Η ορμονική ανταπόκριση στο stress και τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας σε εφήβους με διαβητική αγγειοπάθεια

Abstract

The great social implications of IDDM's management emphasizes the importance of all efforts involved in the investigation of its chronic complications (microangiopathy). The two most important expressions of diabetic microangiopathy are retinopathy and nephropathy. The investigation of all factors involved in their pathogenesis is of great theoretical and practical significance. The main factors which affect the appearence of diabetic microangiopathy are diabetes duration, puberty and chronic hyperglycemia. Stress is one of the factors possibly involved in the pathogenesis of diabetic microangiopathy and hence its role is currently under investigation. A review of the literature shows some effect of stress on the appearance of microangiopathy. Nevertheless there is a lack of a description of the main components of a stress response, namely hormonal and psychological stress in the same population sample. The main goal of the present effort is to study, among other factors, the composite hormonal response to an acute stress and the effect of chronic psychosomatic and psychologic stress to the diabetic retinopathy or nephropathy. More specifically, the hormonal response to a stressful situation was studied by determinations of the stress hormones (Cortisol, ACTH, GH, PRL and ADH), while the study of the psychological stress was evaluated by the levels of psychosomatic stress, psychosocial stress and anxiety. As stressful situation was considered their coming to the hospital, their staying there for about 4 hours for the completion of all procedures involved and their anticipation of the venous sampling which was carried out at the end of all procedures. We thought that this type of stress represents somehow one of the different stressful situations they experience as diabetics. The study group included 109 children and adolescents with IDDM who visited the diabetic outpatient clinic during an one year's period and they were diabetics for more than 3 years. They were 59 boys and 50 girls, aged 15,7±5 years, with a mean duration of diabetes of 8,6±4,13 years and a mean age at the time of diabetes diagnosis of 7,4±3,7 years. Concerning the pubertal stage, 25 of them were prepubertal, 46 pubertal and 36 postpubertal. The incidence of substrate retinopathy was 18% (17% 2nd grade retinopathy and 1% 3rd grade retinopathy) and of microalbuminuria 13%. No subject at prepubertal stage or with a diabetes duration of less than 10 years presented retinopathy. The incidence of retinopathy during puberty was 7,5% and was increasing postpubertaly parallel with age, reaching a level of 77% after 20 years from diabetes diagnosis. Among the factors which contributed to the appearence of diabetic retinopathy the prinipal ones were age, diabetes duration and puberty (p< 0,005), height SDS (p < 0,05), B.M.I, (p < 0,0005) and DHEA-S (p < 0,0001), which actually reflects adrenarche stage. Age and systolic blood pressure participated to the regression equation which explained 91% of its variation. Concerning the psychological stress, its contribution to retinopathy's appearence is detected directly through the correlation of the degree of psychosomatic stress with retinopathy's appearence during puberty and indirectly through the correlation of the degree of psychosomatic stress and anxiety with the degree of metabolic control. Concerning the hormonal response to stress, its contribution to the appearance of retinopathy is detected directly through the correlation of plasma Cortisol levels and of plasma GH response to exercise during puberty to retinopathy and indirectly• through the correlation of the total score of stress hormones to the mean HbA1C values of the previous year. According to regression analysis between stress hormones, psychological stress and retinopathy, the degree of psychosomatic stress is the "strongest" factor concerning the incidence of retinopathy during puberty and plasma costisol is the "strongest" factor in the postpubertal period. The contribution of hormonal response to stress to the appearence of diabetic retinopaty is expressed through changes of the body's internal milieu. The contribution of psychological stress is mediated through increases of hyperglycemic hormons (not proved in the present study) or through changes in behavior and especially those which have to do with compliance. No correlation was detected between microalbuminuria and HbA1C values. Through correlation analysis the factors found to contribute to microalbuminuria was mean systolic blood pressure of the previous two years. The present findings strongly indicate that stress contributes to diabetic retinopathy. This finding underlines the necessity for psychological support of the Insulin-dependent diabetics, especially during the critical period of puberty.

Η μεγάλη κοινωνική σημασία της αντιμετωπίσεως του Ινσουλινοεξαρτώμενου Σακχαρώδους Διαβήτη προσδίδει ιδιαίτερα βαρύτητα στην προσπάθεια αιτιολογικής διερευνήσεως των χρονιών επιπλοκών του. Πρωτεύουσα θέση μεταξύ των χρονιών επιπλοκών του Ινσουλινοεξαρτώμενου Σακχαρώδους Διαβήτη κατέχει η μικροαγγειοπάθεια, κύριες εκφράσεις της οποίας αποτελούν η Αμφιβληστροειδοπάθεια και η Νεφροπάθεια. Οι κύριοι παράγοντες οι οποίοι ενέχονται στην εμφάνιση της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας είναι η διάρκεια του διαβήτη, η εφηβεία και η χρόνια υπεργλυκαιμία. Ένας από τους παράγοντες των οποίων η συμμετοχή στην εμφάνιση της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας διερευνάται, είναι και το stress. Από την διεθνή βιβλιογραφία ελλείπει μία προσπάθεια συνολικής οριοθετήσεως των επιδράσεων όλων των συνιστωσών του stress και της εμφανίσεως και πορείας της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας και αυτός είναι ο κύριος στόχος της παρούσης μελέτης. Ο σχεδιασμός της μελέτης μας έγινε με τέτοιο τρόπο ώστε να οριοθετήσουμε την ανταπόκριση των ινσουλινοεξαρτώμενων διαβητικών και στους δύο βασικούς παράγοντες οι οποίοι καθορίζουν το stress, δηλαδή την ορμονική ανταπόκριση στο stress και το ψυχολογικό stress. Η μελέτη της ορμονικής ανταποκρίσεως στο stress περιλαμβάνει μετρήσεις των "ορμονών του stress" (κορτιζόλης, ACTH, GH, PRL και ADH), ενώ η μελέτη του ψυχολογικού stress περιλαμβάνει το ψυχοσωματικό stress, το ψυχοκοινωνικό stress και το άγχος. Η μελέτη αφορά παιδιά και εφήβους τα οποία προσήλθαν κατά την διάρκεια ενός έτους στο Διαβητολογικό Εξωτερικό Ιατρείο της Ενδοκρινολογικής Μονάδος της Α' Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών και είχαν διάρκεια διαβήτη μεγαλύτερη των 3 ετών. Ως stress θεωρήσαμε την προσέλευση στο Νοσοκομείο και όλη τη διαδικασία του πρωινού που διήρκησε 4 περίπου ώρες, και περιελάμβανε όλα τα ανωτέρω. Θεωρήσαμε ότι αυτό το είδος stress, κατά κάποιο τρόπο προσομοιάζει με τις διάφορες συνθήκες stress που αντιμετωπίζουν οι διαβητικοί. Η ομάδα μελέτης αποτελείται από 109 άτομα με Ινσουλινοεξαρτώμενο Σακχαρώδη Διαβήτη, 59 αγόρια και 50 κορίτσια, ηλικίας 15,7±5 ετών, με μέση διάρκεια διαβήτη 8,6±4,13 έτη και μέση ηλικία κατά την διάγνωση του διαβήτη 7,4±3,7 έτη. Ως προς το στάδιον της εφηβείας 25 εξ αυτών ήσαν προεφηβικά, 46 κατά την εφηβεία και 36 μετεφηβικά. Διαπιστώθηκαν τα εξής: Το ποσοστό εμφανίσεως αμφιβληστροειδοπάθειας υποστρώματος ήταν 18% (17% αμφιβληστροειδοπάθεια 2ου βαθμού και 1% αμφιβληστροειδοπάθεια 3ου βαθμού) και μικρολευκωματουρίας 13%. Κανένα άτομο σε προεφηβικό στάδιο ή με διάρκεια διαβήτη μικρότερα των 10 ετών παρουσίασε αμφιβληστροειδοπάθεια. Το ποσοστό εμφανίσεως αμφιβληστροειδοπάθειας κατά την εφηβεία ήταν 7,5%, ενώ μετά την εφηβεία αύξανε αλματωδώς παράλληλα με την ηλικία (77% μετά τη συμπλήρωση είκοσι ετών από τη διάγνωση του διαβήτη). Μεταξύ των παραγόντων οι οποίοι ενέχονται στην εμφάνιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας πρωτεύουσα θέση είχαν η ηλικία, η διάρκεια του διαβήτη και η εφηβεία (ρ < 0,0001). Μεταξύ των άλλων παραγόντων οι οποίοι συμμετέχουν στην εμφάνιση της αμφιβληστροειδοπάθειας συγκαταλέγονται η συστολική αρτηριακή πίεση (ρ < 0,005), το SDS του αναστήματος (ρ < 0,05), ο δείκτης παχυσαρκίας BMI (ρ < 0,0005) και η DHEA-S (ρ < 0,0001) η οποία αποτελεί ακριβή βιοχημικό δείκτη της αδρεναρχής. Η ηλικία και η συστολική αρτηριακή πίεση συμμετείχαν-και στην εξίσωση παλινδρομήσεως η οποία εξηγεί το 91% της ολικής της μεταβολής. Όσον αφορά την ορμονική ανταπόκριση στο stress, η συμβολή της στην εμφάνιση της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας προκύπτει άμεσα από την συσχέτιση των τιμών της κορτιζόλης ορού και κατά την διάρκεια της εφηβείας των τιμών της GH μετά άσκηση με την εμφάνιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και έμμεσα από την συσχέτιση των επιπέδων του συνολικού δείκτη των ορμονών του stress με τα επίπεδα HbA1C. Όσον αφορά το ψυχολογικό stress, η συμβολή του στην εμφάνιση της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας προκύπτει άμεσα από την συσχέτιση του ψυχοσωματικού stress με την εμφάνιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας κατά την διάρκεια της εφηβείας και έμμεσα από την συσχέτιση τόσο του βαθμού ψυχοσωματικού stress όσον και του βαθμού άγχους με τον βαθμό μεταβολικής ρυθμίσεως. Σύμφωνα με την ανάλυση παλινδρομήσεως μεταξύ ορμονών stress, ψυχολογικού stress και αμφιβληστροειδοπάθειας, ο βαθμός ψυχοσωματικού stress είναι ο "ισχυρότερος" παράγων όσον αφορά την πρόβλεψη της αμφιβληστροειδοπάθειας κατά την εφηβεία και η κορτιζόλη αίματος ο "ισχυρότερος" παράγων προβλέψεως της μετά την εφηβεία. Δεν ανευρέθη συσχέτιση μεταξύ μικρολευκωματουρίας και των τιμών της HbA1C. Από την ανάλυση συσχετίσεων προέκυψε ότι ο παράγοντας που επηρεάζει την εμφάνιση της μικρολευκωματουρίας είναι η συστολική αρτηριακή πίεση των δύο τελευταίων ετών. Η επίδραση της ορμονικής ανταποκρίσεως στο stress επί της εμφανίσεως της διαβητικής μικροαγγειοπαθείας ασκείται μέσω αλλαγών της εσωτερικής ομοιοστασίας του οργανισμού. Η επίδραση του ψυχολογικού stress μπορεί να ασκείται μέσω αυξήσεως υπεργλυκαιμικών ορμονών (γεγονός που δεν επιβεβαιώθηκε από την παρούσα μελέτη) ή μέσω μεταβολών της προσηλώσεως του διαβητικού ατόμου στη θεραπεία. Στην παρούσα μελέτη αναδύθηκαν ισχυρές ενδείξεις συμμετοχής του stress στην εμφάνιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Το δεδομένο αυτό υποδεικνύει την αναγκαιότητα ψυχολογικής υποστηρίξεως των Ινσουλινοεξαρτώμενων διαβητικών, ιδιαιτέρως κατά την κρίσιμη περίοδο της εφηβείας.