A prospective study of clinical and laboratory parameters in patients with non-small cell lung cancer undergoing immunotherapy: correlation with clinical outcome

Abstract

Lung cancer constitutes the primary cause of mortality associated with malignancy on a global scale, with Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) being its most prevalent histological subtype. Despite extensive research efforts spanning over three decades, the prognosis of patients with metastatic NSCLC remains poor. The introduction of immunotherapy into clinical practice has revolutionized oncology worldwide. Immunotherapy, delivered in the form of monoclonal antibodies targeting proteins that act as immune checkpoint inhibitors, offers the potential for prolonged remission in a small but significant subset of patients afflicted by a broad spectrum of neoplasms, including NSCLC. However, following the initial enthusiasm, a plethora of research inquiries emerged as a result of the necessity to enhance the clinical outcomes for our patients. A minority, approximately one-third, of patients receiving immunotherapy for NSCLC will derive clinical benefit from it. Additionally, the mechanisms of primary and acquired resistance to these monoclonal antibodies remain incompletely understood, and there exists a lack of predictive and prognostic biomarkers. Until now, only the levels of PD-L1 protein expression on the surface of cancer cells or immune cells within the tumor microenvironment have been statistically correlated with clinical outcomes in the prospective clinical trials which led to the regulatory approval of these drugs. Considering these aforementioned factors alongside the escalating cost of administering these medications, which places increasing economic strain on national healthcare systems, the identification of essential biomarkers becomes imperative. This is necessary not only for optimizing patient selection for immunotherapy in NSCLC, but also for decoding the mechanisms underlying primary and acquired resistance. A multitude of clinical, laboratory, and radiological parameters have been linked to the clinical outcome of patients with NSCLC undergoing cytotoxic chemotherapy. Furthermore, pharmaceutical agents such as antibiotics and steroids have been associated with diminished immune response and are frequently administered to patients with neoplasms undergoing immunotherapy. Moreover, factors associated with the pathogenesis of the cancer cachexia syndrome, diagnosed in approximately half of NSCLC patients, have been linked to reduced immune response and susceptibility to infections. Finally, the composition of adipose tissue in the human body has been indicated as a prognostic indicator in cancer patients and a significant regulator of the immune system, primarily in preclinical models. The objective of this doctoral dissertation was to conduct a prospective observational registry study on patients with NSCLC who received therapy at the Oncology Clinic of the University Hospital of Heraklion. The aim was to explore potential associations between clinical and laboratory factors, as well as the presence of cancer cachexia syndrome and adipose tissue composition, with the clinical outcome of these patients. During the two-year period from November 15, 2017, to November 15, 2019, prospective clinical, laboratory, and radiological data were collected for 83 patients with NSCLC who received immunotherapy at the University Hospital of Heraklion. The first publication resulting from this study analyzed the clinical and laboratory data of the 66 patients in our cohort who received immunotherapy as a second-line treatment. Prolonged administration of antibiotics (cumulatively for more than 14 days) and the pres- ence of secondary osteopathic lesions emerged as independent negative predictive factors for disease stabilization after immunotherapy administration. Furthermore, these factors were also identified as independent prognostic factors for reduced survival. Interestingly, administration of antibiotics did not impact patient outcomes; only prolonged adminis- tration had a significant effect. The data were further analyzed using the JADBio artificial intelligence platform, which identified prolonged antibiotic administration, body mass index (BMI), and the presence of hepatic and bone metastases as significant factors as- sociated with an increased likelihood of disease progression, indicating a less favorable response to immunotherapy. The resulting algorithm demonstrated an ability to predict disease stabilization probability at approximately 80%. These findings highlighted the piv- otal role of the microbiome in orchestrating an effective immune response, as well as the adverse impact of the presence of osteopathic secondary lesions on the clinical outcome of metastatic NSCLC patients receiving immunotherapy. In the second scientific publication, the impact of cachexia syndrome presence on the clinical outcome of 83 patients with metastatic NSCLC receiving immunotherapy was investigated. Patient classification concerning the underlying cachexia syndrome was based on criteria previously established by the international consensus for this syndrome’s study in 2011. These criteria included weight loss exceeding 5% during the last six months before immunotherapy initiation, or any degree of weight loss > 2% and BMI < 20 kg/m2, or skeletal muscle mass index at the level of the third lumbar vertebra (LSMI) < 55 cm2/m2 for males and < 39 cm2/m2 for females. LSMI was calculated using computed tomography images of the abdomen at immunotherapy initiation and every 3 months thereafter, employing the Slice-O-Matic Tomovision method. Half of the cohort patients under study were diagnosed with cachexia syndrome. Cachectic patients exhibited statis- tically significantly lower response rates to immunotherapy compared to non-cachectic patients. Furthermore, the presence of cancer cachexia syndrome independently predicted an increased likelihood of disease progression as the optimal treatment response. Lastly, cachexia syndrome presence independently predicted reduced survival in patients with NSCLC receiving immunotherapy. This study, the first prospective investigation into the effect of cachexia syndrome on the clinical outcome of immunotherapy-treated patients, revealed that the presence of cancer cachexia syndrome constitutes an independent negative predictive and prognostic factor in patients with NSCLC undergoing immune checkpoint inhibitor therapy. Further research at translational and molecular levels concerning the metabolic dysregulation associated with cachexia syndrome presents a promising avenue for deciphering the mechanisms underlying both primary and secondary resistance to immunotherapy. In the third publication, prospective data from 52 patients in our cohort with sufficient or appropriate radiological data were analyzed. The objective of this study was to explore the impact of differential adipose tissue compartment composition and skeletal muscle tissue density on the therapeutic effectiveness of immunotherapy. Tissue composition was calculated by measuring the density of different types of adipose tissue (visceral, subcutaneous, and intramuscular fat) and muscle at the level of the third lumbar vertebra using computed tomography scans at immunotherapy initiation, applying the Slice-O-Matic Tomovision technique. Densities were converted into indices [Intramuscular Fat Index (IMFI), Visceral Fat Index (VFI), Subcutaneous Fat Index (SFI), Lumbar Skeletal Muscle Index (LSMI)] by dividing these values by the patients’ height squared. Patients were clas- sified dichotomously based on their initial values of IMFI, VFI, and SFI, according to the median value for their gender. Muscle tissue classification was also dichotomous. The classification thresholds for LSMI were 55 cm2/m2 for males and 39 cm2/m2 for females, which were previously established by the international consensus for defining cachexia syndrome and serving as numerical thresholds for sarcopenia. Patients responding to immunotherapy had significantly higher SFI distributions compared to non-responders. The presence of sarcopenia and low subcutaneous fat density index were both significantly correlated with reduced survival in our cohort patients. An interesting finding was that in the univariate analysis exploring the correlation of IMFI, VFI, SFI, and LSMI as continuous variables with patient survival, the only variable that showed a statistically significant positive correlation was the subcutaneous fat density index. This study, the first prospective investigation into the effect of adipose tissue distribution on immunotherapy-treated NSCLC patients, highlighted the potential impact and significant role of subcutaneous adipose tissue density on immune response against malignancies at a clinical level. In conclusion, the scientific publications resulting from this doctoral thesis emphasized the significance of concomitant medications, particularly antibiotic treatment, as well as secondary bone lesions in the efficacy of immunotherapy in NSCLC patients. Moreover, the two publications investigating the influence of cachexia syndrome and adipose tissue distribution represent a “proof of concept” at a clinical level for the predictive and prognostic importance of metabolic dysregulation as a phenomenon occurring due to neoplastic processes in patients receiving immune response-modulating therapy. The study examining cachexia syndrome underscored the central role of advanced cachexia syndrome as a negative prognostic and predictive biomarker in the current era of immunotherapy. The results of the third study, revealing the predictive and significant role of subcutaneous fat density, represent clinical evidence of an additional and underexplored role. Further research at translational and molecular levels regarding the specific characteristics of the tumour microenvironment in cachectic patients as well as those with adipose tissue metabolic deregulation could serve as a pivotal link in the chain for discovering new biomarkers and therapies aiming to optimise immunotherapy as a cornerstone in cancer management.

Ο καρκίνος πνεύμονα αποτελεί την κύρια αιτία θνητότητας σχετιζόμενη με κακοήθεια σε διεθνές επίπεδο με τον Μη Μικροκυτταρικό Καρκίνο Πνεύμονα (ΜΜΚΠ) να αποτελεί τον πιο συχνό ιστολογικό του υπότυπο. Παρά τις εκτεταμένες ερευνητικές προσπάθειες για πάνω από τρεις δεκαετίες η πρόγνωση των ασθενών με μεταστατικό ΜΜΚΠ παραμένει πτωχή. Η είσοδος της ανοσοθεραπείας στην κλινική πράξη επέφερε μία επανάσταση στην κλινική άσκηση της ογκολογίας σε μία παγκόσμια κλίμακα. Η ανοσοθεραπεία, που χορηγείται με τη μορφή μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι πρωτεϊνών που δρουν ως αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος, προσφέρει τη δυνατότητα μακροχρόνιας ύφεσης σε ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό ασθενών πασχόντων από ένα ευρύ φάσμα νεοπλασιών, μεταξύ αυτών και ο ΜΜΚΠ. Εν τούτοις, ύστερα από την έλευση του αρχικού ενθουσιασμού μία πληθώρα ερευνητικών ερωτημάτων δημιουργήθηκε ως απόρροια ανάγκης βελτίωσης των κλινικών εκβάσεων των ασθενών. Ένα μικρό ποσοστό, περίπου το ένα τρίτο, των ασθενών που λαμβάνουν ανοσοθεραπεία για ΜΜΚΠ θα έχουν κλινικό όφελος από τη χορήγηση της. Επιπλέον, οι μηχανισμοί πρωτογενούς και δευτερογενούς αντίστασης σε αυτά τα μονοκλωνικά αντισώματα δεν έχουν κατανοηθεί και υπάρχει μία έλλειψη προγνωστικών και προβλεπτικών βιοδεικτών. Μέχρι σήμερα, μόνο τα επίπεδα έκφρασης της πρωτεΐνης PD-L1 στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων ή στην επιφάνεια των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος που εδράζονται στο μικροπεριβάλλον του όγκου έχουν συσχετιστεί σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με την κλινική έκβαση των ασθενών στις προοπτικές κλινικές μελέτες που οδήγησαν στην έγκριση αυτών των φαρμάκων από τους αρμόδιους ρυθμιστικούς οργανισμούς. Εάν κάποιος συλλογιστεί τα προαναφερθέντα δεδομένα συνάμα με το κόστος χορήγησης αυτών των φαρμάκων το οποίο θέτει ολοένα και αυξανόμενη οικονομική πίεση στα εθνικά συστήματα υγείας η εύρεση απαραίτητων βιοδεικτών καθίσταται απαραίτητη όχι μόνο για την βελτιστοποίηση της επιλογής ασθενών με ΜΜΚΠ που θα λάβουν ανοσοθεραπεία, αλλά και για την αποκωδικοποίηση των μηχανισμών πρωτογενούς και δευτερογενούς αντίστασης. Μία πληθώρα κλινικών, εργαστηριακών και ακτινολογικών παραμέτρων έχουν συσχετιστεί με την κλινική έκβαση των ασθενών με ΜΜΚΠ που λαμβάνουν κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Επιπλέον φαρμακευτικά σκευάσματα όπως τα αντιβιοτικά και τα κορτικοστεροειδή έχουν σχετιστεί με μειωμένη ανοσολογική απάντηση και χορηγούνται συχνά σε ασθενείς με νεοπλασίες που λαμβάνουν ανοσοθεραπεία. Επιπροσθέτως, οι παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με την παθογένεση του συνδρόμου καρκινικής καχεξίας, το οποίο διαγιγνώσκεται στους περίπου μισούς πάσχοντες από ΜΜΚΠ, έχει συσχετιστεί με μειωμένη ανοσολογική απάντηση και ευπάθεια σε λοιμώξεις. Τέλος, η σύνθεση του λιπώδους ιστού στο ανθρώπινο σώμα έχει αναφερθεί ως προγνωστικός δείκτης σε ασθενείς με κακοήθειες και ως σημαντικός ρυθμιστής του ανοσοποιητικού συστήματος σε προκλινικά ως επί το πλείστων μοντέλα. Ο σκοπός αυτής της διδακτορικής διατριβής ήταν η διενέργεια μίας προοπτικής, καταγραφικής μελέτης παρατήρησης σε ασθενείς με ΜΜΚΠ που έλαβαν θεραπεία στην Ογκολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου με σκοπό τη διερεύνηση πιθανών συσχετίσεων κλινικών και εργαστηριακών παραγόντων καθώς και της ύπαρξης συνδρόμου καρκινικής καχεξίας και της σύστασης του λιπώδους ιστού με την κλινική έκβαση των ασθενών αυτών. Κατά τη διετία λοιπόν από τις 15 Νοεμβρίου 2017 έως τις 15 Νοεμβρίου 2019 κατεγράφησαν προοπτικά κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά δεδομένα 83 ασθενών με ΜΜΚΠ που έλαβαν ανοσοθεραπεία στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείου Ηρακλείου.Στην πρώτη δημοσίευση που προέκυψε αναλύθηκαν κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα των 66 ασθενών της κοορτής μας που έλαβαν ανοσοθεραπεία ως δεύτερης γραμμής θεραπεία. Η παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών (αθροιστικά για πάνω από 14 ημέρες) και η παρουσία οστικών δευτεροπαθών εντοπίσεων αποτέλεσαν ανεξάρτητους αρνητικούς προβλεπτικούς παράγοντες για σταθεροποίηση νόσου ύστερα από χορήγηση ανοσοθερα- πείας. Επιπλέον οι ίδιοι παράγοντες αποτέλεσαν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες για μειωμένη επιβίωση. Ενδιαφέρον ήταν ότι η χορήγηση αντιβιοτικών δεν επηρέασε την έκβαση των ασθενών αλλά μόνο η παρατεταμένη χορήγηση αυτών. Τα δεδομένα αναλύθηκαν επιπλέον στην πλατφόρμα τεχνητής νοημοσύνης JADBio η οποία ύστερα ανέδειξε την παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών, τον δείκτη μάζας σώματος (BMI) καθώς και την παρουσία ηπατικών και οστικών μεταστάσεων ως τους σημαντικούς παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα προόδου νόσου ως καλύτερη απάντηση στην ανοσοθεραπεία. Ο αλγόριθμος που προέκυψε είχε τη δυνατότητα να προβλέπει την πιθανότητα σταθεροποίησης νόσου κατά περίπου 80%. Τα αποτελέσματα αυτά ανέδειξαν τον κεντρικό ρόλο του μικροβιώματος για την ενορχήστρωση μία αποτελεσματικής ανοσολογικής απόκρισης καθώς και την αρνητική επίδραση της παρουσίας των οστικών δευτεροπαθών εντοπίσεων στην κλινική έκβαση των ασθενών με μεταστατικό ΜΜΚΠ που λαμβάνουν ανοσοθεραπεία. Στην δεύτερη επιστημονική ανακοίνωση διερευνήθηκε η επίπτωση της παρουσίας συν- δρόμου καρκινικής καχεξίας στην κλινική έκβαση των 83 ασθενών με μεταστατικό ΜΜΚΠ που λαμβάνουν ανοσοθεραπεία. Η κατάταξη των ασθενών όσον αφορά το αν έπασχαν από υποκείμενο σύνδρομο καρκινικής καχεξίας έγινε με βάση τα κριτήρια που είχαν τεθεί προηγουμένως από τη διεθνή συναίνεση για τη μελέτη αυτού του συνδρόμου το 2011. Αυτά αποτελούσαν την απώλεια βάρους μεγαλύτερη του 5% τους τελευταίους έξι μήνες πριν από την έναρξη της ανοσοθεραπείας ή οποιονδήποτε βαθμό απώλειας βάρους >2% και BMI <20 kg/m2 ή δείκτη σκελετικής μυϊκής μάζας στο επίπεδο του τρίτου οσφυικής σπονδύλου (LSMI) <55 cm2/m2 για άνδρες και <39 cm2/m2 για γυναίκες. Ο LSMI υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας απεικονίσεις υπολογιστικής τομογραφίας της κοιλιάς κατά την έναρξη της ανοσοθεραπείας και κάθε 3 μήνες έκτοτε με την χρήση της μεθόδου Slice-o-Matic- Tomovision. Οι μισοί ασθενείς της κοορτής που μελετήθηκε διαγνώστηκαν με σύνδρομο καρκινικής καχεξίας. Οι καχεκτικοί ασθενείς εμφάνισαν κατώτερα ποσοστά απόκρισης στην ανοσοθεραπεία σε στατιστικά σημαντικό βαθμό σε σχέση με τους μη καχεκτικούς. Επιπλέον, η παρουσία του ανωτέρου συνδρόμου αποτέλεσε ανεξάρτητο προβλεπτικό παράγοντα αυξημένης πιθανότητας για πρόοδο νόσου ως βέλτιστη απόκριση στη θεραπεία. Τέλος, η παρουσία καρκινικής καχεξίας αποτέλεσε ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για μειωμένη επιβίωση σε ασθενείς με ΜΜΚΠ που λάμβαναν ανοσοθεραπεία. Η μελέτη αυτή, η οποία αποτελεί την πρώτη προοπτική μελέτη διερεύνησης της επίδρασης της καρκινικής καχεξίας στην κλινική έκβαση των ασθενών που λαμβάνουν ανοσοθεραπεία, ανέδειξε ότι η παρουσία του ανωτέρου συνδρόμου αποτελεί ανεξάρτητο αρνητικό προβλεπτικό και προγνωστικό παράγοντα σε ασθενείς με ΜΜΚΠ που λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς σημείου ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος. Περαιτέρω έρευνα σε μεταφραστικό και μοριακό επίπεδο πάνω στην επίδραση της μεταβολικής απορρύθμισης που αποτυπώνεται φαινοτυπικά με το σύνδρομο καρκινικής καχεξίας αποτελεί μία υποσχόμενη οδό για την αποκωδικοποίηση των μηχανισμών πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς αντίστασης στην ανοσοθεραπεία.Στην τρίτη δημοσίευση αναλύσαμε προοπτικά δεδομένα από τους 52 ασθενείς της κοορτής μας για τους οποίους υπήρχαν επαρκή ή κατάλληλα ακτινολογικά δεδομένα. Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η διερεύνηση της επίδρασης της διαφορικής σύνθεσης των διαμερισμάτων του λιπώδους ιστού και της πυκνότητας του σκελετικού μυϊκού ιστού στην θεραπευτική αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας. Η σύνθεση των ιστών του σώματος υπολογίστηκε μετρώντας την πυκνότητα των διαφορετικών τύπων του λιπώδους ιστού (σπλαχνικό, υποδόριο και ενδομυϊκό λίπος) και των μυών στο επίπεδο του τρίτου οσφυικού σπονδύλου σε κάθε ασθενή με απεικονιστική τομογραφία υπολογιστή κατά την έναρξη της ανοσοθεραπείας, με την εφαρμογή της τεχνικής Slice-O-matic tomovision. Οι πυκνότητες μετατράπηκαν σε δείκτες [Δείκτης Ενδομυϊκού Λίπους (IMFI), Δείκτης Σπλαχνικού Λίπους (VFI), Δείκτης Υποδόριου Λίπους (SFI), Δείκτης Σκελετικής Μυϊκής Μάζας οσφυϊκής περιοχής (LSMI)] διαιρώντας αυτές με το ύψος των ασθενών στο τετράγωνο. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν βάσει των αρχικών τους τιμών IMFI, VFI και SFI με δυαδικό τρόπο, σύμφωνα με την διάμεση τιμή για το φύλο τους. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν όσον αφορά τον μυϊκό ιστό επίσης δυαδικά. Τα όρια ταξινόμησης για το LMSI ήταν 55 cm2/ m2 για τους άνδρες και 39 cm2/m2 για τις γυναίκες, οι οποίες είχαν καθοριστεί προηγουμένως από τη διεθνή συναίνεση για τον ορισμό του συνδρόμου καρκινικής καχεξίας, ως τα αριθμητικά κατώφλια για τον ορισμό της σαρκοπενίας. Οι ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στην ανοσοθεραπεία είχαν υψηλότερες κατανομές SFI σε στατιστικά σημαντικό βαθμό σε σύγκριση με τους μη ανταποκρινόμενους. Η ύπαρξη σαρκοπενίας καθώς και ο χαμηλός δείκτης πυκνότητας υποδόριου λιπώδους ιστού συσχετίστηκαν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με μειωμένη επιβίωση στους ασθενείς της κοορτής μας. Ενδιαφέρον εύρημα, ήταν ότι κατά την μονοπαραγοντική ανάλυση που ανέλυσε τη συσχέτιση των IMFI, VFI, SFI και LSMI ως συνεχείς μεταβλητές, η μόνη μεταβλητή που έδειξε θετική συσχέτιση σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με την επιβίωση των ασθενών ήταν ο δείκτης πυκνότητας υποδόριου λίπους. Η μελέτη αυτή, η οποία αποτέλεσε την πρώτη προοπτική μελέτη που διερεύνησε την επίδραση της σωματικής κατανομής του λιπώδους ιστού σε ασθενείς με ΜΜΚΠ που λαμβάνουν ανοσοθεραπεία, ανέδειξε την πιθανή επίδραση και σημαντικό ρόλο του υποδόριου λιπώδους ιστού στην ανοσολογική απάντηση κατά των κακοηθειών. Συμπερασματικά, οι επιστημονικές δημοσιεύσεις που προέκυψαν κατά την εκπόνηση αυτής της διδακτορικής διατριβής ανέδειξαν αρχικά τη σημασία των συγχορηγούμενων φαρμάκων και δη της αντιβιοτικής αγωγής καθώς και των δευτεροπαθών οστικών εντοπίσεων στην αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας σε ασθενείς με ΜΜΚΠ. Επιπλέον, οι δύο δημοσιεύσεις όπου μελετήθηκε η επίδραση της καρκινικής καχεξίας καθώς και η κατανομή του λιπώδους ιστού αποτελούν «απόδειξη αρχής» σε κλινικό επίπεδο της προβλεπτικής και προγνωστικής σημασίας της μεταβολικής απορρύθμισης που συμβαίνει ως επιφαινόμενο των νεοπλασματικών διεργασιών σε ασθενείς με νεοπλασίες που λαμβάνουν θεραπεία με τροποποιητές της ανοσολογικής απάντησης. Η μελέτη που διερεύνησε την επίδραση του φαινόμενου καρκινικής καχεξίας επισήμανε τον κεντρικό ρόλο του ανωτέρου συνδρόμου ως προγνωστικός και προβλεπτικός βιοδείκτης στη σημερινή εποχή της ανοσοθεραπείας. Τα αποτελέσματα της τρίτης μελέτης που ανέδειξαν την προβλεπτική και σημασία της πυκνότητας του υποδόριου λίπους στην ανοσολογική απόκριση, ως απόδειξη σε κλινικό επίπεδο ενός επιπρόσθετου και ελλιπώς μελετημένου ρόλου του. Περαιτέρω έρευνα σε μεταφραστικό και μοριακό επίπεδο των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του μικροπεριβάλλοντος του όγκου σε καχεκτικούς ασθενείς αλλά και σε ασθενείς με διαταραχές του λιπώδους ιστού μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό κρίκο στην αλυσίδα για την εύρεση νέων βιοδεικτών και νέων θεραπειών προς την βελτιστοποίηση της ανοσοθεραπείας ως ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση των κακοηθειών.