Βαριατρική και μελέτη της θρέψης των κιρρωτικών ασθενών

Abstract

In recent decades, the proportion of overweight or obese patients with chronic liver diseases has increased. Obesity constitutes a major risk factor for the complication development in cirrhosis and weight loss should be an important goal for these patients. Bariatric medicine aims at providing comprehensive care to patients with obesity and related conditions by helping them achieve and maintain a healthy weight by promoting changes in diet and lifestyle, as well as providing medical or surgical interventions when appropriate. Such an approach is the application of the Mediterranean Diet. The aim of this thesis was to systematically record the nutritional status of patients with cirrhosis in Crete, and to investigate the effects of Mediterranean Diet on such patients without subclinical hepatic encephalopathy. In addition, changes in anthropometric, hematologic, and biochemical parameters in obese patients with compensated liver cirrhosis were investigated during a four-year bariatric intervention with adherence to the Mediterranean Diet. The concurrent contribution of weight loss to all indicators was evaluated. In particular, two prospective studies have been conducted, including: The study Α involved 132 patients with cirrhosis (57.8 ± 8 years old) and 77 controls (65.4 ± 7.1 years old). The whole population followed a special 4-week dietary intake of 1,800 kcal (men) and 1,400 kcal (women) daily, based on the Mediterranean Diet. Pre- and post-intervention, serum was taken for complete biochemical and common blood tests, 24-hour urine collection, skinfold thickness, hand grip strength, anthropometric measurements (weight, height, body mass index, waist and hip circumference), whereas sera were obtained from patients with liver cirrhosis only, for measurements of CRP and IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, and IFN-γ. According to the results, patients with cirrhosis showed slightly more favorable changes in the somatometric parameters than healthy subjects (BMI: -1 kg/m2, body weight: -2.5 kg, waist circumference: -3.6 cm; hip circumference: -2.2 cm; body fat percentage: -1.1%; hand grip strength: 1.8 kg); women with cirrhosis showed slightly greater progress than healthy subjects of both sexes, as well as men with cirrhosis. Significant improvement was observed on almost all indices in both cirrhotic and control subjects; men with cirrhosis showing a greater decrease in triglycerides (111.3 mg/dl to 95.7 mg/dl), SGOT, γ-GT, uric acid, α-FP, urine protein, compared to healthy men, healthy women, and women with cirrhosis, with increased ferritin and Mg levels (124.095 ng/ml to 142.368 ng/ml). Women with cirrhosis showed a significant decrease in serum total cholesterol (187.2 mg/dl to 157.6 mg/dl), LDL, SGPT, ALP, HbA1c, IgA, IgM and ESR, compared to the rest, with higher HCT (38.64% to 40.25%) and Hgb values. Concurrently, glucose, SGOT, SGPT, γ-GT, total bilirubin, ALP, total cholesterol, triglycerides, LDL, uric acid, HbA1c, α-FP, IgA, IgG, IgM, ESR and INR, decreased by >54.5% in patients with cirrhosis. Corresponding values of P, Ca, Mg, Fe, ferritin, vitamin B-12, folic acid, WBC, Hgb, and HCT, showed an increase of >56.8%. After the intervention, reduction in CRP and all cytokine (IL-10, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-α) levels was observed in 82.6%-100% of patients with cirrhosis, except for IL-1b, which showed an increase. A notably mean decrease was observed in IL-8 (5.424 pg/ml), IL-6 (3.022 pg/ml), and TNF-α (3.663 pg/ml), whereas a significant percentage of patients with cirrhosis changed from initially abnormal, to normal post-intervention levels of IL-10, IL-6, IL-2 and IL-8, all of which were normalized. In conclusions, dietary intervention had a positive effect on all biochemical markers and hematologic indices which are directly related to liver function in both sexes of patients with cirrhosis, while CRP and all cytokine levels, except IL-1β, decreased. The study B involved 62 patients with compensated liver cirrhosis (65.87 ± 6 years old) and 44 healthy controls (59.11 ± 8 years old), with a BMI > 30 kg/m2. Both groups were subjected to a nutritional intervention based on the Mediterranean Diet, with a four-year follow-up. Anthropometric, biochemical, and hematologic parameters were evaluated at several time-points during the study and their statistical significance was assessed. According to the results, all the somatometric parameters: weight, BMI, waist and hip circumference, percentage of fat mass, and handgrip strength showed a significant improvement (p < 0.05), specifically during the first year of the intervention. Liver function tests and lipid profiles of the patients also improved (p < 0.05). This was also the case for haematological and biochemical indices such as haematocrit and ferritin, which showed a discrete improvement in the patient cohort (p < 0.05). In conclusions, a bariatric nutritional intervention based on the principles of the Mediterranean Diet along with close medical monitoring appears to have a beneficial effect on the nutritional status and the biochemical profile of obese patients with compensated cirrhosis.

Τις τελευταίες δεκαετίες, το ποσοστό των υπέρβαρων ή παχύσαρκων ασθενών με χρόνιες ηπατικές παθήσεις έχει αυξηθεί. Η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών στην κίρρωση και η απώλεια βάρους θα πρέπει να αποτελεί σημαντικό στόχο για τους ασθενείς αυτούς. Η Βαριατρική αποσκοπεί στην παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας σε ασθενείς με παχυσαρκία και συναφείς παθήσεις, βοηθώντας τους να επιτύχουν και να διατηρήσουν ένα υγιές βάρος, προωθώντας αλλαγές στη διατροφή και τον τρόπο ζωής, καθώς και παρέχοντας ιατρικές ή χειρουργικές παρεμβάσεις, όταν αυτό κρίνεται σκόπιμο. Μία τέτοια προσέγγιση είναι η εφαρμογή της Μεσογειακής Διατροφής. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν να πραγματοποιηθεί μία συστηματική καταγραφή της κατάστασης της θρέψης των κιρρωτικών ασθενών της Κρήτης και να διερευνηθεί η επίδραση της Μεσογειακής Διατροφής στους κιρρωτικούς ασθενείς που δεν εμφάνιζαν υποκλινική – ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Επιπλέον, διερευνήθηκαν οι αλλαγές στις ανθρωπομετρικές, αιματολογικές και βιοχημικές παραμέτρους σε παχύσαρκους ασθενείς με αντισταθμισμένη κίρρωση του ήπατος κατά τη διάρκεια μίας τετραετούς βαριατρικής παρέμβασης με τήρηση της Μεσογειακής Διατροφής. Αξιολογήθηκε η ταυτόχρονη συμβολή της απώλειας βάρους σε όλους τους δείκτες. Συγκεκριμένα, διενεργήθηκαν 2 προοπτικές μελέτες: Στη μελέτη Α συμμετείχαν 132 κιρρωτικοί ασθενείς (57,8 ± 8 έτη) και 77 μάρτυρες (65,4 ± 7,1 έτη). Το σύνολο του πληθυσμού ακολούθησε ειδικό διαιτολόγιο 4 εβδομάδων ενεργειακής πρόσληψης 1800 kcal (άνδρες) και 1400 kcal (γυναίκες) ημερησίως, με βάση τη Μεσογειακή Διατροφή. Πριν και μετά την παρέμβαση, πραγματοποιήθηκε λήψη ορού για πλήρη βιοχημικό έλεγχο και γενική εξέταση αίματος, έλεγχος ούρων 24ώρου, μέτρηση δερματικής πτυχής, δυναμομετρία, υπολογισμός ανθρωπομετρικών παραμέτρων (βάρος, ύψος, δείκτης μάζας-σώματος, περίμετρος μέσης και ισχίων), ενώ μόνο στους κιρρωτικούς έγινε λήψη ορού για μέτρηση CRP και προφλεγμονωδών κυτταροκινών ΙL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, οι κιρρωτικοί ασθενείς εμφάνισαν ελαφρώς ευνοϊκότερες μεταβολές στις σωματομετρικές παραμέτρους σε σχέση με τους υγιείς, με τις κιρρωτικές γυναίκες να παρουσιάζουν ελαφρώς μεγαλύτερη πρόοδο σε σχέση με τους υγιείς και στα δύο φύλα, αλλά και τους κιρρωτικούς άνδρες. Παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση σχεδόν όλων των δεικτών, αφενός σε κιρρωτικούς και αφετέρου σε μάρτυρες, με τους κιρρωτικούς άνδρες να έχουν μεγαλύτερη μείωση τιμών σε τριγλυκερίδια (111,3 mg/dl -> 95,7 mg/dl), SGOT, γ-GT, ουρικό οξύ, α-FP, πρωτεΐνη ούρων, σε σχέση με τους υγιείς άνδρες, τις υγιείς και κιρρωτικές γυναίκες, ενώ μεγαλύτερη αύξηση παρουσίασαν σε φερριτίνη (124,095 ng/ml -> 142,368 ng/ml ) και Mg. Οι κιρρωτικές γυναίκες σε σχέση με τους υπόλοιπους εμφάνισαν σημαντικότερη μείωση τιμών σε ολική χοληστερόλη (187,2 mg/dl -> 157,6 mg/dl), LDL, SGPT, ALP, HbA1c, IgA, IgM και ΤΚΕ, ενώ μεγαλύτερη αύξηση τιμών προέκυψε στον αιματοκρίτη (38,64% -> 40,25%) και την αιμοσφαιρίνη. Παράλληλα, οι δείκτες: γλυκόζη στον ορό του αίματος, SGOT, SGPT, γ-GT, ολική χολερυθρίνη, ALP , ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, LDL, ουρικό οξύ, HbA1c, α-FP, IgA, IgG, IgM, ΤΚΕ και INR, παρουσίασαν μείωση σε ποσοστό > 54,5% των κιρρωτικών ασθενών. Αντίστοιχα στις τιμές των δεικτών: P, Ca, Mg, Fe, φερριτίνη, βιταμίνη Β-12, φυλλικό οξύ, λευκά αιμοσφαίρια, αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης, παρατηρήθηκε αύξηση σε ποσοστό >56,8%. Στους κιρρωτικούς παρατηρήθηκε ελάττωση των τιμών μετά την παρέμβαση και στα δύο φύλα στην CRP και σε όλες τις κυτταροκίνες (IL-10, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-α) σε ποσοστό 82,6 – 100%, εκτός από την IL-1β η οποία παρουσίασε αύξηση. Αξιοσημείωτη η μέση τιμή ελάττωσης της IL-8 (5,424 pg/ml), IL-6 (3,022 pg/ml) , και του TNF-α (3,663 pg/ml), ενώ σημαντικό ποσοστό κιρρωτικών μεταβλήθηκε από μη φυσιολογική τιμή αρχικά, σε φυσιολογική τιμή μετά τη διατροφική παρέμβαση στις IL-10, IL-6, IL-2 και IL-8, της οποίας οι τιμές οδηγήθηκαν όλες σε φυσιολογικό επίπεδο. Συμπερασματικά, η διατροφική παρέμβαση επηρέασε θετικά όλους τους βιοχημικούς και αιματολογικούς δείκτες, οι οποίοι αφορούν άμεσα την ηπατική λειτουργία και στα δύο φύλα των κιρρωτικών ασθενών, ενώ επιπρόσθετα παρατηρήθηκε ελάττωση των τιμών στην CRP και σε όλες τις κυτταροκίνες εκτός από την IL-1β. Στη μελέτη Β συμμετείχαν 62 ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος (65,87 ± 6 έτη) και 44 υγιείς μάρτυρες (59,11 ± 8 έτη), με ΔΜΣ > 30 kg/m2. Και οι δύο ομάδες υποβλήθηκαν σε διατροφική παρέμβαση με βάση τη Μεσογειακή Διατροφή, με τετραετή παρακολούθηση. Οι ανθρωπομετρικές, βιοχημικές και αιματολογικές παράμετροι αξιολογήθηκαν σε διάφορες χρονικές στιγμές κατά τη διάρκεια της μελέτης και αξιολογήθηκε η στατιστική τους σημασία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, όλες οι σωματομετρικές παράμετροι: βάρος, ΔΜΣ, περίμετρος μέσης και ισχίων, ποσοστό λιπώδους μάζας και δυναμομετρία παρουσίασαν σημαντική βελτίωση (p < 0,05), ειδικά κατά το πρώτο έτος της παρέμβασης. Οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας και το λιπιδαιμικό προφίλ των ασθενών βελτιώθηκαν επίσης (p < 0,05). Το ίδιο συνέβη και με τους αιματολογικούς και βιοχημικούς δείκτες, όπως ο αιματοκρίτης και η φερριτίνη, οι οποίοι παρουσίασαν διακριτή βελτίωση στην ομάδα των ασθενών (p < 0,05). Συμπερασματικά, μία βαριατρική διατροφική παρέμβαση βασισμένη στις αρχές της Μεσογειακής Διατροφής σε συνδυασμό με στενή ιατρική παρακολούθηση φαίνεται να έχει ευεργετική επίδραση στη διατροφική κατάσταση και το βιοχημικό προφίλ των παχύσαρκων ασθενών με αντιρροπούμενη κίρρωση.