Η χρήση των νεότερων υπερηχοκαρδιαγραφικών τεχνικών και της μελέτης των μεγάλων αγγείων ως προγνωστικοί δείκτες σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος

Abstract

Introduction: Liver cirrhosis (LC) is characterized by vasodilation, reduced peripheral resistances, increased cardiac output and diastolic dysfunction. Novel echocardiography indices as well as arterial stiffness have shown increasing role for the diagnosis of various cardiovascular diseases. They also exhibit prognostic significance. However, their role in LC has not been studied extensively. The purpose of the study was the correlation of these parameters with the severity of the liver disease as well as with the patient prognosis. Methods: A total of 104 adult cirrhotic patients in stable clinical condition were examined and among them 87 satisfied the inclusion criteria. Patients older than 75 years old with coronary artery disease, atrial fibrillation, moderate or severe cardiac valve disease, recent or ongoing alcohol consumption and hepatocellular carcinoma were excluded from the study. In addition, patient with poor acoustic window were also excluded. Α comprehensive echocardiography study was performed with off-line analysis of the stored images with a dedicated software. PWV was calculated by dividing the estimated distance difference between the femoral and carotid arteries by the pulse transit time measured with a validated noninvasive device (simultaneous measurement with two transducers). Sphygmocore device was used to measure the parameters related to the central aortic pressure waveform as derived from radial artery waveforms. Disease severity was assessed using the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score and Child-Pugh Classes. Follow-up was 24 months and all-cause death was defined as the primary endpoint. ResultsMean age was 57.9 (8.4) years and 64 (73.6%) of patients were males. Cirrhosis disease was attributed to alcohol in 34 (39.1%), hepatitis virus in 15 (17.2%) ιογενούς, NASH mediated in 20 (23.0%), autoimmune in 14 (16.1%), and in 4 (4.6%) underlying etiology was not identified. Among the patients, in 61 (70.1%) cirrhosis was decompensated and mean MELD score was 13.1 (6.7). According to the echocardiographic analysis mean left ventricular (LV) ejection fraction was 61(6)% and 15 (17.2%) patients had diastolic dysfunction. Mean values of the novel echocardiographic, as well as the arterial stiffnesss indices were not different between patients and controls. A correlation analysis found that global longitudinal strain (GLS), right ventricular free wall strain (RVFWS) and the ratio of the pulsed wave velocity (PWV) to the GLS (PWV/GLS) were significantly associated with the MELD score (p<0.001, p=0.002 and p=0.001 respectively). In addition LV elastance (Ees) and PWV were associated with Child-Pugh class. Among 87 patients a 24-month transplantation-free follow up was available in 77 among the latter group the primary endpoint was reached in 31 (40.3%). The variables of interest were not shown to be significantly associated with survival in the univariate Cox analysis. However, when age, sex, MELD, hemoglobin and platelet count were introduced in the analysis, GLS, left atrial strain (LASr), RVFWS, Ees, PWV and PWV/GLS were all significantly associated with the primary endpoint. In addition, HFA-PEFF score which combines echocardiographic variables with the natriuretic peptides was found increased in the patient groups and a high score was also associated with more advanced disease and worse prognosis in the univariate and multivariate Cox regression models. Conclusions: In the current study GLS, RVFWS, Ees, PWV, PWV/GLS ratio and HFA-PEFF score were associated with the severity of cirrhosis. In addition, the same variables as well as LASr were all associated with worse survival in the multivariate analysis.

Εισαγωγή: Η κίρρωση του ήπατος (LC) συσχετίζεται με μεταβολή της καρδιαγγειακής λειτουργίας και συγκεκριμένα με διατηρημένη συσπαστικότητα αριστερής κοιλίας με αυξημένη καρδιακή παροχή, διαστολική δυσλειτουργία και μείωση περιφερικών αντιστάσεων. Οι νεώτεροι υπερηχογραφικοί δείκτες καθώς και η μελέτη της λειτουργικότητας των μεγάλων αγγείων έχουν αυξανόμενη σημασία ως διαγνωστικοί και προγνωστικοί δείκτες σε πληθώρα καρδιαγγειακών παθήσεων. Ο ρόλος τους ωστόσο σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος δεν έχει διερευνηθεί σε βάθος. O σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η συσχέτιση νεώτερων υπερηχογραφικών δεικτών με τη βαρύτητα και τη πρόγνωση των ασθενών με LC. Υλικά και μέθοδοιΑπό τους 104 συναπτούς ενήλικες ασθενείς με LC σε σταθερή κλινική κατάσταση που παραπέμφθηκαν 87 πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. Ασθενείς άνω των 75 ετών, ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή μόνιμης κολπικής μαρμαρυγής, μετρίου/σοβαρού βαθμού βαλβιδοπάθειες, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, πρόσφατη κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης και πτωχό ακουστικό παραθυρο αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Ακολούθως διενεργήθηκε ενδελεχής υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη με off-line ανάλυση των εικόνων για μέτρηση παραμέτρων της υπερηχογραφίας ανίχνευσης ηχογενών ψηφίδων καθώς και άλλων νεότερων υπερηχογρφικών δεικτών. H ταυτόχρονη καταγραφή με δύο μορφομετατροπείς χρησιμοποιήθηκε για μέτρηση της ταχύτητας του σφυγμικού κύματος, ενώ η συσκευή sphygmocore χρησιμοποιήθηκε για καταγραφή των μεταβολών της πίεσης στην κερκιδική και εκτίμηση των ανακλώμενων κυμάτων. To Model for End-stage Liver Disease (MELD) score και τη ταξινόμηση κατά Child-Pugh χρησιμοποιήθηκαν για εκτίμηση της βαρύτητας της κίρρωσης του ήπατος. Η παρακολούθηση διήρκησε 24 μήνες ο θάνατος από οποιαδήποτε αιτία ορίστηκε ως το πρωτογενές καταληκτικό σημείο. Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 57.9 (8.4) έτη και το οι 64 (73.6%) είχε άρρεν φύλο. Η κίρρωση σε 34 (39.1%) ασθενείς ήταν αιθυλικής αιτιολογίας, σε 15 (17.2%) ιογενούς, σε 20 (23.0%) συσχετιζόμενη με NASH, σε 14 (16.1%) αυτοάνοσης αιτιολογίας, ενώ σε 4 (4.6%) δεν διαπιστώθηκε συγκεκριμένη αιτία. Oι 61 (70.1%) ασθενείς είχαν ιστορικό ρήξης της αντιρρόπησης της νόσου και το μέσο MELD score ήταν 13.1 (6.7). Σύμφωνα με την καρδιολογική εκτίμηση το μέσο κλάσμα εξώθησης ήταν 61(6)%, ενώ 15 (17.2%) εμφάνιζαν διαστολική δυσλειτουργία. Οι μέσες τιμές των νεότερων υπερηχογραφικών δεικτών καθώς και των δεικτών λειτουργικότητας των αγγείων δεν διέφεραν στατιστικώς σημαντικά μεταξύ ασθενών και μαρτύρων. Παρατηρήθηκε ωστόσο σημαντική συσχέτιση της συνολικής επιμήκους μαραμόρφωσης (GLS), της παραμόρφωσης του ελευθέρου τοιχώματος δεξιάς κοιλίας (RVFWS) και του λόγου της ταχήτητας του σφυγμικού κύματος (PWV) προς το GLS (PWV/GLS) με το MELD score (p<0.001, p=0.002 και p=0.001 αντίστοιχα), ενώ επιπρόσθετα η κοιλιακή ανελαστικότητα (Ees) και το PWV συσχετίστηκαν με την κλάση κατά Child-Pugh. Από τους 77 ασθενείς που ήταν διαθέσιμο το πρωτογενές καταληκτικό σημείο στους 24 μήνες, στους 31 (40.3%) αυτό επιβεβαιώθηκε. Οι μεταβλητές ενδιαφέροντος δεν ανέδειξαν σημαντική συσχέτιση με την επιβίωση στη μονοπαραγοντική ανάλυση Cox. Όταν ωστόσο συναξιολογήθηκαν στην ανάλυση η ηλικία, το φύλο, το MELD, η αιμοσφαιρίνη και τα αιμοπετάλιά, τότε το GLS, η παραμόρφωση του αριστερού κόλπου (LASr), το RVFWS, η κοιλιακή ανελαστικότητα (Ees), το PWV και ο λόγος PWV/GLS συσχετίστηκαν με χειρότερη πρόγνωση των ασθενών στους 24 μήνες. Επίπρόσθετα, το HFA-PEFF score που συνδυάζει υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις με τα νατριουρητικά πεπτίδια, μετρήθηκε υψηλότερο σε ασθενείς με κίρρωση σε σχέση με τους μάρτυρες, ενώ η παρουσία υψηλών τιμών συσχετίστηκε με σοβαρότερη νόσο και χειρότερη πρόγνωση. Συμπεράσματα: Στην παρούσα μελέτη, το GLS, το RVFWS, η Εes, το PWV, ο λόγος PWV/GLS και το HFA-PEFF σκορ συσχετίστηκαν με τη βαρύτητα της κίρρωσης. Επίσης, το GLS, το LASr, το RVFWS, η Ees, το PWV, ο λόγος PWV/GLS και το HFA-PEFF συσχετίστηκαν με χειρότερη πρόγνωση των ασθενών στους 24 μήνες.