Το διαβητικό πόδι: Κλινικοεργαστηριακή μελέτη

Abstract

Diabetic foot, a serious complication of longstanding diabetes melitus, is a poorly understood clinical entity, caused by macroangiopathy, neuropathy, usually complicated by infection. The difficulty in indentifying the predominant underlying disorder is the most important reason of poor therapeutic response. This work was undertaken to contribute in the elucidation of the pathogenetic mechanisms of the condition. The investigation of a diabetic patient with this complication includes careful clinical evaluation supported by methods like ultrasound, skin photophlethysmography, and transcutaneous oxygen tensiometry. These methods have a wide application as they are ease to use, have a high degree of reproducibility und can be applied several times on the same patient with low cost. Transcutaneous oxygen tensiometry has the advantage to monitor simultaneously a metabolic index and the microcirculation. The measurement is not influenced by the calcified medial arterial layer and can detect lesions distally to the ankles. This study included 113 patients, 61 men and 52 women, aged 40-70, divided in 4 groups: group A, included 27 healthy controls, mean age 59,5 years, group B, 29 non-diabetic patients with atherosclerotic peripheral angiopathy, mean age 60,4 and group C, 57 diabetic patients. The latter group was divided in two sub-groups, C₁ with 30 patients with various symptoms of the legs, mean age 57,0, and C₂ with 27 patients without symptoms, mean age 46,9 years. The selection of the patients was based on clinical criteria. The group were comparable in terms of severity of diabetes, whereas angiopathy was of the same stage. Measurements were done in both legs of the 113 patients and therefore 226 values are analysed. All patients were investigated by a standardized protocol: ultrasound was used in studying the ankle-arm index, photoplethysmography in studying the finger-arm index, and transcutaneous oxygen tensiometry for estimation of TcPΟ₂ and TcPΟ₂ index. The latter method was applied in various positions of the limb (supine, standing, elevated, sitting). Statistical evaluation of TcPΟ₂ values was done by monodirectional analysis in horizontal and vertical comparison and if the difference was significant, t-test method was applied. TcPΟ₂ values were correlated with other parameters. By analysing the results the following conclusions can be drawn: Comparing the TcPΟ₂ values in the 4 supine positions, no significant difference was elicited and therefore were considered to be a "single" position in the elaboration of the results. Comparing the TcPΟ₂ values in supine, standing, elevated, sitting position, significant differences were found for all positions in every group, except the position sitting-standing in atherosclerotic and the non-symptomatic diabetics. Significant differences were also elicited in TcPΟ₂ values in supine and elevated position between normals and patients with peripheral angiopathy, diabetics or not. More significant differences were found in elevated position, the diabetics being more affected than the atherosclerotics. No difference was found between TcPΟ₂, values of normals and asymptomatic diabetics. The statistical significant differences drawn out by the comparison of TcPΟ₂, index values between normals and patients with peripheral angiopathy or not, are not superior from the corresponding absolute values of TcPΟ₂. Correlation of absolute TcPΟ₂, values and index TcPΟ₂ with ankle-arm and finger-arm index and the flow, is not satisfactory. Our results lead to the conclusion that transcutaneous oxygen tensiometry is a reliable method for the assessment of peripheral angiopathy in diabetic patients and non-diabetics, especially the diabetic foot. The selection of changing the spatial position of the limb is advantageous over the other techniques used by other investigators. Transcutaneous oxygen tensiometry can be applied widely in the everyday clinical practice and can contribute to the proper management of diabetic foot as well as the early diagnosis of preclinical lesions.

Ο σακχαρώδης διαβήτης, νόσος συστηματική, συνοδεύεται από επιπλοκές, μία από τις οποίες είναι και το διαβητικό πόδι. Το διαβητικό πόδι ήταν και παραμένει μια παρεξηγημένη κλινική οντότητα, γιατί στην ανάπτυξη του συμμετέχουν τόσο η μακροαγγειοπάθεια όσο και η νευροπάθεια, συχνά δε επιπλέκεται από φλεγμονή. Τα φτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα και η κακοδαιμονία του προβλήματος σχετίζονται με την εσφαλμένη εκτίμηση της προεξάρχουσας υποκείμενης διαταραχής. Αυτό ήταν αρκετό για την λεπτομερέστερη μελέτη του όλου θέματος. Η διερεύνηση διαβητικού ασθενούς με συμπτωματολογία από τα κάτω άκρα, επιτυγχάνεται με την κλινική αξιολόγηση και την παρακλινική μελέτη. Πρωταρχική σημασία στην κλινική εκτίμηση του ασθενή έχει το καλό ιστορικό και η συστηματοποιημένη αντικειμενική εξέταση. Από το πλήθος των παρακλινικών εξετάσεων περιοριστήκαμε στους υπερήχους, την φωτοπληθυσμογραφία και την διαδερματική οξυμετρία (TcPO₂).Οι κυριότεροι λόγοι είναι ότι, και οι τρεις είναι μέθοδοι απλές, εύχρηστες, αναίμακτες, ακίνδυνες, αναπαραγώγιμες, επαναλαμβάνονται εύκολα και έχουν μικρό κόστος. Ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στην οξυμετρία διότι: είναι δείκτης μεταβολικός, εκτιμά επαρκώς την μικροκυκλοφορία, δεν επηρεάζεται από την επασβέστωση του μέσου χιτώνα των αρτηριών και ανιχνεύει βλάβες και περιφερικότερα των σφυρών. Στην εργασία περιλαμβάνονται 113 ασθενείς,61 άνδρες και 52 γυναίκες, ηλικίας 40-70 ετών. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 4 ομάδες: στην ομάδα Α περιλαμβάνονται 27 υγιείς μάρτυρες, μέσης ηλικίας 59,5 ετών, στην ομάδα Β 29 ασθενείς με αθηροσκληρυντική περιφερική αγγειοπάθεια χωρίς διαβήτη, μέσης ηλικίας 60,4 ετών και στην ομάδα Γ 57 διαβητικοί ασθενείς. Οι ασθενείς αυτοί χωρίστηκαν σε δύο υπο-ομάδες, την ομάδα Γ₁ όπου περιλαμβάνονται 30 ασθενείς με συμπτωματολογία από τα κάτω άκρα, μέσης ηλικίας 57,0 ετών και την ομάδα Γ₂ με 27 ασθενείς χωρίς συμπτώματα από τα κάτω άκρα, μέσης ηλικίας 46,9 ετών. Η επιλογή των ασθενών ήταν τυχαία και η ταξινόμηση τους στις ομάδες έγινε με κλινικά κριτήρια. Από σύμπτωση οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες, γιατί οι διαβητικοί είχαν την ίδια βαρύτητα διαβήτη και οι αγγειοπαθείς ήταν του ίδιου σταδίου. Επειδή οι μετρήσεις έγιναν και στα δύο πόδια, εξετάστηκαν μεν 113 ασθενείς αλλά συγκρίνονται και μελετώνται 226 αντίστοιχα τιμές. Κατά την εξέταση των ασθενών εφαρμόστηκε συγκεκριμένο πρωτόκολλο. Χρησιμοποιήθηκαν οι υπέρηχοι για τον προσδιορισμό του σφυροβραχιόνιου δείκτη και της ροής, η φωτοπληθυσμογραφία για τον προσδιορισμό του δακτυλοβραχιόνιου δείκτη και η διαδερματική οξυμετρία για τον υπολογισμό της μερικής πιέσεως Ο₂ (TcPΟ₂) και του δείκτη ΤοΡΟ₂. Ως προς την οξυμετρία προτιμήθηκε η αλλαγή της θέσεως του μέλους στον χώρο (ύπτια, ανάρροπη, κατάρροπη, όρθια). Η στατιστική επεξεργασία των τιμών TcPΟ₂ έγινε με την δοκιμασία αναλύσεως μιας κατευθύνσεως τόσο στην οριζόντια όσο και στην κάθετη σύγκριση, και όπου το αποτέλεσμα της δοκιμασίας αυτής ήταν στατιστικώς σημαντικό ακολουθούσε η δοκιμασία t-test μεταξύ των διαφόρων ομάδων. Ακολούθησε τέλος η συσχέτιση των τιμών TcPΟ₂ προς τις άλλες παραμέτρους. Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων συνάγονται τα εξής: Κατά την σύγκριση των τιμών TcPΟ₂ στις 4 ύπτιες θέσεις δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά σε καμία ομάδα και θεωρήθηκαν ως "ενιαία" θέση στην επεξεργασία των τιμών. Κατά την σύγκριση των τιμών TcPΟ₂ στις ύπτιες θέσεις δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά σε καμία ομάδα και θεωρήθηκαν ως “ενιαία” θέση στην επεξεργασία των τιμών. Κατά την σύγκριση των τιμών TcPΟ₂ στις ύπτια, ανάρροπη, κατάρροπη και όρθια θέση, διαπιστώθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές για όλες τις θέσεις, σε όλες τις ομάδες, πλην της σχέσεως κατάρροπης - όρθιας θέσεως στους αθηροσκληρυντικούς και στους ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενεί ς. Ανευρέθησαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στις τιμές TcPΟ₂ στις ύπτιες και στην ανάρροπη θέση, κατά την σύγκριση φυσιολογικών ατόμων και ασθενών με περιφερική αγγειοπάθεια, διαβητικών και μη. Οι σημαντικότερες στατιστικώς διαφορές αφορούν την ανάρροπη θέση, με υπεροχή των διαβητικών έναντι των αθηροσκληρυντικών ασθενών. Από την σύγκριση των τιμών TcPΟ₂ μεταξύ φυσιολογικών ατόμων και ασυμπτωματικών διαβητικών ασθενών και αθηροσκληρυντικών και συμπτωματικών διαβητικών ασθενών, δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές για καμία θέση. Οι στατιστικώς σημαντικές διαφορές που προκύπτουν από την σύγκριση των τιμών του δείκτη TcPΟ₂ μεταξύ φυσιολογικών ατόμων και ασθενών με περιφερική αγγειοπάθεια διαβητικών ή μη, δεν πλεονεκτούν έναντι των αντίστοιχων των απόλυτων τιμών TcPΟ₂. Η συσχέτιση των απόλυτων τιμών TcPΟ₂ και του δείκτη TcPΟ₂ τον σφυροβραχιόνιο και δακτυλοβραχιόνιο δείκτη και την ροή, δεν είναι πολύ ικανοποιητική. Τα αποτελέσματα μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι, η διαδερματική οξυμετρία είναι, πολύ αξιόπιστη μέθοδος για την εκτίμηση της περιφερικής αγγειοπάθειας σε διαβητικούς και μη ασθενείς, ιδιαίτερα δε ενδείκνυται για την διερεύνηση του διαβητικού ποδιού. Η επιλογή της αλλαγής θέσεως του μέλους στο χώρο πλεονεκτεί σαφώς έναντι άλλων τρόπων που έχουν από άλλους εφαρμοστεί. Η διαδερματική οξυμετρία μπορεί να τύχει ευρείας εφαρμογής στην καθημέρα πράξη και μπορεί να συμβάλλει όχι μόνο στην ορθή αντιμετώπιση του διαβητικού ποδιού, αλλά και στην πρωϊμώτερη ανάδειξη προκλινικών βλαβών στους διαβητικούς ασθενείς.