Εντεροσκόπηση με καταπινόμενη κάψουλα σε ουραιμικούς ασθενείς

Abstract

Background: Small bowel (SB) pathology in patients with chronic renal failure (CRF) remains unexplored. Capsule endoscopy (CE) is a novel method for the complete visual investigation of the SB. Patients and methods: During the three-year study period, between May 2004 and April 2007, we prospectively studied consecutive patients with CRF referred for SB investigation with CE. Consecutive patients with normal renal function investigated with CE during the same period were also enrolled in the study as controls. Results: Seventy-four (47 male / 27 female, mean age 52.8 ± 1.6 years) CRF patients (18 with advanced CRF, 24 on maintenance hemodialysis and 32 renal transplant recipients) as well as 132 patients with normal renal function were studied. Indications for CE in CRF patients were: obscure bleeding (33), chronic diarrhea (19) abdominal pain (11), anorexia and weight loss (4), vomiting (3), unexplained fever (2) and abnormal findings in abdominal computed tomography (2). SB findings in CRF patients were: phlebectasia (44.4%), xanthomas (37.5%), inflammatory lesions (36.1%), angiodysplasia (22.2%), peptic ulcer (11.1%) lymphangiectasia (9.7%), polyps (9.7%), white spots (8.3%), edema (6.9%), nodular lymphoid hyperplasia (2.8%), diverticulum (2.8%), villous atrophy (1.4%) and ulceration with cobblestoning and structuring (1.4%). In multiple regression analysis, angiodysplasias were found more often in CRF patients than in general population (p=0.019) as well as in patients with obscure gastrointestinal bleeding (p=0.006). Among CRF patients, angiodysplasia was related with the duration of renal failure (p=0.001) and obscure gastrointestinal bleeding (p=0.034) and has been found unrelated with CRF status (advanced CRF, haemodialysis, renal transplantation). CE revealed 2 angiodysplasias, 1 in the stomach and 1 in the colon, which were missed during preceded endoscopic procedures. SB inflammatory lesions were diagnosed with similar frequency in CRF patients with or without diarrhea (p=0.910) and were found more often in CRF patients than in controls (p=0.002, patients without diarrhea in both groups). Two renal transplant recipients with chronic diarrhea exhibited multiple SB aphthoid ulcers, most probably as a result of MMF toxicity. Three other renal transplant recipients with lymphangiectasia exhibited laboratory findings compatible with protein-losing enteropathy. White spots and xanthomas were identified more often in CRF patients than in general population (p=0.002 and p=0.025 respectively). Age and angiodysplasia were found to be independent prognostic factors for obscure bleeding (p=0.001 and p=0.081 respectively), while angiodysplasia was the most frequent type of lesion identified (32.3%). The diagnostic yield of CE in obscure bleeding as well as in chronic diarrhea was higher among CRF patients than among controls (p=0.032 and p=0.051) while the therapeutic yield in CRF patients was 35.5% and 31.6% respectively. CE was ineffective in investigating patients with chronic abdominal pain or other symptoms. Conclusions: Angiodysplasia was identified more often in CRF patients than in controls. Both duration of CRF and obscure bleeding were recognized as prognostic factors for angiodysplasia. Inflammatory lesions were identified in 36.1% of CRF patients. Aphthoid ulcers in renal transplant recipients probably represent the endoscopic sign of MMF toxicity. The diagnostic yield of CE in CRF patients was significantly higher than in controls, among patients with obscure bleeding or chronic diarrhea. Diagnosis led in helpful therapeutic interventions. The contribution of CE in the identification of missed lesions during preceded endoscopic procedures is emphasized.

Εισαγωγή: Το λεπτό έντερο στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) παραμένει ανεξερεύνητο. Η ενδοσκοπική κάψουλα (ΕΚ) αποτελεί νέα μέθοδο για την πλήρη επισκόπηση του λεπτού εντέρου. Ασθενείς και μέθοδοι: Κατά την τριετή περίοδο Μάιος 2004 - Απρίλιος 2007 μελετήθηκαν προοπτικά διαδοχικοί ασθενείς με ΧΝΑ, οι οποίοι παραπέμφθηκαν για διερεύνηση του λεπτού εντέρου με την ΕΚ. Την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν διαδοχικοί ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία που εξετάστηκαν την ίδια περίοδο, με την ίδια μέθοδο. Αποτελέσματα: Εβδομήντα τέσσερις ασθενείς (47 άνδρες/27 γυναίκες μέσης ηλικίας 52.8 ± 1.6 έτη) με ΧΝΑ (18 με ΧΝΑ προ-τελικού σταδίου, 24 με ΧΝΑ τελικού σταδίου σε συνεχή αιμοδιάλυση, 32 με μεταμόσχευση νεφρού) και 132 ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία περιελήφθησαν στη μελέτη. Οι ενδείξεις για τη διενέργεια της ΕΚ στους νεφροπαθείς ασθενείς ήταν: αιμορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας 33 ασθενείς, χρόνια διάρροια 19, κοιλιακό άλγος 11, απώλεια βάρους - ανορεξία 4, έμετοι 3, εμπύρετο 2 και παθολογικά ευρήματα σε αξονική τομογραφία κοιλίας 2. Τα ευρήματα από το λεπτό έντερο ήταν: φλεβεκτασία 44.4%, ξανθώματα 37.5%, φλεγμονή 36.1%, αγγειοδυσπλασία 22.2%, έλκος 11.1%, λεμφαγγειεκτασία 9.7%, πολύποδες 9.7%, λευκές κηλίδες 8.3%, οίδημα 6.9%, οζώδης λεμφική υπερπλασία 2.8%, εκκολπώματα 2.8%, εικόνα κοιλιοκάκης 1.4% και εικόνα νόσου Crohn 1.4%. Η αγγειοδυσπλασία στην πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση βρέθηκε συχνότερη στους ασθενείς με ΧΝΑ (p=0.019) και στους ασθενείς με αιμορραγία (p=0.006) ενώ στους νεφροπαθείς ασθενείς συσχετίστηκε με την διάρκεια της νόσου (p=0.001) και την αιμορραγία (p=0.034). Το στάδιο της ΧΝΑ (προ-τελικό, συνεχής αιμοδιάλυση, μεταμόσχευση νεφρού) δεν συσχετίστηκε με την παρουσία αγγειοδυσπλασίας. Η ΕΚ ανέδειξε επιπλέον 2 αγγειοδυσπλασίες που δεν είχαν αποκαλυφθεί στη συμβατική ενδοσκόπηση (1 στον στόμαχο και 1 στο κόλο). Η φλεγμονή στους ασθενείς με ΧΝΑ, με ή χωρίς διάρροια, ήταν σταθερό εύρημα (p=0.910) και σημαντικά συχνότερο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (p=0.002, ασθενείς χωρίς διάρροια και στις δύο ομάδες). Δύο ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού και χρόνια διάρροια, εμφάνισαν πολλαπλά αφθώδη έλκη πιθανότατα ως τοξικότητα της ανοσοκαταστολής (MMF). Τρεις ασθενείς με ΧΝΑ και λεμφαγγειεκτασία εμφάνισαν κλινική και εργαστηριακή εικόνα συμβατή με εντεροπάθεια από απώλεια λευκώματος. Οι λευκές κηλίδες και τα ξανθώματα ήταν συχνότερα στη ΧΝΑ (p=0.002 και p=0.025 αντίστοιχα). Στους ασθενείς με ΧΝΑ ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας αιμορραγίας ήταν η ηλικία (p=0.001) και δευτερευόντως η αγγειοδυσπλασία (p=0.081) ενώ συχνότερη βλάβη η αγγειοδυσπλασία σε ποσοστό 32.3%. Η διαγνωστική απόδοση της ΕΚ τόσο στην αιμορραγία όσο και στη χρόνια διάρροια ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στη ΧΝΑ από την ομάδα ελέγχου (p=0.032 και p=0.051 αντίστοιχα). Η θεραπευτική απόδοση της ΕΚ στους νεφροπαθείς ασθενείς με αιμορραγία και χρόνια διάρροια ήταν 35.5% και 31.6% αντίστοιχα. Στις υπόλοιπες ενδείξεις η ΕΚ δεν ανέδειξε αξιόλογα ευρήματα. Συμπεράσματα: Η αγγειοδυσπλασία του λεπτού εντέρου αναγνωρίζεται σε σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με ΧΝΑ σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Προγνωστικοί παράγοντες παρουσίας της αποτελούν η διάρκεια της νόσου και η αιμορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Φλεγμονώδεις βλάβες σε εκτεταμένες περιοχές του λεπτού εντέρου ανιχνεύθηκαν στο 36.1% των ασθενών με ΧΝΑ. Η παρουσία αφθωδών ελκών στους μεταμοσχευμένους ασθενείς πιθανά αντανακλά τοξική επίδραση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής (MMF). Η διαγνωστική απόδοση της ΕΚ στους ασθενείς με ΧΝΑ και αιμορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας ή χρόνια διάρροια ήταν σημαντική και μεγαλύτερη της αντίστοιχης που έχει καταγραφεί για το γενικό πληθυσμό στις αντίστοιχες ενδείξεις. Η διάγνωση είχε σαν συνέπεια τη εφαρμογή επωφελών θεραπευτικών παρεμβάσεων. Η συμβολή της ΕΚ στην αναγνώριση των «χαμένων» από την συμβατική ενδοσκόπηση βλαβών από τον στόμαχο και το παχύ έντερο ήταν σημαντική, διευρύνοντας περαιτέρω τη χρησιμότητά της.