Η παθογένεια, διάγνωση και θεραπεία της ανθρώπειας ψώρας ανά τους αιώνες

Abstract

On August 13, 1834, at the Dermatological Clinic of Baron Jean-Louis Alibert (1768–1837), at the St. Louis Hospital in Paris, Corsican physician Dr. Simon-François Renucci (1794–1884) "triumphantly" displayed the Sarcoptes scabiei var. hominis in public. This breakthrough, and the subsequent unquestionable documentation of the parasitological etiology (pathogenesis) of scabies, has practically horizontally dichotomized the history and study of this disease. This point in time, the moment when the cryptogenicity of scabies is dismantled, creates a distinct bipartite schema in the study of its history, a schema consisting of two separate, epistemological and nosographic subsets. The long period before the (re)discovery of the Sarcoptes is dominated by humoral, dyscratic concepts. The period following the asseveration of the granite acarian pathogenetic theory –that was even improperly characterized as entomological– is distinguished by the prevalence of useful, locally applied anti-scabious treatment, the abandonment of centuries-old futile systemic treatments and the debunking of medical theories regarding visceral, generalized forms of the disease. At the same time, the discovery effectively acted as a prelude to the microbiological and infectious disease-related advances that medicine was to experience in the post-Pasteurian era, in the decades that followed. Furthermore, at a nosological level, it marked the beginning of the effective uprooting of the confusion between scabies and psoriasis. While, during the pre-acarian historical period, both the Greek term "ψώρα" and the Latin "scabies", or the equivalent linguistic Greek loanwords "psora, psore", contained an undifferentiated set of squamous and, generally, pruritic inflammatory skin diseases, with a clearly similar clinical semiology, the clarification of its pathogenicity contributed to the successful transformation of scabies into an absolutely specific, defined disease, ceasing altogether the disorienting, indiscriminate conceptual use of the term. The rupioid, ecthymatous, surreptitious, bullous/vesicular and (sub)ungual forms of scabies largely constitute its multiform clinical spectrum, with the constant, specific semiotic finding of the intraepidermal burrow and less frequent dermatological lesions, such as the pearloid vesicle, the scabious granuloma, and, in males, the scabious pseudo-chancre. On top of that, the infection of the external genital organs indicates the potential transmission of the disease between sexual partners, classifying it, since old times, as a venereal disease – although, for its transmission, i.e. the transfer of a small number of mites, the condition of sexual intercourse alone is generally sufficient, due to prolonged, direct, transdermal contact between the sexual partners. Pseudotypical forms of the disease have been recorded in the past. To name a few, there was grain itch (dermatitis Schambergi), a type of prurigo simplex caused by the mite of the lepidopteran larva, Pyemotes ventricosus, and the so-called (misnamed) “ulcerative scabies”, i.e., the superficial impetigo, which is of course a cutaneous bacterial infection that has nothing to do with ectoparasites. Finally, crusted (Norwegian) scabies was perhaps the last classic infectious dermatosis that divided the scientific community until the late 1950s, regarding the true unitarism of its etiopathology: until then, a number of dermatologists and zoologists believed, by analogy to the syphilography-related research and work of the eminent venereologists Philippe Ricord (1800–1889) and Benjamin Bell (1749–1806), and the correlative (correct) doctrine of the venereal duality or dualism of venereal diseases (i.e. non-uniformity or non-unity of the so-called syphilitic virus), that the cause of the specific form of cutaneous ectoparasitosis was not the common, human-affecting scabies mite, but a subspecies of it, and to be more precise, a different species of animal Sarcoptes, originating from wild, carnivorous animals. Due to its high frequency and timeless, universal and interclass nature, scabies is a model-disease for medical historians – a model, on the one hand, of the retrospective epistemological study of pathophysiological principles that have dominated clinical practice for centuries, such as the emblematic Hippocrates aphorism 46 of section II, "Of two pains occurring together, not in the same part of the body, the stronger weakens the other". And, on the other hand, it is a model of formerly dominant, old, nosological systems, whose embossed imprint in Therapeutics is still tangible to this day. I am referring to the schemes of natural diversion and medicinal revulsion. This thesis attempts to interpret the general concept of the internalization of scabies (retrocession or scabietic metastases) and, particularly, that of its exodermal, organic metastases. Alleged ectopic, visceral localizations of the disease –eterochthonous scabies– are attested from the Hippocratic Corpus until up to the third quarter of the 19th century. They were perceived as the aftermath of the healing of the conventional, (epi)dermal version of the disease. Scabies, therefore, was more than a monotropic skin condition throughout this centuries-long period. Besides the outlined, inherent, potentially "internalizable" morbidity of the disease, we are analyzing the presumed favorable function of scabies as a quasi-critical dermatopathy (or dermatopathia), i.e., capable of influencing –for the better, mostly – the outcome of intervening or inherent organic and systemic diseases of an inflammatory nature. The semantic context of psorotherapy as a pursued mite inoculation with curative potential on certain comorbidities is thus defined, with a reasoning like that of malaria therapy applied on the general paralysis caused by tertiary syphilis. As a result, the pursued, iatrogenic psoric infestation becomes a parallel, a precursing medico-historical equivalent of the more recent (first half of the 20th century) anti-neurosyphilic pyrotherapy. From a therapeutic point of view, the ancient sulfur therapy has, in practice, given way to the topical treatment with permethrin cream, which now appears to be superior even to that of orally administered ivermectin, displacing the hitherto effective topical benzyl benzoate emulsion even more. The cutaneous suspension Spinosad 0,9% w/w and the soon-to-be-approved moxidectin per os are emerging as the newest formulations to use. In addition to pharmacotherapy, the study of the history of scabies reveals one of the major achievements of folk medicine: that of the application of the abortive therapy of the disease by means of a needle and extraction of the adult, female, impregnated Sarcoptes scabiei from the intraepidermal burrows where it dwells. In France, for centuries before the official, definitive discovery of the human scabies mite (early 19th century), the proper practice of the enucleation of the inhabiting ectoparasite from the burrows drilled by it in the patient’s specific skin lesions by use of a sharp tool, i.e. the atypical “microsurgical” treatment of the disease, was the heritage and trust of the unrecorded folk knowledge of numerous ethnicities in China, Central and Latin America, Tuscany, Corsica, and in Asturias (Spain). This knowledge proved scientifically far more advanced than the established approaches of humoral medicine and its conventional treatment of the afflicted humors ridden with scabies.To conclude, in 1879, the American dermatologist Dr. Lucius Duncan Bulkley (1845–1928) stated that scabies exemplifies the advances in dermatology during the 19th century more than any other disease . Bulkley’s quote could easily serve as the subheading of this abstract, epitomizing the reason why we have focused on this particular period throughout this thesis.* If there is any one disease which more than another demonstrates the advances in dermatology during the present century (i.e., 19th), that disease is scabies, and this more than any other establishes the value of a correct diagnosis and properly devised and effectually administered local treatment [783].

Η ιστορία της ψώρας πρακτικά διέπεται από μία διχοτόμηση που διαπερνά οριζόντια τη μελέτη αυτής και συνίσταται στη δημόσια, « πανηγυρική » επίδειξη του Sarcoptes scabiei var. hominis από τον Κορσικανό ιατρό, Δρα Simon-François Renucci (Ρενούκιο) (1794–1884), την 13ην Αύγουστου 1834, στη Δερματολογική Κλινική του βαρώνου Jean-Louis Alibert (1768–1837), στο Νοσοκομείο του Αγίου Λουδοβίκου, στο Παρίσι και στην επακολουθήσασα αναμφίλεκτη τεκμηρίωση της παρασιτολογικής της αιτιολογίας (παθογονίας). Το χρονικό αυτό σημείο κατάλυσης της κρυψιγένειας του νοσήματος αφορίζει ένα διάκριτο διμερές σχήμα στη σπουδή της ιστορίας του, αποτελούμενο από δύο κεχωρισμένα, ενιαία, γνωσιολογικά και νοσογραφικά υποσύνολα. Η μακραίωνη περίοδος που προηγείται της (επαν)ανακάλυψης του σαρκόπτη χαρακτηρίζεται από την δεσποτεία των χυμοπαθολογικών δυσκρασιακών αντιλήψεων, ενώ η εποχή που εκτείνεται από τη διατράνωση της αμετάθετης ακαριακής παθογενετικής θεωρίας – της προσδιορισθείσας καταχρηστικώς και ως εντομολογικής – και επέκεινα, διακρίνεται για την επικράτηση της λυσιτελούς τοπικής αντιψωριακής αγωγής, την απεμπλοκή από ανώφελες απ’ αιώνων συστηματικές θεραπείες και την κατερείπωση των ιατρικών θεωρημάτων περί σπλαγχνικών, γενικευμένων μορφών της νόσου. Παράλληλα δε, ενήργησε τελεσιουργώς ως το προοίμιο της μικροβιολογικής και λοιμωξιολογικής προόδου που έμελλε να γνωρίσει η Ιατρική στη μεταπαστεριανή εποχή, κατά τις αμέσως επόμενες δεκαετίες, ενώ σε νοσολογικό επίπεδο, εσηματοδότησε την απαρχή της ουσιαστικής άρσης της σύμφυρσης ψώρας και ψωρίασης. Κατά την προ του ακάρεως ιστορική περίοδο, τόσο ο ελληνικός όρος « ψώρα », όσο και ο ομόλογος λατινικός « scabies », ή τα ισοδύναμα γλωσσικά εκ της ελληνικής δάνεια « psora, psore », καθώς και η αντίστοιχη γαλλική λέξη gal(l)e, περιέκλειαν ένα αδιαφοροποίητο σύνολο λεπιδωδών, κατά κανόνα δε κνησμωδών δερματικών παθών, με παραπλήσια δηλονότι κλινική σημειολογία. Η καταύγαση της παθογένειας του πανάρχαιου οχληρού νοσήματος συνέβαλε άπαξ δια παντός στην αίσια μετατροπή της ψώρας σε μία εφεξής καθορισμένη παθολογική οντότητα· στην καθιέρωσή της, ως μίας απολύτως ειδικής αρχής δερματικής πάθησης, παύοντας ολωσδιόλου την αποπροσανατολιστική, άκριτη εννοιολογική χρήση του όρου. Η ρυπασματώδης, εκθυματώδης, κρυφία, πομφολυγώδης και υπωνύχια μορφή ψώρας συγκροτούν, εν πολλοίς, το πολυειδές κλινικό φάσμα αυτής, με σταθερό ειδικό σημειολογικό εύρημα την ψωρική αύλακα, και μικρότερης συχνότητας δερματολογικές βλάβες, εκείνες της μαργαροειδούς φυσαλίδας, των ψωρικών κοκκιωμάτων και επί άρρενος, του μη υγρώσσοντος, πεϊκού ψωρώδους ψευδοέλκους. Ο εκ προκρίσεως εδρασμός στα έξω γεννητικά όργανα συν τοις άλλοις, συνυποδηλοί την ιδιότητα της δυνητικής διασποράς μεταξύ συνεύνων (ερωτικών συντρόφων), με το νόσημα έκπαλαι να πρόσκειται προς τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα (αφροδίσια) πάθη. Αν και για τη μετάδοση – τη συνιστάμενη στη μεταγωγή ολιγάριθμων ακάρεων – αρκεί απλώς, η συνθήκη της ομοκοιτίας, λόγω συγχρώτισης, τουτέστιν παρατεταμένης, άμεσης διαδερμικής επαφής ανάμεσα στους συγκοιμωμένους (ομοκλίνους). Ως ψευδεπίγραφες μορφές της νόσου, ανεφάνησαν κατά το παρελθόν η "ψώρα ἐκ σιτηρῶν", που συνιστά είδος παρασιτικής κνήφης, οφειλόμενης στο άκαρι της νύμφης λεπιδοπτέρων, Pyemotes ventricosus (φθειροειδές το γαστρώδες ή αλλιώς, μεγακοίλιον το φθειροειδές), καθώς και η "ἑλκώδης ψώρα", που εσήμαινε το επιπολής μολυσματικό κηρίο. Η υπερκερατωσική (νορβηγική) ψώρα απετέλεσε την τελευταία ίσως κλασική μολυσματική δερματοπάθεια για την οποίαν εκυριάρχησε στην επιστημονική κοινότητα μία διχοστασία έως και τα τέλη της δεκαετίας του 1950, αναφορικά με τον αληθή μονισμό της αιτιοπαθογένεσής της, καθότι έως τότε, μερίδα δερματολόγων και ζωολόγων επίστευε, κατά συφιλιδογραφική αναλογία με το ερευνητικό έργο των διαπρεπών αφροδισιολόγων, Philippe Ricord (1800–1889) και Benjamin Bell (1749–1806), και το συναφές (ορθό) δόγμα περί του μη ενιαίου των αφροδισίων νοσημάτων (venereal duality), πως στην πρόκληση της εν λόγω ειδικής μορφής ακαρ(ε)οβριθούς δερματικής εκτοπαρασίτωσης, δεν ενέχετο το ίδιο με την απλή, κοινή ανθρώπεια ψώρα άκαρι, παρά ένα υποείδος αυτού, πόσω δε μάλλον, ένα αλλότριο είδος ζωικού σαρκόπτη, προερχόμενου εξ αγρίων, σαρκοβόρων ζώων. Η ψώρα, ως εκ του υψηλού επιπολασμού και της διαχρονικής, οικουμενικής, πανανθρώπινης και διαταξικής της παρουσίας, προβάλλει για τον ιστορικό της Ιατρικής ως νόσος – υπόδειγμα για την αναδρομική επιστημολογική μελέτη αφενός μεν παθοφυσιολογικών αρχών, που επί αιώνες κατίσχυσαν στην κλινική πράξη, όπως ο εμβληματικός Ιπποκράτειος αφορισμός (β΄ 46) « δύο πόνων ἅμα γιγνομένων μὴ κατὰ τὸν αὐτὸν τόπον, ὁ σφοδρότερος ἀμαυροῖ τὸν ἕτερον », αφετέρου δε άλλοτε κραταιών, παλαιών, νοσολογικών συστημάτων, των οποίων το ανάγλυφο αποτύπωμα στη Θεραπευτική ψηλαφάται αδρά έως τις ημέρες μας. Πρόκειται για τα σχήματα της φυσικής απαγωγής (diversion) και της φαρμακευτικής απόκρουσης – ανάκλασης (revulsion). Η παρούσα διατριβή αποπειράται να ερμηνεύσει την εν γένει έννοια της εσωτερίκευσης της ψώρας (οπισθοπορείας ή αναποδισμού), και ειδικότερα εκείνη των εξωδερματικών, οργανικών μεταστάσεών της. Υποτιθέμενες έκτοπες, σπλαγχνικές εντοπίσεις της δερματικής ψωρικής νόσου – ετερόχθονες ή ετερότοπες ψώρες – μαρτυρούνται από την Ιπποκράτειο Συλλογή, έως και το τρίτο τέταρτο του 19ου αι. Εξελαμβάνονταν δε ως απογεννήματα άκαιρης ίασης της αποδραμούσας, συμβατικής δερματικής εκδοχής του νοσήματος. Ώστε η ψώρα, καθ’ όλην αυτήν τη μακρά περίοδο, ήταν κάτι περισσότερο από μία μονότροπη πάθηση του δέρματος. Η δε διαδικασία εισδοχής – εισχώρησης της ψώρας « εις τα εντός », αφορίζει, γαλλιστί, την εμβληματική ιστοριατρική έννοια της « gale rentrée », ήτοι της παλινδρόμου ή « αποκρούστου – αποκρουσθείσας » ψώρας. Στον αντίποδα της σκιαγραφούμενης, εγγενούς, επί τα έσω τρεπομένης νοσηρότητάς της, αναλύεται η εικαζόμενη, ευνοϊκή λειτουργία της ιδίας της ψώρας αυτής καθεαυτήν, ως οιονεί κριτικής δερματοπάθειας, ήτοι δυνάμενης να επηρεάζει – κατά κανόνα επί τα βελτίω – την έκβαση παρεμβαλλομένων ή ενυπαρχουσών οργανικών και συστηματικών παθήσεων φλεγμονώδους φύσεως. Η υποτιθέμενη, ιδιοσυστασιακή ευεργετική – θεραπευτική ανυσιμότητα της (οξείας νόσησης εκ) ψώρας, αποκαλείται υφ’ ημών "ἀρσίνοσος". Ορίζεται, ωσαύτως, το σημασιολογικό πλαίσιο της ψωροθεραπείας, ως εκούσιου σαρκοπτικού ενοφθαλμισμού, προσπορίζοντος ιαματική δυναμική επί ορισμένων συννοσηροτήτων, σε μία συλλογιστική που προσιδιάζει στην ελονοσοθεραπεία της προϊούσας γενικής παράλυσης εκ τριτογόνου συφίλιδος. Ως εκ τούτου, η σκοπούμενη, ιατρογενής ψωρική λύμανση, αναδεικνύεται σε προσφυές, πρόδρομο ιατροϊστορικό ισοδύναμο της νεώτερης (πρώτο ήμισυ του 20ου αι.) αντινευροσυφιλιδικής πυρετοθεραπείας. Το "ἀλεξίνοσον" της ψώρας, δηλαδή η ιδιότητά της, εκτός του θεραπεύειν, να αποκρούει δια απαγωγής ως αλεξιτήριο άλλα, σοβαρότερα νοσήματα, για να μην προσβάλουν περαιτέρω τον υπ’ αυτής κατεχόμενο οργανισμό, είναι ένα γνώρισμα της ιστορούμενης δερματοπάθειας, εντασσόμενο στο πεδίο της Προληπτικής Ιατρικής, που απασχόλησε εκτενώς την εργογραφία των ιατρών, Διαμαντή Κοραή (1748–1833) και Αναστασίου Γεωργιάδη Λευκία (1773–1853).Από άποψης εφηρμοσμένης Θεραπευτικής, η αξιόμαχη θειοθεραπεία, καίτοι χρησιμοποιείται περιστασιακά (κυρίως στη Νότιο Αμερική), έχει δώσει στην πράξη τη θέση της στην τοπική αγωγή δια κρέμας περμεθρίνης, η οποία φαντάζει πλέον δεινότερη και αυτής ακόμη της από του στόματος χορηγούμενης ιβερμεκτίνης, εκτοπίζοντας όλο και περισσότερο το εισέτι ωφέλιμο γαλάκτωμα (χρίσμα) βενζοϊκού βενζυλίου. Το τοπικό εναιώρημα Spinosad 0,9% w/w και η προσεχώς εγκριθησόμενη μοξιδεκτίνη per os αναδύονται ως τα νεώτερα προς χρήση παρασιτοφθόρα σκευάσματα. Σε αντίθεση προς άλλους αντιλοιμώδεις παράγοντες (π.χ. αντιβιοτικά και μικροβιακή αντοχή, ή αρσενικόν και αρσενικοάντοχος σύφιλη), στον ρου της Ιστορίας της Ιατρικής και Φαρμακευτικής, ουδέποτε εσημειώθη αληθής θειοαντοχή στην αντιμετώπιση της ψώρας, με το ακαρ(ε)οκτόνο θείον (S) να αναδεικνύεται σε αείζωον φάρμακο. Πέραν της αμιγούς φαρμακοθεραπείας, η μελέτη της ιστορίας της ψώρας αποκαλύπτει ένα από τα μείζονα επιτεύγματα της ευθύφρονος δημώδους Ιατρικής : Εκείνο της εφαρμογής της εκτρωτικής της νόσου θεραπείας διαμέσου εξέλκυσης με καρφοβελόνη και σύλληψης του ενηλίκου, εγκύμονος θήλεος σαρκόπτη από τις υπ’ αυτού διαυλακισθείσες ενδοεπιδερμιδικές στοές, όπου ενδιατρίβει. Για αιώνες πριν από την επίσημη, οριστική ανεύρεση του ανθρώπειου ψωρικού ακάρεως στις αρχές του 19ου αι. στη Γαλλία, η προσήκουσα πρακτική της εκπυρήνισης του ενεχομένου νοσοποιού ζωαρίου από τις υπό του ιδίου ορυχθείσες κρύπτες, όπως αυτές αφορίζονται επί των ειδικών δερματικών ψωρι(α)κών αλλοιώσεων ανά τις πάσχουσες μοίρες του σώματος, ήταν κτήμα και καταπίστευμα της αθησαύριστης λαϊκής γνώσης πληθώρας εθνών σε Κίνα, Κεντρική και Λατινική Αμερική, Τοσκάνη, Λομβαρδία και στις Αστούριες της Ισπανίας. Η επιχειρούμενη εξαγωγή του σαρκόπτη από τις σήραγγες όπου κατασκηνοί, δίκην αγχέμαχου εργαλείου άτυπης μικροχειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου, στα πεπειραμένα, θεληματικά χέρια ποιμενίδων στην ημιορεινή Νότιο Κορσική (Κύρνον), υπερακόντισε σε επιστημονικότητα τις αβέλτερες, καθεστηκυίες προσεγγίσεις της χρεωκοπημένης υγροπαθολογικής « επίσημης », κειμενικής (γαληνικής) Ιατρικής του 19ου αι., που περιδινιζόταν άπραγη γύρω από περισπούδαστες μεθόδους ατελέσφορης αποκατάστασης των δήθεν διεφθορότων, δριμέων, νοσοφόρων, "ψωρίων" χυμών. Τέλος, η συναρμογή της αναλυόμενης Φαρμακολογίας της αντίσπασης (révulsion), ως διαλαμβάνουσας την Φαρμακοδυναμική των επισπαστικών (φοινισσόντων) παραγόντων (π.χ. εκδόρια), με την αποκωδικοποίηση της θρυλούμενης κρατεράς αλεξινοσίας, που προσέδιδε στον ασθενή μία κατά το μάλλον ή ήττον αβληχρά, χρόνια ή υποξεία φλεγμονώδης, κνησμώδης δερματοπάθεια (όπως η ψώρα), ως οικειωθείσα μετά της γενικής « οικονομίας » του υπ’ αυτής κατεχομένου, πάσχοντος οργανισμού, επιτρέπουν την κατανόηση δύσληπτων ιατρικών παραμέτρων γύρω από την περίθαλψη/αντιμετώπιση της θανατηφόρου λοίμωξης (επιπλακείσα ιλαρική πνευμονία) του εκπεσόντος, πρώτου βασιλέα της Ελλάδας, Όθωνος Α΄ (1815–1867). Συγκεφαλαιώνοντας, ο Αμερικανός συφιλιδολόγος και Καθηγητής Δερματολογίας, Δρ. Lucius Duncan Bulkley (1845–1928), ο οποίος ειρήσθω εν παρόδω αποπειράθηκε να καθιερώσει τον παλαιό, φιλόδοξο αποστιγματιστικόν όρο (1891–4) syphilis insontium (ελληνιστί, « συφιλίς των “αθώων” »), εδήλωνε στα 1879, ότι η ψώρα προτυπώνει εξάπαντος, περισσότερο από οιαδήποτε άλλη πάθηση την πρόοδο που διημείφθη στη Δερματολογία κατά τον 19ον αι. Τούτο το απόφθεγμα* αποδεικνύει τον λόγο για τον οποίον καθ’ όλη την έκταση της διατριβής έχουμε εστιάσει δεόντως στη συγκεκριμένη χρονική περίοδο, τόσο στο εγχώριο, όσο και παγκόσμιο επίπεδο, και μπορεί να αποτελέσει τον επίτιτλο της προκείμενης Περίληψης. * If there is any one disease which more than another demonstrates the advances in dermatology during the present century (i.e., 19th), that disease is scabies, and this more than any other establishes the value of a correct diagnosis and properly devised and effectually administered local treatment [783].