Μορφολογικές και λειτουργικές εκδηλώσεις της ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου των εντέρων από την ορθοπρωκτική περιοχή

Abstract

Fecal incontinence (FI) and urgency are frequent and often disabling symptoms in patients with inflammatory bowel disease (IBD). Anorectal functional alterations have been poorly defined in IBD and functional-structural relationships remain unclear. Furthermore, the role of altered rectoanal reflexes in IBD has not been studied under the light of recent technical advances. Our aims were: first, to explore associations of altered sensory and motor functions with anorectal sonographic findings in IBD, with a focus on pathogenesis of FI. Second, to provide a comprehensive analysis of anorectal reflex abnormalities in IBD, and explore their role in FI. Third, to define the cause of these reflex abnormalities, by correlation with sonographic and other physiological findings. Fourth, to determine whether pattern and rate of rectal distension have clinical implications in FI of IBD. Thirty-eight Crohn’s disease (CD) patients (15 with perianal disease), 20 ulcerative colitis patients and 14 healthy volunteers underwent: anorectal manometry including sphincter fatigue measurement, endorectal ultrasound, and rectal compliance/ perception studies at 3 inflation rates (50, 100 and 200 mL/min). In addition, patients underwent sigmoidoscopy and assessment of FI using a validated severity scale. Twenty patients (9 CD) had proctitis, 13 reported FI (8 CD) and 27 urgency (18 CD). Anal pressure profiles at rest and during squeeze were not different among groups. IBD patients demonstrated significantly higher external sphincter fatigue rate than controls, the difference being more striking in FI and urgency. Proctitis was associated with decreased rectal compliance and maximum rectal volumes. Rectal wall/third layer thickness differed with disease group and endoscopic disease activity. FI was associated with: (i) decreased compliance, increased sensation; (ii) increased asymmetry of resting anal sphincter pressure; (iii) decreased recto-anal pressure gradient during cough, and (iv) sonographic sphincteric defects. In addition to the findings in FI, urgency was associated with a significantly lower volume at first rectal sensation. During incremental rectal inflation, absent or diminutive EAS excitation were demonstrated in 7 and 14 patients with FI and urgency (with EAS defects in 3 and 8, respectively). Active proctitis was associated with a longer duration of proximal anal relaxation. Patients reporting urgency demonstrated early anal relaxation of increased amplitude and rate. Groups of active proctitis, FI and urgency all exhibited decreased duration of distal anal contraction. During continuous ramp inflation, decreased rectal volumes at the threshold of anal relaxation and at maximum relaxation were observed in proctitis, FI and urgency; increased anal relaxation rate in active proctitis and urgency; decreased anal contraction rate in urgency and; increased percent anal relaxation in proctitis. Moreover, rectal volumes at the threshold of anal relaxation correlated with rectal compliance and with volumes of the different rectal sensory thresholds. Conclusions: Fecal incontinence and urgency in IBD are potentially multifactorial, including proctitis, rectal stiffness, occult sphincteric defects, anal pressure asymmetry, and sphincter fatigability. Abnormal rectoanal reflexes are linked to EAS dysfunction / defects and are modified by rectal stiffness and pattern of rectal distension. These data suggest that a comprehensive functional and structural assessment is necessary to manage these symptoms in patients with IBD. Future studies should compare individualized management of FI based on these findings vs. empirical treatment and define their role in patient selection for ileal pouch-anal anastomosis.

Η ακράτεια κοπράνων (ΑΚ) και η παρουσία επιτακτικών κενώσεων αποτελούν συνηθισμένα συμπτώματα που επιφέρουν σημαντικό βαθμό αναπηρίας σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη πάθηση των εντέρων (ΙΦΝΕ). Διαταραχές της ορθοπρωκτικής λειτουργίας έχουν περιγραφεί ατελώς επί ΙΦΝΕ, ενώ η αιτιολογική σχέση μεταξύ μορφολογικών και λειτουργικών διαταραχών παραμένει ασαφής. Επιπλέον, ο ρόλος διαταραχών των ορθοπρωκτικών αντανακλαστικών στην ΑΚ επί ΙΦΝΕ δεν έχει εξετασθεί με νεότερες μεθόδους. Οι στόχοι της μελέτης αυτής ήταν: Πρώτον, να διευκρινίσει την παθογένεια της ΑΚ επί ΙΦΝΕ, διερευνώντας συσχετίσεις μεταξύ μανομετρικών και υπερηχογραφικών ορθοπρωκτικών ευρημάτων. Δεύτερον, να αποσαφηνίσει τον ρόλο των ορθοπρωκτικών αντανακλαστικών στην ΑΚ επί ΙΦΝΕ, Τρίτον, να αναζητήσει την αιτία των διαταραχών στα ορθοπρωκτικά αντανακλαστικά. Τριάντα οκτώ ασθενείς με νόσο του Crohn (ΝΚ,15 με περιεδρική προσβολή), 20 ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα (ΕΚ) και 14 υγιείς εθελοντές υποβλήθηκαν σε: ορθοπρωκτική μανομετρία (με συνεκτίμηση της σφιγκτηριακής κόπωσης), ενδορθικό υπερηχογράφημα και εκτίμηση της ορθικής αισθητικότητας/ ευενδοτότητας και των ορθοπρωκτικών αντανακλαστικών σε 3 ρυθμούς ορθικής διάτασης (50, 100 και 200 mL/min). Οι ασθενείς εκτιμήθηκαν επιπλέον με σιγμοειδοσκόπηση και με αξιόπιστη κλίμακα κλινικής αξιολόγησης της ΑΚ. Είκοσι ασθενείς (9 με ΝΚ) είχαν πρωκτίτιδα, 13 ανέφεραν ΑΚ (8 με ΝΚ) και 27 επιτακτική αφόδευση (18 με ΝΚ). Οι μέσες πιέσεις ηρεμίας/ συγκράτησης δεν διέφεραν στις διάφορες ομάδες. Οι ασθενείς επέδειξαν υψηλότερο ρυθμό κόπωσης του έξω σφιγκτήρα (ΕΞΣ) έναντι των υγιών, ενώ η διαφορές ήταν πλέον εκσεσημασμένες επί ΑΚ και επιτακτικότητας. Η πρωκτίτις συσχετίστηκε με ελαττωμένη ευενδοτότητα και μέγιστους ορθικούς όγκους. Το μέσο πάχος του ορθικού τοιχώματος και της 3ης στιβάδας διέφεραν αναλόγως της νόσου και της πρωκτοσκοπικής εικόνας. Η ΑΚ συσχετίστηκε με: (i) ελαττωμένη ευενδοτότητα και μέγιστους ορθικούς όγκους; (ii) αυξημένη ασυμμετρία πιέσεων ηρεμίας (iii) ελαττωμένη ορθοπρωκτική κλίση πίεσης κατά τον βήχα, και (iv) με υπερηχογραφικά ελλείμματα σφιγκτήρα. Επιπλέον, η επιτακτική αφόδευση συσχετίστηκε με ελαττωμένη ορθική αισθητική ουδό. Κατά την ταχεία βαθμιδωτή ορθική διάταση, 7/13 ασθενείς με ΑΚ και 14/27 ασθενείς με επιτακτική αφόδευση εμφάνισαν απούσα ή υπολειπόμενη σύσπαση του ΕΞΣ (3 και 8 με έλλειμμα ΕΞΣ αντίστοιχα). Η πρωκτίτις συσχετίστηκε με παρατεταμένη πρωκτική χάλαση, ενώ επί επιτακτικότητας παρατηρήθηκε πρώιμη πρωκτική χάλαση αυξημένου εύρος και ρυθμού. Ελαττωμένη διάρκεια άπω πρωκτικής σύσπασης ανευρέθη επί πρωκτίτιδας, ΑΚ και έπειξης. Κατά την προοδευτική συνεχή ορθική διάταση, ελαττωμένες ουδοί πρωκτικής χάλασης ανευρέθησαν επί πρωκτίτιδας, ΑΚ και έπειξης, ελαττωμένος ρυθμός σύσπασης επί έπειξης και αυξημένο ποσοστό χάλασης επί πρωκτίτιδας. Επιπλέον, η ουδός έκλυσης πρωκτικής χάλασης συσχετίστηκε με την ευενδοτότητα και τις αισθητικές ουδούς επί ΙΦΝΕ. Τα δεδομένα μας υποδεικνύουν ότι η ΑΚ και η επιτακτική αφόδευση επί ΙΦΝΕ έχουν πολυπαραγοντική αιτιολογία που περιλαμβάνει την επίδραση της πρωκτίτιδας, την σκλήρυνση του ορθικού τοιχώματος, υποκλινικά σφιγκτηριακά ελλείμματα, ασυμμετρία πρωκτικών πιέσεων και εύκολη κόπωση του ΕΞΣ. Διαταραχές των ορθοπρωκτικών αντανακλαστικών οφείλονται κύρια σε ελλείμματα του ΕΞΣ και τροποποιούνται από την ορθική ευενδοτότητα και τον τύπο της ορθικής διάτασης. Μια λεπτομερής μορφολογική και λειτουργική ορθοπρωκτική εκτίμηση των ασθενών με ΙΦΝΕ είναι επομένως αναγκαία για την ορθολογική προσέγγιση της ΑΚ. Μελλοντικές συγκριτικές μελέτες στην ΙΦΝΕ οφείλουν να εξετάσουν την αξία εξατομικευμένης θεραπείας της ΑΚ βάσει των ανωτέρω ευρημάτων, όπως και τον πιθανό τους ρόλο στην επιλογή ασθενών για δημιουργία ειλεϊκής νεοληκύθου.