Καρδιακές αρρυθμίες σε ασθενείς που νοσηλεύονται στην εντατική μονάδα για οξέα καρδιακά επεισόδια

Abstract

Symptomatic sustained cardiac arrhythmias are frequently observed in the coronary intensive care unit (CICU) and often lead to hemodynamic instability and death. Symptomatic or sustained arrhythmias are observed in approximately 20% of CICU patients 1. Tachycardias are responsible for more than 90% of abnormal rhythms in the CICU, with the greatest proportion in most series due to atrial fibrillation (AF) (30%-60%)1, while the predominant life-threatening arrhythmias noted in CICU are sustained ventricular arrhythmias (VA)1-3.Several studies have demonstrated that VAs is associated with increased in hospital, short and long-term mortality after acute coronary syndromes (ACS) 2, 3. The vast majority of studies investigated the incidence and mortality of arrhythmias in CICU only after the ACS. However, patients admitted to CICU are hospitalized due to a variety of cardiac disorders such as acute heart failure, myocarditis, pericarditis etc, which can also lead to life-threatening arrhythmias. Although the occurrence of arrhythmias and their prognosis after ACS, particularly VA, has been investigated in several studies 2-4, the data for arrhythmias occurred in CICU due to other cardiac disorders is limited. Furthermore, the incidence, short and long-term outcomes after ACS and life-threatening arrhythmias may differ significantly among the geographic regions 3, 5. More specifically, Gulf RACE Registry-23 was carried out in Middle Eastern Gulf countries and showed that VA after ACS was associated with higher long-term mortality than the mortality recorded by studies from other geographical regions. The incidence and the prognosis of arrhythmias in the CICU require a continuous update as new drugs and interventional methods become available, clinical guidelines are updated, and consequently the above can affect the short and long-term outcome of the patients. Purpose: We aimed to show the impact of VAs and supraventricular tachycardias (SVTs) recorded in CICU hospitalized patients on short and long-term mortality and duration of CICU hospitalization. Methods: We conducted a prospective single-center observational study, which included consecutive patients (>18 years old) who were admitted to the CICU of the Cardiology department of our University Hospital for any cardiac disorder, from 1st January 2014 until 31st May 2017.ResultsNine hundred forty-three (943) consecutive CICU patients [age 66.35±15.52; 667 male (70.7%)] were included in our analysis. The most common causes for CICU admissions were acute coronary syndromes (68.7%), followed by acute heart failure, which accounts for 17% of the admissions. Patients who presented an arrhythmia episode had a higher all-cause mortality (12.9% vs 6.1%; p=0.003); a higher in-CICU mortality (8.1% vs 4%; p=0.002) and higher mortality after discharge (4.8% vs 2.1%; p= 0.006). The occurrence of VA was associated with higher all-cause mortality compared to no occurrence of arrhythmia (16.2% vs 6.1%; p= 0.003) and to SVT (16.2% vs 6.4%; P=0.003). In-CICU mortality was greater in patients with VAs than in patients with no tachyarrhythmia (10.6% vs 4%; p= 0.02) or with SVT (10.6% vs 3.2%; p=0.02). VAs were also associated with greater 6-month all-cause mortality than SVTs (5.7% vs 3.2%; p<0.05) or no tachyarrhythmia (5.7% vs 2.1%; p<0.05). No significant correlation between the occurrence of supraventricular arrhythmias and all-cause mortality was observed. The mean duration of CICU hospitalization for the patients who presented arrhythmias was 3.90±4.91 days, while for the patients who did not present was 2.79±3.31 days (p=0.004). Conclusions: The occurrence of arrhythmias prolonged the CICU hospitalization in our patients, while patients suffered from VA had a significantly higher short (in-CICU) and long term (6-month follow-up) mortality. Our results confirm the poor prognosis of VA not only in ACS patients but also in all CICU hospitalized patients and show that early onset VA is associated with prolongation of CICU stay and poor outcome.

Στις μονάδες εντατικής παρακολούθησης καρδιοπαθών ασθενών (ΜΕΠΚ), συχνά παρατηρούνται εμμένουσες συμπτωματικές αρρυθμίες, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια και θάνατο. Υπολογίζεται δε, πως τέτοιες αρρυθμίες εμφανίζονται σε ένα ποσοστό περίπου 20% των νοσηλευομένων 1. Η κολπική μαρμαρυγή (AF), ο κολπικός πτερυγισμός και η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία αποτελούν συχνές αρρυθμίες που συναντώνται σε διάφορες κλινικές καταστάσεις (30% -60%) 1,74 . Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή κλινικά σημαντική καρδιακή αρρυθμία στην καθημερινή κλινική πράξη με αυξανόμενη επίπτωση. Οι παραπάνω αρρυθμίες μπορεί να προκαλέσουν αιμοδυναμική επιβάρυνση, ποικιλία συμπτωμάτων και σημαντικού βαθμού νοσηρότητα, θνησιμότητα και ιατρικό κόστος. Επειδή δεν υπάρχει μια ιδανική θεραπεία για όλους τους ασθενείς που εμφανίζουν αυτές τις αρρυθμίες, έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεραπευτικές στρατηγικές. Οι στρατηγικές αυτές περιλαμβάνουν τη μη χορήγηση θεραπείας, τον έλεγχο συχνότητας και τον έλεγχο του ρυθμού, τα οποία επιτυγχάνονται είτε με φαρμακευτικό είτε με μη φαρμακευτικό τρόπο. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι, μετά από οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ), οι εμμένουσες κοιλιακές αρρυθμίες σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα τόσο ενδονοσοκομειακά, όσο και μετά το εξιτήριο βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα 2, 3. Όπως αποδεικνύεται από την βιβλιογραφία, στις περισσότερες σχετικές μελέτες έχει διερευνηθεί η επίπτωση και η θνητότητα των αρρυθμιών στις μονάδες εντατικής παρακολούθησης καρδιοπαθών, μόνο μετά το ΟΣΣ. Ωστόσο, οι ασθενείς οι οποίοι εισάγονται στις εν λόγω μονάδες, νοσηλεύονται λόγω μιας πληθώρας καρδιακών παθήσεων, όπως οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδίτιδα, κλπ., οι οποίες μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες. Επομένως, αν και η επίπτωση και η πρόγνωση των κοιλιακών αρρυθμιών έχουν επαρκώς μελετηθεί για τους ασθενείς των μονάδων εντατικής θεραπείας καρδιοπαθών κατόπιν οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, λίγα στοιχεία είναι γνωστά για τους ασθενείς που νοσηλεύονται λόγω άλλων καρδιακών παθήσεων. Επιπλέον, η επίπτωση των απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών κατόπιν ΟΣΣ, καθώς και η άμεση αλλά και μακροπρόθεσμη έκβαση αυτών των ασθενών, μπορεί να διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των γεωγραφικών περιοχών 3, 5 . Πιο συγκεκριμένα, το Second Gulf Registry of Acute Coronary Events (Gulf RACE-2)3 που πραγματοποιήθηκε σε χώρες του Περσικού Κόλπου, έδειξε ότι οι κοιλιακές αρρυθμίες μετά το ΟΣΣ συσχετίστηκαν με υψηλότερη μακροχρόνια θνησιμότητα σε σχέση με τη θνησιμότητα η οποία καταγράφηκε σε μελέτες από άλλες γεωγραφικές περιοχές. Η βελτίωση της επίπτωσης και της πρόγνωσης των απειλητικών αρρυθμιών στις Μονάδες Εντατικής Παρακολούθησης Καρδιοπαθών, απαιτεί από τους θεράποντες συνεχή ενημέρωση, καθώς νέα φάρμακα και νέες επεμβατικές μέθοδοι εισάγονται διαρκώς, ενώ οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές ανανεώνονται. Κατά συνέπεια, τα νέα δεδομένα και οι νέες θεραπευτικές δυνατότητες μπορούν να επηρεάσουν θετικά τη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη έκβασή των ασθενών. Σκοπός: της μελέτης ήταν να εξετάσει την επίδραση των κοιλιακών (VAs) και των υπερκοιλιακών αρρυθμιών (SVAs) οι οποίες κατεγράφησαν σε νοσηλευόμενους ασθενείς της Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης Καρδιοπαθών (ΜΕΠΚ) στην βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θνησιμότητα τους. Υλικό: Στην παρούσα προοπτική μελέτη παρακολούθησης μονού κέντρου, συμπεριλήφθηκαν οι μεγαλύτεροι των 18 ετών ασθενείς, που νοσηλεύτηκαν στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης καρδιοπαθών της Πανεπιστημιακής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου στην Κρήτη, από την 1η Ιανουαρίου 2014 έως την 31η Μαΐου 2017. Μέθοδος: Μετά τη συλλογή δεδομένων για τους σκοπούς της μελέτης αυτής, χωρίσαμε τους ασθενείς σε δύο κατηγορίες: ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν αρρυθμίες κατά τη νοσηλεία τους στην καρδιολογική μονάδα εντατικής θεραπείας και σε ασθενείς χωρίς αρρυθμίες. Οι ασθενείς με αρρυθμίες χωρίστηκαν επίσης σε δύο υποομάδες: ασθενείς με κοιλιακές αρρυθμίες και ασθενείς με υπερκοιλιακές αρρυθμίες (SVAs). Όποτε εμφανίστηκε αρρυθμία, ελήφθη ένα ΗΚΓ 12 απαγωγών. Κατά τη διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής, καταγράψαμε μόνο την αρχική αρρυθμία, η οποία οδηγεί σε αιμοδυναμική αστάθεια ή καρδιακή ανακοπή. Κατά την εισαγωγή των ασθενών στη ΜΕΠΚ, ελήφθησαν ιατρικό ιστορικό, ΗΚΓ 12 απαγωγών, ακτινογραφία θώρακος, εξέταση αίματος και ειδικοί βιοχημικοί δείκτες. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για έξι μήνες μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας, αφού έλαβαν εξιτήριο από τη μονάδα εντατικής παρακολούθησης καρδιοπαθών. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες κατά την περίοδο παρακολούθησης των έξι μηνών μετά την εγγραφή. Στόχος μας ήταν, να δείξουμε την επίπτωση που έχουν οι κοιλιακές (VAs) και οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες (SVΑs) στη θνητότητα εντός της μονάδας, καθώς και της θνητότητας έως και έξι μήνες μετά το εξιτήριο τους. Επίσης, υπολογίσαμε το κόστος της φαρμακευτικής δαπάνης αυτών των ασθενών και την πιθανή επιβάρυνση που προκύπτει από την εμφάνιση των αρρυθμιών. Αποτελέσματα : Από την ανάλυση των δεδομένων που συλλέχθηκαν, διαπιστώθηκε ότι, η συχνότερη αιτία εισαγωγής στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης καρδιοπαθών ΠΑΓΝΗ, ήταν, τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (68,7%), [αποτελούμενα από το έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος (29,6%), το κατώτερο έμφραγμα (14,7%), το πρόσθιο έμφραγμα (12,8%), το πλάγιο έμφραγμα (1,7%)], το οπίσθιο έμφραγμα (0.4%), το έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (21,1%) και η ασταθής στηθάγχη (21,1%).Άλλες αιτίες εισαγωγής, ήταν, η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (17%), ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός (5,8%), η μυοκαρδίτιδα (2,8%), το συγκοπτικό επεισόδιο (1,5%), η απινίδωση (1,3%), η υπερκοιλιακή ταχυαρρυθμία (1%), η περικαρδίτιδα (0,7%), η εμφύτευση βηματοδότη (0.5%), η στένωση αορτικής βαλβίδας (0.4%) και η αναπνευστική ανακοπή (0,3%).Όσον αφορά την θνησιμότητα των ασθενών έξι μήνες έπειτα από την έξοδό τους από τη μονάδα εντατικής παρακολούθησης καρδιοπαθών, η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι: οι ασθενείς που εμφάνισαν κοιλιακές αρρυθμίες είχαν υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας, σε σχέση με εκείνους που εμφάνισαν υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες (5,7% έναντι 3,2%, p<0.05) και συγκριτικά με εκείνους που δεν εμφάνισαν ταχυαρρυθμίες (5,7% έναντι 2,1%, p<0.05 ). Συμπεράσματα: Η εμφάνιση αρρυθμιών παρέτεινε τη νοσηλεία των ασθενών στη ΜΕΠΚ, ενώ οι ασθενείς που έπασχαν από κοιλιακές αρρυθμίες (VA) είχαν σημαντικά υψηλότερη βραχυπρόθεσμη (in-CICU) και μακροπρόθεσμη (6μηνη παρακολούθηση) θνησιμότητα. Τα αποτελέσματά μας επιβεβαιώνουν την κακή πρόγνωση των κοιλιακών αρρυθμιών (VA) όχι μόνο σε ασθενείς με Οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS) αλλά και σε όλους τους ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΠΚ και δείχνουν ότι η πρώϊμη έναρξη των κοιλιακών αρρυθμιών (VA) σχετίζεται με παράταση της παραμονής στη ΜΕΠΚ και κακή έκβαση των περιστατικών.