Οι αλληλοδιάδοχες (sequential) αρτηριακές παρακάμψεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση της κρίσιμης ισχαιμίας των κάτω άκρων

Abstract

The aim of the present study is to analyze the long term results of primary composite bypass grafts comparing them to PTFE and vein grafts and moreover to show any difference between patency and limb salvage rate between sequential and straight composite bypass grafting for chronic critical limb ischemia. Between 1980 and 1996, 568 primary bypass procedures were performed and analyzed. A saphenous-vein graft was used in 428 procedures, a PTFE graft in 44 and a composite PTFE-saphenous vein graft in 96. Twenty one of these were sequential and 75 straight, whereas, 36 were below the knee and the 60 extended more distally. Mean follow up was 46.5 months. Five year primary and secondary patency and limb salvage rates were compared by life table analysis. Five year patency for composite grafts were 58%, for saphenous vein grafts 74%, while secondary patency was 75% and 82% respectively (p<0.05). The five year limb salvage rate was 80% for composite grafts and 88% for saphenous vein grafts (p>0.05). The primary and secondary patency and limb salvage rate for PTFE grafts was 24%, 31% and 40% respectively. Straight composite grafts showed a five year primary patency of 46%, whereas, when adding the patency for sequential composite grafts the patency was 53%. Additionally, the 3year primary patency of sequential composite grafts was similar to that of saphenous vein grafts for the infrapopliteal bypasses (81.2% versus 81.7%). In conclusion, composite bypass grafting is an acceptable alternative to saphenous vein bypass grafting and moreover, sequential composite bypass offers similar to all autogenous bypass 3year primary patency for the group of patients who need infrapopliteal distal revascularization, but lower 5year primary patency. These results can serve as an historical cohort for the nowadays and the future extended use of endovascular techniques to treat critical limb ischemia.

Η παρούσα μελέτη έχει σαν σκοπό να αναλύσει τα μακρόχρονα αποτελέσματα των πρωτογενών αλληλοδιάδοχων σύνθετων παρακάμψεων συγκρίνοντας αυτά με τις σύνθετες ευθείς παρακάμψεις, τα συνθετικά PTFE μοσχεύματα και τις παρακάμψεις με αυτόλογα φλεβικά μοσχεύματα. Μεταξύ των ετών 1980 και 1996 πραγματοποιήθηκαν 568 πρωτογενείς παρακάμψεις με αρτηρία υποδοχής την ιγνυακή αρτηρία ή κάτωθεν αυτής για την αντιμετώπιση κρίσιμης ισχαιμίας των κάτω άκρων. Αυτόλογο φλεβικό μόσχευμα χρησιμοποιήθηκε σε 428 περιπτώσεις, συνθετικό PTFE μόσχευμα σε 44 περιπτώσεις και σύνθετο PTFE-φλεβικό μόσχευ­μα σε 96 περιπτώσεις. Σε τριάντα έξι περιπτώσεις πραγματοποιήθηκαν σύνθετες παρακάμψεις στην ιγνυακή αρτηρία κάτωθεν του γόνατος ενώ στις υπόλοιπες 60, η περιφερική αναστόμωση πραγματοποιήθηκε περιφερικότερα του επιπέδου της ιγνυακής αρτη­ρίας. Από αυτές, 21 παρακάμψεις ήταν σύνθετες αλληλοδιάδοχες. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 45,6 μήνες. Η πρωτογενής και η δευτε­ρο­γενής βατότητα των 5 χρόνων και η διάσωση του σκέλους συγκρί­θηκε μεταξύ των ομάδων με ανάλυση επιβίωσης. Η 5ετής αθροιστική πρωτογενής βατότητα για τα σύνθετα μοσχεύματα ήταν 58% και για τα αυτόλογα φλεβικά 74% ενώ η δευτερογενής βατότητα ήταν 75% και 82% αντί­στοιχα (p<0,005). Η 5ετής επιβίωση του σκέλους ήταν 80% για τα σύνθετα μοσχεύματα και 88% για τα αυτόλογα φλεβικά μοσχεύματα (p>0,05). Η πρωτογενής και η δευτερογενής βατότητα και η διάσωση σκέλους για τα συνθετικά PTFE μοσχεύματα ήταν 24%, 31% και 40% αντίστοιχα. Αναλύοντας περαιτέρω τα σύνθετα μοσχεύματα προέκυψε ότι ενώ η 5ετής πρωτογενής βατότητα των ευθέων σύνθετων μοσχευμάτων ήταν 46%, προσθέτοντας τις βατότητες των αλληλοδιάδοχων σύνθετων παρακάμψεων, η συνολική πρωτογενής βατότητα έφτασε στο 53%. Επιπλέον, παρατηρήσαμε μια τάση καλύτερης βατότητας των αλληλοδιάδοχων σύνθετων μοσχευμάτων (81,2%) σε σχέση με τα ευθέα σύνθετα μοσχεύματα (61,3%) στα 3 χρόνια. Εν τούτοις η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική προφανώς λόγω του μικρού αριθμού ασθενών (p=0,10). Αντιθέτως, η 3ετής βατότητα ήταν σχεδόν ίδια μεταξύ των παρακάμψεων που χρησιμοποιήθηκε αυτόλογο φλεβικό μόσχευμα (81,2%) και αυτών που χρησιμοποιήθηκε αλληλοδιάδοχο σύνθετο μόσχευμα (81,7%). Συμπεραίνουμε ότι τα σύνθετα μοσχεύματα προσφέρουν σημαντικά ανώτερα αποτελέσματα από τα συνθετικά PTFE μοσχεύματα και πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων στους οποίους υπάρχει έλλειψη δυνατότητας χρήσης της μείζονος σαφηνούς φλέβας. Ειδικότερα οι σύνθετες παρακάμψεις με αλληλοδιάδοχη διαμόρφωση δύο εν σειρά περιφερικών αναστομώσεων παρέχουν στην 3ετία βατότητα σχεδόν όμοια της βατότητας των αυτόλογων φλεβικών παρακάμψεων, αν και στην 5ετία οι βατότητες είναι σημαντικά καλύτερες για τις φλεβικές παρακάμψεις.