Η διάγνωση του μικρού (<3 cm) ηπατοκυτταρικού καρκίνου με την διπλής φάσεως ελικοειδή αξονική τομογραφία στο κιρρωτικό ήπαρ

Abstract

Dual phase helical CT is a significant imaging tool for the evaluation of liver disease. The examination during the arterial and portal phase is best for the detection and characterization of nodular disease that arise in the cirrhotic liver. In this study, we examined 40 patients (35 men and 5 women) of 44-75 years old with chronic liver disease and cirrhosis, which develop 1 to 5 nodules 0,6-3cm of diameter. Totally, there were 75 nodules, 69 HCC and 6 benign nodules that were proved by histology (n=28), by lipiodol CT (n=29), or by follow up with dual phase helical CT (n=13). Five nodules were characterized as HCC as they were found in a cirrhotic liver with an already proved HCC and had the same appearance. At histology, there were 21 well differentiated HCC, 3 medium differentiated HCC, 1 low differentiated HCC, 1 dysplastic nodule with areas of HCC, 1 dysplastic nodule and 1 regenerative nodule. 13 nodules (17,3%) were between 0,6 and 1cm in diameter, 26 nodules (34,7) between 1,1 and 2cm and 48 nodules (64%) between 2,1 and 3cm in diameter. Before contrast injection, HCC was hyperdence in 1,44%, isodence in 45% and hypodence to liver in 53,6%. During the arterial phase 55 nodules (79,9%) of HCC were found hyperdence, 8 nodules were isodence (11,6%) and 6 nodules (8,7%) were hypodence. During the portal venous phase, 17 nodules (24,6%) were hyperdence, 21 nodules (30,4%) were isodence and 31 nodules (45%) were hypodence. The most frequently combination of appearance of small HCC was hyperdence in arterial and isodence in portal phase in (30,4%), hyperdence-hypodence in 27,5% and hyperdence-hyperdence in 21,5%. In most of the cases (79,6%) small HCC displays intense arterial supply and portal supply is either increased, reduced or equal to liver parenhyma. Arterial phase is giving more details about the development of HCC in a cirrhotic liver. In contrast, portal phase alone or in combination with arterial phase is not enough for the detection and characterization of small HCC. “Nodule in nodule” appearance is observed in 12 cases (17,4%) and proved to be pathognomonic of the development of HCC. The size of nodule is not a criterion for the appearance or the differentiation of a malignant nodule. Dual phase helical CT is unable to detect benign cirrhotic nodules, because the appearance of a nodule represent the hemodynamic changes that take place in the liver and not the histologic changes. The variety in appearance of HCC with dual phase helical CT represents the progress of the process from a dysplastic nodule to a dysplastic nodule with areas of HCC to early HCC to advanced HCC and the hemodynamic changes that take place in the development of HCC.

Το ήπαρ διαθέτει διπλή αιμάτωση από την ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα, έτσι ώστε η διπλής φάσης ελικοειδής Αξονική Τομογραφία να αποτελεί την εξέταση εκλογής για την διερεύνησή του. Οι ταχείς χρόνοι σάρωσης με τους σύγχρονους Αξονικούς Τομογράφους, παρέχουν την δυνατότητα εξέτασης του ήπατος κατά την αρτηριακή και κατά την πυλαία φάση αιμάτωσής του. Έτσι, βελτιώνεται η ανίχνευση των εστιακών αλλοιώσεων του ήπατος αλλά και ο χαρακτηρισμός τους με μία μόνο εξέταση. Στην παρούσα μελέτη περιλαμβάνονται 40 ασθενείς (35 άνδρες και 5 γυναίκες), ηλικίας 44 έως 78 ετών με χρόνια ηπατική νόσο και κίρρωση, που εμφάνισαν 1 εώς 5 όζους διαμέτρου μεταξύ 0,6 και 3cm. Συνολικά, μελετήθηκε η συμπεριφορά σε 70 όζους, 69 κακοήθεις και 6 καλοήθεις, που επιβεβαιώθηκαν με ιστολογική εξέταση (ν=28), με καθήλωση lipiodol (ν=29), με follow up (ν=13). Πέντε όζοι θεωρήθηκαν ΗΚΚ αφού αναπτύχθηκαν σε ήπαρ με αποδεδειγμένο άλλο όζο ΗΚΚ και με όμοια συμπεριφορά στην ΔΦΕΑΤ. Στην ιστολογική εξέταση βρέθηκαν 21 όζοι ΗΚΚ καλής διαφοροποίησης, 3 όζοι ΗΚΚ μέτριας διαφοροποίησης, 1 όζος ΗΚΚ χαμηλής διαφοροποίησης, ένας δυσπλαστικός όζος με εστίες ΗΚΚ, ένας δυσπλαστικός όζος και ένας αναγεννητικός όζος. Ανάλογα με το μέγεθος βρέθηκαν 13 όζοι (17,3%) διαμέτρου έως 1cm, 26 όζοι (34,7%) διαμέτρου 1,1-2cm και 48 όζοι (64%) διαμέτρου μεγαλύτεροι των 3cm. Στις απλές τομές, ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος απεικονίστηκε υπέρπυκνος (1,44%), ισόπυκνος (45%) και υπόπυκνος (53,6%). Κατά την αρτηριακή φάση απεικονίστηκαν 55 όζοι υπέρπυκνοι (79,7%), 8 ισόπυκνοι (11,6%) και 6 υπόπυκνοι (8,7%). Κατά την πυλαία φάση του ήπατος οι όζοι απεικονίζονται υπέρπυκνοι (ν=17, 24,6%), ισόπυκνοι ( ν=21, 30,4%) και υπόπυκνοι ( ν=31, 45%). Οι επικρατέστεροι συνδυασμοί της απεικόνισης του μικρού ΗΚΚ κατά την αρτηριακή και πυλαία φάση απεικόνισης του μικρού ΗΚΚ με την ΔΦΕΑΤ είναι υπέρπυκνος - ισόπυκνος στο 30,4% των περιπτώσεων, υπέρπυκνος - υπόπυκνος στο 27,5% των περιπτώσεων και υπέρπυκνος - υπέρπυκνος στο 21,7% των περιπτώσεων. Παρατηρούμε ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων (79,6%), ο μικρός ΗΚΚ εμφανίζει αυξημένη αρτηριακή παροχή, σε σύγκριση με το υπόλοιπο ηπατικό παρέγχυμα, ενώ η πυλαία παροχή αίματος στον ΗΚΚ είναι ουσιαστικά μοιρασμένη σε ελαττωμένη, ίση ή σε αυξημένη σε σύγκριση με το υπόλοιπο ηπατικό παρέγχυμα. Η αρτηριακή φάση είναι εκείνη, που παρέχει τις περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την ανάπτυξη και τον χαρακτηρισμό του μικρού ΗΚΚ. Αντίστοιχα, η πυλαία φάση μόνο ή ο συνδυασμός απεικόνισης στην αρτηριακή και πυλαία φάση δεν σχετίζεται με την απεικόνιση του ΗΚΚ. «Όζο εντός όζου» χαρακτηρίσαμε εκείνο τον τύπο της απεικόνισης, κατά τον οποίο εμφανίζεται τμηματικός εμπλουτισμός (υπέρπυκνος όζος) μέσα σε έναν μεγαλύτερο υπόπυκνο όζο. Τέτοιος τύπος εμπλουτισμού παρατηρήθηκε κατά την ΔΦΕΑΤ, σε 12 όζους ΗΚΚ (17,4%) και θεωρείται παθογνωμονικός για την ανάπτυξη ΗΚΚ. Το μέγεθος του όζου δεν σχετίζεται με την απεικόνιση του ΗΚΚ και δεν χαρακτηρίζει τον βαθμό κακοήθειας. Η ΔΦΕΑΤ αποτελεί ανεπαρκή μέθοδο στην ανάδειξη καλοηθών κιρρωτικών όζων, γιατί στηρίζεται στην αιμοδυναμική μεταβολή και συμπεριφορά των όζων και όχι σε παθολογοανατομική. Η ποικιλία στην απεικόνιση των μικρών ΗΚΚ, πιθανά να αντιπροσωπεύει τα στάδια εξέλιξης του δυσπλαστικού όζου σε δυσπλαστικό όζο με εστίες ΗΚΚ, σε πρώιμο ΗΚΚ και τελικά σε έκδηλο ΗΚΚ. Επιπλέον, αντικατοπτρίζει τις αγγειακές μεταβολές που συμβαίνουν σε ένα κιρρωτικό όζο κατά την εξέλιξή του σε ΗΚΚ. Κατά την εκπόνηση της παρούσας πραγματοποιήθηκαν οι ακόλουθες σχετικές ανακοινώσεις: 1. «Μελέτη του ηπατοκυτταρικού καρκίνου στο κιρρωτικό ήπαρ με την μέθοδο της Διπλής Φάσης Ελικοειδούς Αξονικής Τομογραφίας» Ζαφειριάδου Ε., Βουγιουκλής Ν., Παντελέλη Μ., Βασιλειάδης Θ., Ακριβιάδης Ε., Πατσιαούρα Κ., Λεοντσίνη Μ., Ευγενίδης Ν., Αρβανιτάκης Κ., Εφραιμίδης Σ. 6° Πανελλήνιο Ηπατολογικό Συνέδριο, Ελληνική Ιατρική 1999, 65:1, 265. 2. «Η απεικόνιση του μικρού ηπατοκυτταρικού καρκίνου με την μορφή του όζου εντός όζου» Παντελέλη Μ., Παπαδημητρίου Κ., Ψάνης Σ., Πατσιαούρα Κ., Λεοντσίνη Μ., Εφραιμίδης Σ. Πανευρωπαϊκό Ακτινολογικό Συνέδριο, 2003, European Radiology 2003, 13:2 suppl 1. 3. «Όζος εντός όζου: απεικόνιση του μικρού ηπατοκυτταρικού καρκίνου με την διπλής φάσης ελικοειδή αξονική τομογραφία» Παπαδημητρίου Κ., Παντελέλη Μ., Ψάνης Σ„ Πατσιαούρα Κ., Λεοντσίνη Μ., Εφραιμίδης Σ. Πανευρωπαϊκό Γαστρεντερολογικό Συνέδριο, ESGAR 2003.