Η επίδραση της αμφοτερόπλευρης στένωσης των καρωτίδων στην αιμάτωση του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής

Abstract

Carotid endarterectomy, even firmly established as a prophylactic procedure for the prevention of stroke, still carries the inherent risk of perioperative cerebral ischemia. Predicting ischemia is difficult, therefore, several monitoring modalities have been used to assess the adequacy of cerebral perfusion during the procedure. The aim of this study is to investigate the reliability and accuracy of jugular venous oxygen saturation (JVSO2) as a cerebral perfusion monitoring method during carotid endarterectomy. We also investigate the neuronal oxidative stress during the procedure as reflected by the cerebral formation of malondialdehyde -a sensitive marker of free radical induced lipid peroxidation. Seventy two patients (51 men, 21 women), 46-82 years old, ASA l-ll, undergoing elective carotid endarterectomy under general anaesthesia were recruited into the study. Patients who needed the placement of shunt were excluded from the study. Blood was sampled from the ipsilateral jugular vein at the following times: immediately before and after internal carotid cross-clamping, as well as immediately before, immediately after and 5 min after declamping. JvSO2 (n=41) remained unchanged throughout the study period (p=0.92). Factors such as contralateral carotid stenosis, history of stroke and duration of carotid cross clamping didn’t seem to modify JvSO2 course (p=0.80, p=0.97 and p=0.43, respectively). In the present study, mean values of JvSO2 were higher than the lower acceptable limits of 50-60%. Falls of JvSO2 far below these limits that were measured in various patients through the study weren’t accompanied by postoperative neurological deterioration. One patient who suffered from a transient neurological deficit after recovery from anaesthesia didn’t show any significant changes in JvSO2. There were significant changes in the MDA concentration (n=31) during the procedure that did not correlate with the duration of carotid clamping. While MDA concentration remained unchanged on cross-clamping application (p=0.99), carotid artery occlusion induced a significant elevation (p=0.048). MDA remained stable on declamping (p=0.57) and exhibited significant decrease at the end of the study period (5 min after reperfusion) when compared with pre- and postdeclamping values (p=0.002 and p=0.013, respectively). Patients without history of stroke experienced significant falls in MDA 5 min following the declamping procedure when compared with those who sustained a stroke in the past (p=0.044). Patients with a contralateral carotid artery stenosis <70% experienced greater falls in MDA concentrations immediately before declamping when compared to those with a severe (>90%) degree of stenosis (p=0.019). No patient sustained a postoperative neurological deficit. In conclusion, JvSO2 is not indicative of cerebral perfusion during carotid surgery and might not be considered an accurate monitoring method for this purpose. This study also demonstrates that molecular events leading to oxygen radical production occur during the short-term cerebral ischemia of carotid crossclamping. Contralateral stenosis seems to induce free radical formation during ischemia, while history of stroke is correlated with changes during reperfusion.

Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, αν και έχει καθιερωθεί για την προφύλαξη ορισμένων ασθενών από τα ΑΕΕ, εξακολουθεί να εμπεριέχει ως ενδογενή τον κίνδυνο της διεγχειρητικής ισχαιμικής προσβολής. Η πρόβλεψη της επερχόμενης ισχαιμίας είναι δύσκολη και έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη διαφόρων μεθόδων παρακολούθησης της εγκεφαλικής αιμάτωσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εκτιμηθεί η αξιοπιστία και η ακρίβεια του κορεσμού σε Ο2 της αιμοσφαιρίνης της έσω σφαγίτιδας (JvSO2) ως μεθόδου παρακολούθησης της εγκεφαλικής αιμάτωσης κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής. Παράλληλα, επιδιώκεται να μελετηθεί το οξειδωτικό stress στο οποίο υποβάλλονται τα εγκεφαλικά κύτταρα κατά την επέμβαση μέσω του προσδιορισμού της μαλονυλδυαλδεΰδης (MDA) -ενός ευαίσθητου δείκτη της προκαλούμενης από τις ελεύθερες ρίζες υπεροξείδωσης των λιπιδίων. Στη μελέτη περιελήφθησαν συνολικά 72 ασθενείς (51 άνδρες και 21 γυναίκες), ηλικίας 46-82 ετών, ASA Ι-ΙΙ, που υπεβλήθησαν σε προγραμματισμένη καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή υπό γενική αναισθησία. Όσοι ασθενείς χρειάστηκαν τοποθέτηση shunt εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Δείγματα αίματος ελήφθησαν από την ομόπλευρη έσω σφαγίτιδα κατά τις ακόλουθες χρονικές στιγμές: αμέσως πριν και αμέσως μετά τον αποκλεισμό της έσω καρωτίδας, καθώς και αμέσως πριν, αμέσως μετά και 5 min μετά την άρση του αποκλεισμού. Η πορεία του JvSO2 (n=41) δεν παρουσίασε σημαντικές διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής (p=0.92) και επιπλέον, δε φάνηκε να τροποποιείται από παράγοντες όπως η ύπαρξη αμφοτερόπλευρης νόσου (p=0.8), το ιστορικό ΑΕΕ (p=0.97) και η διάρκεια του καρωτιδικού αποκλεισμού (p=0.43). Οι τιμές του JvSO2 που κατά μέσο όρο καταγράψαμε στη μελέτη μας ήταν αρκετά υψηλότερες από τα κατώτερα αποδεκτά όρια ασφαλείας του 50- 60%. Η πτώση του JvSO2 σε τιμές πολύ κατώτερες των παραπάνω ορίων που παρατηρήθηκε ευκαιριακά σε μεμονωμένους ασθενείς σε κάποιες από τις φάσεις της μελέτης δε συνοδεύτηκε από νευρολογικές επιπλοκές κατά την ανάνηψη. Ένας ασθενής που παρουσίασε νευρολογικές επιπλοκές μετεγχειρητικά δε διέφερε σημαντικά από τους υπόλοιπους. Η συγκέντρωση της MDA (n=31) ακολούθησε μία πορεία με σημαντικές μεταβολές κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι αρχικές τιμές που καταγράφηκαν πριν την τοποθέτηση των αγγειολαβίδων αποκλεισμού δε μεταβλήθηκαν σημαντικά με την έναρξη της παροδικής ισχαιμίας (p=0.99) όμως, παρουσίασαν σημαντική αύξηση κατά τη διάρκειά της (p=0.048). Η άρση του αποκλεισμού δεν επηρέασε αρχικά τα επίπεδα της MDA (p=0.57), τα οποία 5min μετά την αποκατάσταση της αιματικής ροής βρέθηκαν σημαντικά ελαττωμένα ως προς εκείνα που μετρήθηκαν αμέσως πριν και μετά την άρση του αποκλεισμού (p=0.002 και p=0.013, αντιστοίχως). Οι ασθενείς χωρίς προηγούμενο νευρολογικό σύμβαμα παρουσίασαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές MDA 5 min μετά την αποκατάσταση της αιματικής ροής στην καρωτίδα συγκριτικά με τους ασθενείς που ανέφεραν ιστορικό ΑΕΕ (p=0.044). Οι ασθενείς με. ετερόπλευρη καρωτιδική στένωση <70% είχαν σημαντικά χαμηλότερη συγκέντρωση MDA αμέσως πριν την άρση του καρωτιδικού αποκλεισμού σε σχέση με εκείνους των οποίων η στένωση ήταν >90% (p=0.019). Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε νευρολογική σημειολογία μετά την ανάνηψη από την αναισθησία. Συμπερασματικά, το JvSO2 δε μπορεί να προσφέρει αξιόπιστες πληροφορίες για την αιμάτωση του εγκεφάλου κατά την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή και δε μπορεί να θεωρηθεί ακριβής μέθοδος παρακολούθησης για το σκοπό αυτό. Η μελέτη αυτή έδειξε επίσης ότι κατά τη διάρκεια της βραχυπρόθεσμης ισχαιμίας που συνοδεύει τον καρωτιδικό αποκλεισμό παρατηρούνται αντιδράσεις παραγωγής ελευθέρων ριζών. Η ύπαρξη αμφοτερόπλευρης νόσου φαίνεται πως προάγει την παραγωγή ελευθέρων ριζών κατά την ισχαιμία ενώ, το ιστορικό ΑΕΕ σχετίζεται με τις μεταβολές κατά την επαναιμάτωση.