Η συμβολή του ακτινογραφικού, αρθρογραφικού και μαγνητικού αρθρογραφικού ελέγχου στη διάγνωση των ασταθειών του καρπού και της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης

Abstract

This study analyses the results of conventional and MR arthrography on 20 wrists with chronic or subacute wrist pain, which were suspected mainly for scapholunate instability and ruptures of the triangular fibrocartilage complex, by the physical and radiological examination. On the basis of bibliography and the results of this study the following conclusions are derived: 1. Conventional arthrography and conventional MRI are precious methods for the diagnostic approach of carpal instabilities. However, our diagnostic modalities can be improved by the intraarticular injection of contrast materials and therefore joints enhancement. 2. A detailed physical examination and evaluation of radiographic findings of a painful wrist, can lead us to the wright choice of which partial compartment or compartments should be injected. So, performance of the more invasive and time consuming triple injection wrist arthrogram is not neseccary. Otherwise, satisfactory images are being taken for the rest of the ligamentous or fibrocartilaginus structures by the following magnetic resonance images. 3. Conventional arthrography is a dynamic examination which can reveal a lesion at the time of contrast leakage. This is of great value especially for cases which concern the lunatotriquetral ligament which is very small at ulnar to radial dimension and because, during the MR imaging later, the borders of the rupture may overlap and they would not be visible, so a false negative result might be given. 4. Conventional arthrography provides indirect but sufficient information for TFC lesions. Therefore, MRA, a much more expensive and time consuming examination is not necessary to be performed. 5. On the other hand, magnetic resonance arthrography is necessary when the conventional one, reveals interosseous ligaments lesions, as it has the advantage to provide us precise information about the localization, size and extention of a defect of the ligamentous structures, which is very important for the following treatment. Additionally, it attributes a direct image of the examined structures. Moreover, it can give us information about the extrinsic ligaments integrity, which play an important role for the wrist stability. 6. As far as the sequenses used are concerned, we found that, T1 with fat suppresion and T2 are the most useful. 7. As far as the used sections are concerned, coronal sections are sufficient in revealing the lesions, although performing the axial and saggital ones, completes a thorough evaluation. 8. Conventional and MR arthrography are examinations which confirm and complete one another. They are also examinations with high diagnostic accuracy especially when they are combined. However, when still having diagnostic doubts, arthroscopy has an indication.

Ο καρπός είναι μια σύνθετη άρθρωση με πολλά οστά, συνδέσμους, επιμέρους αρθρώσεις και άλλα ιστολογικά σύνθετα μαλακά μόρια (ΤΙΧΣ) που την συναποτελούν. Εκτελεί κινήσεις σε τρία επίπεδα (όταν συμπεριλαμβάνουμε και την ΚΚΩ άρθρωση) και με μεγάλο εύρος κίνησης, πράγμα που την καθιστά επιρρεπή σε κακώσεις ειδικά μετά από πτώσεις στο έδαφος και στήριξη στο τεντωμένο χέρι. Εκτός από τις οστικές βλάβες είναι δυνατόν να προκληθούν και συνδεσμικές, κατόπιν των οποίων δημιουργείται χρόνιος καρπιαίος πόνος ή και αστάθειες διαφόρων μορφών. Αυτές ανιχνεύονται κυρίως με την κλινική εξέταση και με τις δυναμικές ακτινογραφίες. Επί αποτυχίας ανάδειξης των βλαβών με τους παραπάνω τρόπους, χρησιμοποιούνται και άλλες παρακλινικές απεικονιστικές μέθοδοι για τη διάγνωσή τους. Τέτοιες είναι η κλασσική αρθρογραφία και η μαγνητική αρθρογραφία. Η πρώτη είναι μια έμμεση μέθοδος ανάδειξης των συνδέσμων που αναπτύχθηκε από το 1961 και μετά, με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα και γνώρισε ιδιαίτερη άνθηση στη δεκαετία του ’80 και η άλλη προήλθε από το συνδυασμό της πρώτης με την απλή μαγνητική τομογραφία του καρπού. Η απλή μαγνητική τομογραφία δεν ικανοποίησε με τα αποτελέσματά της στην ανάδειξη των βλαβών των πολύ μικρών ανατομικών στοιχείων του καρπού και γι αυτό αναζητήθηκε τρόπος βελτίωσής της. Αυτό επιτεύχθηκε με την άμεση χορήγηση παραμαγνητικής σκιαγραφικής ουσίας στην άρθρωση, που διατείνει τα διαστήματα και αυξάνει την αντίθεση στις λαμβανόμενες εικόνες. Αυτό έγινε για πρώτη φορά σε κλινική βάση και για την άρθρωση του καρπού το 1992 από τον Schweitzer και τους συνεργάτες του, αφού είχε ικανοποιητική κλινική εφαρμογή για την άρθρωση του ώμου. Ωστόσο η μέθοδος μετατρέπεται σε επεμβατική, σε σχέση με την κλασσική MRI. Στη δική μας προοπτική μελέτη, συγκρίναμε τα ευρήματα της κλασσικής μ’ αυτά της μαγνητικής αρθρογραφίας σε 19 ασθενείς (20 καρπούς) με χρόνιο πόνο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, είχε προηγηθεί κλινική εξέταση και κλασσικός ακτινογραφικός έλεγχος, που μας έθετε την υποψία κυρίως σκαφομηνοειδούς αστάθειας και ρήξης του ΤΙΧ, χωρίς όμως να τεθεί μετά βεβαιότητος διάγνωση. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων μας οδηγεί στα παρακάτω συμπεράσματα: 1. Ο κλασσικός ακτινολογικός έλεγχος και η κλασσική μαγνητική τομογραφία είναι πολύτιμα εργαλεία στη διαγνωστική προσέγγιση του ασταθούς καρπού, ωστόσο όμως δεν εξαντλούν τις διαγνωστικές μας δυνατότητες, αφού μπορούν να βελτιωθούν με την σκιαγραφική ενίσχυση των επιμέρους αρθρικών του κοιλοτήτων. 2. Η λεπτομερής κλινική εξέταση και η επαρκής εκτίμηση των ακτινογραφικών ευρημάτων, μας οδηγεί στην επιλογή του σωστού ή σωστών επιμέρους διαμερισμάτων για αρθρογραφία, χωρίς να απαιτείται η εκτέλεση τριπλού αρθρογραφήματος, που είναι χρονοβόρο και πιο επεμβατικό. Άλλωστε, μια ικανοποιητική εικόνα λαμβάνεται για τους υπόλοιπους συνδέσμους και από τις εικόνες του μαγνητικού συντονισμού. 3. Το μεγάλο πλεονέκτημα της κλασσικής αρθρογραφίας είναι, ότι ως δυναμική εξέταση μας επιτρέπει να διακρίνουμε κάποια βλάβη τη στιγμή της διαφυγής του σκιαγραφικού, κάτι που μπορεί να μη φανεί με την MRA, ειδικά όταν πρόκειται για τον μηνοπυραμοειδή μεσόστεο σύνδεσμο αφού είναι πολύ μικρών διαστάσεων και δυσδιάκριτος. Δηλαδή τα χείλη της ρήξης να αφίστανται κατά τη δίοδο του σκιαγραφικού και να συμπέσουν αργότερα κατά τη λήψη των εικόνων της μαγνητικής αρθρογραφίας, οπότε θα δοθεί η ψευδής εντύπωση του αρνητικού αποτελέσματος. 4. Η κλασσική αρθρογραφία, αν και έμμεσες, παρέχει αρκετές πληροφορίες όταν πρόκειται για βλάβες του ΤΙΧ, τόσες που δεν χρειάζεται η περαιτέρω εκτέλεση MRA, μια εξέταση αρκετά δαπανηρή και περισσότερο χρονοβόρα. 5. Από την άλλη μεριά, η μαγνητική αρθρογραφία γίνεται απαραίτητη όταν η κλασσική μας αποκαλύψει βλάβες των μεσοστέων συνδέσμων, αφού έχει το πλεονέκτημα να μας παρέχει ακριβείς πληροφορίες για τη θέση, το μέγεθος και την επέκταση ενός ελλείμματος των συνδέσμων, πράγμα που έχει σημασία για το είδος της θεραπείας που θα ακολουθηθεί. Επίσης, αποδίδει άμεσα την εικόνα του κάθε εξεταζόμενου στοιχείου. Επιπλέον, μας δίνει πληροφορίες για την ακεραιότητα των εξωγενών συνδέσμων, οι οποίοι παίζουν σπουδαίο ρόλο στη σταθερότητα του καρπού. 6. Όσον αφορά το είδος των ακολουθιών που χρησιμοποιούνται, οι Τ1 με συμπίεση του λίπους και οι Τ2 έχουν τη δυνατότητα να απεικονίζουν όλες τις βλάβες. 7. Όσον αφορά το είδος των τομών που χρησιμοποιούνται, οι στεφανιαίες τομές είναι αρκετές, αλλά ίσως απαιτούνται και οι υπόλοιπες για ολοκληρωμένη διερεύνηση του προβλήματος. 8. Η κλασσική και η μαγνητική αρθρογραφία του καρπού είναι εξετάσεις αλληλοσυμπληρούμενες και αλληλοεπιβεβαιούμενες με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, ειδικά όταν εκτελούνται και οι δύο μαζί. Επί διαγνωστικών δε αμφιβολιών, ίσως απαιτείται επιπλέον και η εκτέλεση αρθροσκόπησης του καρπού.