Η επίπτωση των αντίξοων ψυχοτραυματικών γεγονότων της παιδικής ηλικίας στην εκδήλωση πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου

Abstract

Schizophrenia research over the last decades has shifted the paradigm from finding etiological factors to building a causal model where genetic factors interact with environmental ones. Adverse childhood psycho-traumatic experiences (ACPTEs) such as physical, sexual and emotional abuse, physical and emotional neglect, and bullying have been proposed by several researchers to be some of the most significant environmental factors associated with schizophrenia spectrum disorders, if not the most significant. The present doctoral study aims at the investigation of the role of the aforementioned ACPTEs as potential environmental components in the development of a first-episode psychosis (FEP). Reviewing the literature regarding the effect of ACPTEs on early psychosis, our primary hypothesis proposes that the severity of psychotic symptoms at baseline is higher among FEP patients reporting a history of ACPTE compared to FEP patients who have not experienced ACPTE, and the early course of the illness is worse among FEP patients reporting a history of ACPTE, as the severity of psychotic symptoms typically persists after the initiation of antipsychotic treatment when assessed at the 1 month follow-up. The second hypothesis proposes that premorbid adjustment is worse among the FEP patients with a history of ACPTE. The third hypothesis proposes that the impairment of cognitive functions, including social cognition, is more severe among FEP patients with a history of ACPTE compared to the FEP patients have not experienced ACPTE. The fourth hypothesis proposes that FEP patients with a history of ACPTE are characterized by increased depressive symptoms and negative schemes for self and others. In addition, the depressive symptoms and negative schemes for self and others mediate both the association between ACPTE and increased psychotic symptoms at baseline and the association between ACPTE and the persistence of the psychotic symptoms at 1 month follow-up. The research data were collected from a sample of men and women patients of the Greek general population aged 16-45 (N=225) who had experienced a FEP in the context of Athens First Episode Psychosis Study. ACPTEs were assessed using the Childhood Trauma Questionnaire Short Form (CTQ-SF) and the short version of Retrospective Bullying Questionnaire (RBQ). The positive and negative psychotic symptoms, as well as general symptoms and the total score, were assessed at baseline and 1 month follow-up, using the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). In the statistical analysis of the data from the clinical assessment with PANSS after one month of treatment with antipsychotics, taking into account clinical severity at baseline, the association of ACPTE with a potential increased PANSS score at follow-up could be an indicator of reduced therapeutic effect in these patients (PANSS 1 month improvement) Clinical remission was assessed based on the baseline and follow-up values of the PANSS and on Andreasen’s symptomatic criteria. Premorbid adjustment was assessed using Premorbid Adjustment Scale and four scores derived; two scores regarding academic and social adjustment in childhood (5-11 years old) and two scores regarding academic and social adjustment in early adolescence (11-15 years old). Social cognition including jumping to conclusion bias and affection recognition assessed using Beads Test and Degraded Faces Affection Recognition Test (DFART). Cognition including sustained attention, visual working memory assessed using Continuous Performance Test (CPT) and Benton Test. In addition, verbal comprehension, working memory, processing speed and perceptual reasoning were assessed using WAIS. Depression was assessed using the depression subscale of Symptom Check List 90 (SCL-90) and finally schemes for self and others were assessed using Brief Core Scheme Scale (BCSS). The psychometric assessment tools mentioned above are compatible with those have been used by the European network of national programs studying the interaction of genetics with environmental factors in pathogenesis of psychosis (European Genes Environment Interaction-EUGEI study). Regarding the statistical analysis methodology, Pearson's chi square (χ2) test was used to compare ACTPEs between males and females. The Student's t-test or the nonparametric Mann-Whitney test was used to compare quantitative variables between two groups. The nonparametric Kruskal-Wallis test was used to compare quantitative variables between more than two groups. Spearman's correlation coefficient (rho) was used to test the relationship between two quantitative variables. Linear regression analyses were performed to investigate the relationship between ACPTEs and the assessment scales, reporting the corresponding dependence coefficients (β) and their standard errors (SE). Linear regression analyses were performed using logarithmic transformations. To investigate the association between ACPTEs and the variable ‘’remission’’ logistic regression analysis models were performed, and odds ratios with their 95% confidence intervals (95% CI) were obtained adjusting for age, sex, and education level. Finally, Baron and Kenny's analysis technique was performed to test our mediation hypothesis. All statistical analyses were conducted using SPSS 24.0.According to the results of our analyses, there was no significant association of bullying with increased severity of psychopathology, at baseline; however after one month of treatment as usual there was a significant association with increased negative symptoms (β=1.66; SE=0.70; p=0.018) and total PANSS (1 month improvement) score (β=4.81; SE=2.34; p=0.041). In addition, emotional neglect was associated with increased negative symptoms (β=4.62; SE=1.99; p=0.021), symptoms of general psychopathology (β=6.15; SE=2.98; p=0.040), and PANSS total score (β=12,9; SE=5,13; p=0,019) at baseline, while after one month of treatment as usual there were significant associations across all PANSS (1 month improvement) subscales. [(positive: β=4.60; SE=1.19; p<0.001) (negative: β=2.81; SE=1.12; p=0.013) (general β=6.08; SE=1.89; p=0.002) (total score β=13.64; SE=3.74; p<0.001)]The premorbid adjustment in childhood educational (β=0.021; SE=0.009; p=0.028) and social activities (β=0.034; SE=0.010; p=0.001) of the individuals who had a history of bulling was found to be reduced compared to patients without a history of bullying. Regarding early adolescence, the patients with a history of sexual abuse and emotional neglect had a reduced premorbid adjustment both in education (β=0.204; SE=0.060; p=0,001) (β=0.216; SE=0.049; p=0,011) and in socialization (β=0.197; SE=0.061; p=0.001) (β=0.151; SE=0.050; p=0.003) compared to the patients without history of the corresponding ACPTEs. Concerning cognitive functions a significant negative association between bullying and Benton test score (β=-0.030; SE=0.012; p=0.016) as well as between physical neglect and perception reasoning index (β=-7.98; SE=3.49; p=0.023) was found. Significant association of emotional neglect with negative schemas for self and others (β=0.274; SE=0.091; p=0.003)(β=0.198; SE=0.086; p=0.022) and with depression (β=0.58; SE=0.22; p=0.008) as well as a significant association between bullying and depression was found (β=0.36; SE=0.13; p=0.007). In the mediation analyses, the results demonstrated that depression was a mediating factor in the significant association of emotional neglect with the symptoms of general psychopathology (p=0.033) and with total score of PANSS at baseline (p=0.047). However, at one month follow up both depression and negative self schemas were found to mediate the significant association of emotional neglect with increased positive psychotic symptoms (p=0.041; p:0.021), increased symptoms of general psychopathology (p=0.042, p:0.019), and increased PANSS (1 month improvement) total score. (p=0.041; p: 0.017).The findings presented in the current work with regard to emotional neglect are consistent with prior evidence supporting the association of ACPTEs with an increased severity of psychotic symptoms and an unfavorable initial clinical course. In addition, it is demonstrated that the effects of ACPTΕs, such as bullying and emotional neglect, may not be apparent at admission but may be substantial, on the course of the FEP through poor symptomatic remission. The findings suggest the mediation role of depression and negative schemes for self between emotional neglect and symptom severity, thereby supporting the hypothesis of the traumatogenic neurodevelomental model of psychosis and further implicate the affective pathway to psychosis etiology. Given that depression and anxiety symptoms are the most frequent among patients diagnosed with early psychosis in early intervention units, the recording and early treatment of ACPTEs, at least in terms of emotional neglect, may contribute to the prevention and the efficient treatment of the first psychotic episode in patients with a history of adverse traumatic experiences.

Τα τελευταία χρόνια η έρευνα πάνω στη σχιζοφρένεια έχει προχωρήσει από την ανεύρεση των αιτιοπαθολογικών παραγόντων στην απαρτίωση ενός αιτιοπαθολογικού μοντέλου, στο οποίο αλληλεπιδρούν οι βιολογικοί-γενετικοί με τους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Οι αντίξοες ψυχοτραυματικές εμπειρίες της παιδικής ηλικίας (ΑΨΕΠΗ) όπως η σωματική, σεξουαλική, συναισθηματική κακοποίηση, η σωματική και η συναισθηματική παραμέληση και ο εκφοβισμός, θεωρούνται από πολλούς ερευνητές ένας από τους πιο σημαντικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες που συσχετίζεται με την εκδήλωση ψύχωσης. Η ερευνητική μελέτη της παρούσας διδακτορικής διατριβής έγινε με σκοπό την διερεύνηση του ρόλου των παραπάνω ΑΨΕΠΗ, ως πιθανών περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου στην εκδήλωση πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου (First-Episode Psychosis FEP). Με βάση την έρευνα της βιβλιογραφίας η πρωταρχική μας υπόθεση είναι ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν αυξημένη ψυχωσική συμπτωματολογία κατά την έναρξη θεραπείας και μειωμένη βελτίωσή της μετά από ένα μήνα συνήθους θεραπείας. Η δεύτερη υπόθεση είναι ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν μειωμένη ικανότητα προσαρμογής σε κοινωνικές και εκπαιδευτικές δραστηριότητες πριν νοσήσουν. Η τρίτη υπόθεση είναι ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν επιβάρυνση στην ικανότητα επιτέλεσης ανώτερων νοητικών λειτουργιών και η τέταρτη υπόθεση ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν αυξημένα καταθλιπτικά συμπτώματα, επιβαρυμένα νοητικά σχήματα για τον εαυτό τους και τους άλλους. Επί πλέον, η κατάθλιψη και τα αρνητικά σχήματα για τον εαυτό και τους άλλους είναι παράγοντες διαμεσολάβησης μεταξύ του ιστορικού ΑΨΕΠΗ και της αυξημένης ψυχωσικής συμπτωματολογίας κατά την έναρξη θεραπείας των ασθενών καθώς και της μειωμένης βελτίωσης της συμπτωματολογίας μετά από ένα μήνα συνήθους θεραπείας.Τα δεδομένα για την έρευνα συλλέχθηκαν από δείγμα ανδρών και γυναικών του ελληνικού γενικού πληθυσμού ηλικίας από 16 έως 45 ετών, οι οποίοι εμφάνισαν πρώτο ψυχωσικό επεισόδιο (Ν=225) στα πλαίσια της μελέτης “Athens First-Episode Psychosis (FEP) Study”. Οι ΑΨΕΠΗ εκτιμήθηκαν με το ερωτηματολόγιο παιδικού τραύματος (Childhood Trauma Questionnaire Short Form, CTQ-SF) και το Αναδρομικό Ερωτηματολόγιο Εκφοβισμού (Retrospective Bullying Questionnaire-RBQ), ενώ το θετικό και το αρνητικό ψυχωσικό σύνδρομο, τα συμπτώματα της γενικής ψυχοπαθολογίας και το σύνολο της ψυχοπαθολογίας εκτιμήθηκαν από την PANSS κατά την είσοδο και μετά από ένα μήνα θεραπείας. Στις αναλύσεις της PANSS του μήνα ως ανεξάρτητη μεταβλητή χρησιμοποιήθηκε εκτός από το φύλο, την ηλικία και το μορφωτικό επίπεδο και η βαθμολογία των αντίστοιχων υποκλιμάκων και του αντίστοιχου συνολικού αποτελέσματος της PANSS κατά την είσοδο. Έτσι τα αποτελέσματα των αναλύσεων στην PANSS του μήνα αφορούν την βελτίωση της συμπτωματολογίας μετά από 1 μήνα θεραπεία. (PANSS βελτίωση 1 μήνας). Ο δείκτης ‘ύφεση’ (remission) εκτιμήθηκε με βάση τις τιμές της PANSS στην είσοδο και στον 1 μήνα και στα κριτήρια συμπτωμάτων Andreasen. Η ικανότητα προσαρμογής σε κοινωνικές και εκπαιδευτικές δραστηριότητες για τις ηλικίες 5-11 ετών και 11-15 ετών εκτιμήθηκε με την κλίμακα προνοσηρής προσαρμογής (Premorbid Adjustment Scale-PAS). Για την κλινική εκτίμηση της ικανότητας επιτέλεσης ανώτερων πνευματικών λειτουργιών χρησιμοποιήθηκαν το Beads Test και το τεστ DFAR (Degraded Face Affection Recognition) για αξιολόγηση της προκατάληψης σε βεβιασμένα συμπεράσματα και την ικανότητα αναγνώρισης συναισθημάτων αντίστοιχα, στα πλαίσια ελέγχου της κοινωνικής νοητικής ικανότητας. Επί πλέον, η οπτική ρητή μνήμη εκτιμήθηκε με το τεστ Benton, η εστιασμένη προσοχή με το Continuous Performance Test-CPT και η ικανότητα λεκτικής κατανόησης, η ενεργός μνήμη, η ταχύτητα διεκπεραίωσης και η ικανότητα αιτιολόγησης με το WAIS.Στα πλαίσια του ελέγχου της υπόθεσης που αφορά την κατάθλιψη και τα αρνητικά σχήματα για τον εαυτό και τους άλλους χρησιμοποιήθηκαν η υποκλίμακα κατάθλιψης της SCL-90 (Symptom Check List) για την εκτίμηση της κατάθλιψης και η βραχεία κλίμακα πυρηνικών σχημάτων (Brief Core Scheme Scale-BCSS) για την εκτίμηση των σχημάτων. Τα εργαλεία ψυχομετρικής εκτίμησης που χρησιμοποιήθηκαν είναι συμβατά με αυτά που έχουν χρησιμοποιηθεί από το ευρωπαϊκό δίκτυο των εθνικών προγραμμάτων μελέτης της αλληλεπίδρασης των γενετικών με τους περιβαλλοντικούς παράγοντες στην εκδήλωση ψύχωσης (Εuropean Genes Environment Interaction-EUGEI study). Σε σχέση με τη μεθοδολογία της στατιστικής ανάλυσης, για τη σύγκριση των ΑΨΕΠΗ μεταξύ αντρών και γυναικών, χρησιμοποιήθηκε το test χ2 του Pearson. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το Student’s t-test ή το μη παραμετρικό κριτήριο Mann-Whitney. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσοτέρων από δυο ομάδες χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό κριτήριο Kruskal-Wallis. Για τον έλεγχο της σχέσης δυο ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής συσχέτισης του Spearman (rho). Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (linear regression analysis) χρησιμοποιήθηκε για την διερεύνηση της σχέσης του τραύματος με τις διάφορες υπό μελέτη κλίμακες, από την οποία προέκυψαν συντελεστές εξάρτησης (β) και τα τυπικά σφάλματά τους (standard errors=SE). Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης έγινε με τη χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών. Για τη διερεύνηση της σχέσης του τραύματος με την μεταβλητή remission (ύφεση) έγινε ανάλυση λογαριθμιστικής παλινδρόμησης (logistic regression analysis) και προέκυψαν σχετικοί λόγοι (Odds ratio) με τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης τους (95% ΔΕ). Για τον έλεγχο διαμεσολαβητικών παραγόντων χρησιμοποιήθηκε η τεχνική ανάλυσης των Baron και Kenny. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των αναλύσεών μας δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση του εκφοβισμού με αυξημένη βαρύτητα ψυχοπαθολογίας κατά την είσοδο, αλλά μετά από ένα μήνα θεραπείας υπάρχει σημαντική συσχέτιση με αυξημένα αρνητικά συμπτώματα (β=1,66, SE=0,70, p=0,018) και συνολικό αποτέλεσμα της PANSS βελτίωση σε 1 μήνα (β=4,81, SE=2,34, p=0,041). Η σωματική παραμέληση βρέθηκε να συσχετίζεται με αυξημένη βαρύτητα θετικών ψυχωσικών συμπτωμάτων κατά την είσοδο (β=3,07, SE=1,50, p=0,042). Επιπλέον, η συναισθηματική παραμέληση συσχετίζεται με αυξημένα αρνητικά συμπτώματα (β=4,62, SE=1,99, p=0,021), συμπτώματα γενικής ψυχοπαθολογίας (β=6,15, SE=2,98 p=0,040) και συνολικό αποτέλεσμα της PANSS (β=12,9, SE=5,13, p=0,019) κατά την είσοδο, ενώ μετά από ένα μήνα θεραπείας υπάρχουν σημαντικές συσχετίσεις σε όλες τις διαστάσεις της PANSS βελτίωση σε 1 μήνα. [(θετικά: β=4,60, SE=1,19, p<0,001) (αρνητικά: β=2,81, SE=1,12, p=0,013) (γενική ψυχοπαθολογία: β=6,08, SE=1,89, p=0,002) (συνολικό αποτέλεσμα: β=13,64, SE=3,74, p<0,001)] Η προσαρμοστική ικανότητα σε εκπαιδευτικές (β=0,021, SE=0,009, p=0,028) και κοινωνικές δραστηριότητες (β=0,034, SE=0,010, p=0,001) της παιδικής ηλικίας (5-11 ετών) των ατόμων με FEP που είχαν υποστεί εκφοβισμό βρέθηκε μειωμένη σε σχέση με τα άτομα με FEP χωρίς ιστορικό εκφοβισμού. Στις δραστηριότητες της πρώτης εφηβικής ηλικίας οι ασθενείς με ιστορικό σεξουαλικής κακοποίησης και συναισθηματικής παραμέλησης είχαν μειωμένη προσαρμοστική ικανότητα τόσο στην εκπαίδευση (β=0,204, SE=0,060, p=0,001) και (β=0,216, SE=0,049, p=0,011), όσο και στην κοινωνικοποίησή τους (β=0,197, SE=0,061, p=0,001) και (β=0,151, SE=0,050, p=0,003), πάντα σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς ιστορικό αντίστοιχης ΑΨΕΠΗ. Οι ασθενείς με FEP και ιστορικό εκφοβισμού είχαν σημαντικά φτωχότερες επιδόσεις στο τεστ ελέγχου οπτικής μνήμης Benton (β=-0,030, SE=0,012, p=0,016) και οι ασθενείς με ιστορικό σωματικής κακοποίησης μειωμένο δείκτη ικανότητας αιτιολόγησης (β=-7,98, SE=3,49, p=0,023) από τους FEP ασθενείς χωρίς ιστορικό των αντιστοίχων ΑΨΕΠΗ.Επιπλέον, βρέθηκε σημαντική συσχέτιση της συναισθηματικής παραμέλησης με τα αρνητικά σχήματα για τον εαυτό και τους άλλους (β=0,274, SE=0,091, p=0,003)(β=0,198, SE=0,086, p=0,022) και του εκφοβισμού (β=0,36, SE=0,13, p=0,007) και της συναισθηματικής παραμέλησης (β=0,58, SE=0,22, p=0,008) με την κατάθλιψη. Τέλος, στις αναλύσεις διαμεσολάβησης τα αποτελέσματα έδειξαν ότι κατά την είσοδο των ασθενών στη μελέτη, η κατάθλιψη είναι παράγοντας διαμεσολάβησης στην σημαντική σχέση της συναισθηματικής παραμέλησης με τα συμπτώματα γενικής ψυχοπαθολογίας (p=0,033) και με το συνολικό αποτέλεσμα της ψυχοπαθολογίας (p=0,047), όπως την καταγράφει η PANSS εισόδου. Ωστόσο, μετά από ένα μήνα κανονικής θεραπείας, και η κατάθλιψη, αλλά και τα αρνητικά νοητικά σχήματα για τον εαυτό, βρέθηκαν να είναι παράγοντες διαμεσολάβησης στη σημαντική συσχέτιση της συναισθηματικής παραμέλησης με αυξημένα θετικά ψυχωσικά συμπτώματα (p=0,041, p=0,021), αυξημένα συμπτώματα γενικής ψυχοπαθολογίας (p=0,042, p=0,019) και αυξημένο συνολικό αποτέλεσμα της PANSS βελτίωση σε 1 μήνα (p=0,041, p=0,017). Τα ευρήματα που αφορούν την συναισθηματική παραμέληση, βρίσκονται στην ίδια κατεύθυνση με δημοσιευμένες μελέτες, οι οποίες υποστηρίζουν την συσχέτιση των ΑΨΕΠΗ με βαρύτερα συμπτώματα και δυσμενέστερη αρχική κλινική εικόνα. Επιπλέον, καταδεικνύεται ότι οι επιπτώσεις ΑΨΕΠΗ, όπως ο εκφοβισμός και η συναισθηματική παραμέληση, θα μπορούσαν να είναι σημαντικές στην πορεία του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου ακόμα και σε ασθενείς, στους οποίους αυτές δεν είναι εμφανείς κατά την εισαγωγή τους. Τα ευρήματα μας για διαμεσολάβηση της κατάθλιψης και των αρνητικών σχημάτων εαυτού, μεταξύ συναισθηματικής παραμέλησης και ανάπτυξης ψυχωσικών συμπτωμάτων, συμφωνούν με το τραυματογενές νευροαναπτυξιακό μοντέλο και επιβεβαιώνουν την υπόθεση της συμμετοχής ενός συναισθηματικού μονοπατιού στην εκδήλωση της ψύχωσης. Δεδομένου ότι η κατάθλιψη και το άγχος είναι τα πλέον συχνά εμφανιζόμενα συμπτώματα στις δομές πρώιμης παρέμβασης στην ψύχωση, η καταγραφή και η έγκαιρη αντιμετώπιση των ΑΨΕΠΗ, τουλάχιστον σε ό,τι αφορά τη συναισθηματική παραμέληση, ίσως μπορέσει να συνεισφέρει στην πρόληψη και καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου σε ασθενείς με ιστορικό ψυχοτραυματικών εμπειριών.