Ιδρυματισμός στο ψυχιατρείο κρατουμένων: αξιολόγηση, δυνατότητες και προοπτικές

Abstract

The term "institutionalism" summarizes the effects of living in a closed institution, away from the family and social environment, on psychopathology, personality and behavior. Adaptation to institutional conditions is usually accompanied by the catalysis of individuality and the development of a relationship of dependence with the institution with the consequent reduction of skills and loss of self-efficacy, functionality and dignity of inmates. Concerns about the extent of institutionalism in mentally ill detainees in therapeutic and penitentiary settings have been the subject of international research since the first descriptions of deinstitutionalisation and until the first decades of the 21st century, when reform efforts have been internationalized in the context of psychiatric reform and reform of criminal justice systems around the world. In Greece, the Korydallos Prison Psychiatric Hospital is the only penitentiary for the treatment of the mentally ill detainees. Primary aims of this study were: to evaluate the degree of institutionalism in the Korydallos Prison Psychiatric Hospital, to understand the relationship between trauma and defense mechanisms with crime and institutionalism and to explore possibilities for promoting changes in the current social and economic circumstances, and formulating proposals for balancing public safety and mental health, based on the human rights of mentally ill prisoners. Secondary aim of this study was to assess the degree of burnout of employees in the KPPH. The research was designed prospectively, and included two phases: follow up: 1 year after the initial evaluation. During the first phase (cross-sectional study) data were collected through the MINI psychiatric interview and the questionnaires: SCL-90, PHQ-9, PHQ-15, RASS, DSQ-88, LSI, HDHQ, ETI-SR-SF, WHOQOL-BREF, RS-25. Cognitive functions were assessed with the Mini Mental State and functionality was assessed with the GAF scale. Demographic data, psychiatric and criminal history data, and data on institutional factors were also collected. During the second phase (prospective study) the questionnaires PHQ-9, RASS, WHOQOL-BREF were re-administered. For the part concerning the employees, the questionnaires: MBI, SCL-90, PHQ-9, RASS, DSQ-88, HDHQ, WHOQOL-BREF were administered. The sampling was carried out from January 2017 to July 2020. The sample of the first phase included 145 inmates and the second 73 (50.3% of the total sample). From the staff participated 29 employees. For the definition of institutionalism in the present research, the degree of discount of the higher cognitive functions (Mini Mental State) and the degree of discount of the general functionality (GAF) were taken into account. Those who fell short of the median value in both tests were defined as "institutionalized": <28 and <50 respectively. The prevalence of institutionalization is 38.3%. From the demographic factors, institutionalism was found to be associated with a lower level of education. Regarding the psychiatric history of the participants, a statistically significant correlation was found between the institutionalism and the existence of at least one previous hospitalization in a psychiatric structure and in particular with the total duration of the pre-existing hospitalization. From the factors of the current hospitalization, institutionalism was found to be significantly related, positively to the absence of employment in prison and negatively to the participation in treatment groups. Regarding psychopathology, institutionalism was found to be statistically significantly related to psychosis. Regarding the intensity of active psychopathology, under medication, there was a statistically significant correlation with somatization, phobic anxiety, depressive symptoms, anxiety, interpersonal sensitivity, psychosis and obsessive-compulsive disorder. Regarding the defense organization of the "institutionalized", statistically significant correlations of institutionalism were found with the adoption of immature defense styles that reflect the mobilization of immature defense mechanisms for the management of stressful situations of incarceration: maladaptive defense style (projection, inhibition, fantasy, passive aggression, regression, help rejecting complaints, projective identification), self-sacrificing defense style (reaction formation, undoing), image distorting defense style (splitting, omnipotence, denial). Regarding hostility, the "institutionalized" show a statistically significantly higher total hostility by adopting a critical attitude more towards themselves and also to others. They also show a greater sense of (delusional) guilt and significantly more delusional but also acting out hostility than the "non institutionalized". Over time, in terms of psychopathology, the "institutionalized" show slightly more severe depressive symptoms, while the "non-institutionalized" show a tendency to improve a year later. In terms of quality of life, for the "institutionalized" there is a tendency to improve overall health, which improves statistically significantly in the "non-institutionalized". In terms of secondary parameters studied, a statistically significant correlation emerged between the overall trauma and in particular the forms of sexual and emotional abuse with the risk of suicide and anxiety disorders. The diagnosis of psychosis was found to be significantly associated with crimes against life, while perpetrators of non violent crimes exhibit statistically significant more severe symptoms of somatization than perpetrators of crimes against life. The assessment of the degree of burnout showed quite high values in emotional exhaustion (25,21±13,90), moderately high in depersonalization (9,24±7,74) and quite high in personal achievements (36,03±8,13). Regarding the psychopathology of the employees in KPPH, ¼ of the participants shows values indicative of depression, while the global severity index is quite high. The findings of the present study, in accordance with the international literature, show that institutionalism is a multifactorial phenomenon, for the evaluation of which it is important to take into account, in addition to psychopathology, individual, predisposing factors related to psychiatric history and history of inpatients-detainees, as well as institutional ones, related to the characteristics and operation of the institution, but also related to the personality of the inmates. A common conclusion -regardless of the way the phenomenon is defined in the respective research- is the need for early detection and prevention of institutional behaviors, as the avoidance of institutionalism contributes not only to a better therapeutic and penitentiary outcome but also to a smoother and more stable transition to society after release.

Στον όρο «ιδρυματισμός» συνοψίζονται οι επιπτώσεις της διαμονής του ατόμου σε κλειστό ίδρυμα, μακριά από το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον, στην ψυχοπαθολογία, στην προσωπικότητα και στη συμπεριφορά. Η προσαρμογή στις ιδρυματικές συνθήκες συνοδεύεται συνήθως από κατάλυση της ατομικότητας και ανάπτυξη σχέσης εξάρτησης με το θεσμό του ιδρύματος με συνακόλουθη έκπτωση δεξιοτήτων και απώλεια αυτενέργειας, λειτουργικότητας και αξιοπρέπειας των εγκλείστων. Ο προβληματισμός για την έκταση του φαινομένου του ιδρυματισμού σε ψυχικά ασθενείς θεραπευτικών και σωφρονιστικών περιβαλλόντων κράτησης είναι αντικείμενο διερεύνησης διεθνώς, από την εποχή που αναδείχθηκαν οι πρώτες περιγραφές, στην πορεία της αποϊδρυματοποίησης και έως και τις πρώτες δεκαετίες του 21ου αιώνα, που οι μεταρρυθμιστικές προσπάθειες έχουν διεθνοποιηθεί στο πλαίσιο της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και της αναμόρφωσης των συστημάτων ποινικής δικαιοσύνης ανά τον κόσμο. Στην Ελλάδα το Ψυχιατρείο Κρατουμένων Κορυδαλλού είναι το μοναδικό σωφρονιστικό κατάστημα νοσηλείας ψυχικά πασχόντων. Πρωταρχικοί στόχοι της μελέτης ήταν: η αξιολόγηση του βαθμού ιδρυματισμού των τροφίμων στο Ψυχιατρείο Κρατουμένων Κορυδαλλού, η κατανόηση της σχέσης τραύματος και ψυχικής αμυντικής οργάνωσης με την εγκληματικότητα και τον ιδρυματισμό και η διερεύνηση δυνατοτήτων προώθησης αλλαγών στην τρέχουσα κοινωνικοοικονομική συγκυρία, ταυτοποιώντας παράγοντες ανασταλτικούς του ιδρυματικού μοντέλου και διατυπώνοντας προτάσεις εξισορρόπησης δημόσιας ασφάλειας και ψυχικής υγείας, με γνώμονα τα ανθρώπινα δικαιώματα των ασθενών-κρατουμένων. Επιμέρους στόχος της μελέτης ήταν η αξιολόγηση του βαθμού εργασιακής εξουθένωσης των εργαζομένων στο ΨΚΚ. Η έρευνα σχεδιάστηκε προοπτικά (prospective), και περιελάμβανε δύο φάσεις: follow up: 1 έτος μετά την αρχική αξιολόγηση. Κατά την πρώτη φάση (συγχρονική μελέτη) συλλέχθηκαν δεδομένα με την ψυχιατρική συνέντευξη MINI και με τα ερωτηματολόγια: SCL-90, PHQ-9, PHQ-15, RASS, DSQ-88, LSI, HDHQ, ETI-SR-SF, WHOQOL-BREF, RS-25. Οι γνωστικές λειτουργίες αξιολογήθηκαν με την δοκιμασία Mini Mental State και η γενική λειτουργικότητα εκτιμήθηκε με την κλίμακα GAF. Συλλέχθηκαν επίσης δημογραφικά δεδομένα, στοιχεία ψυχιατρικού και ποινικού ιστορικού και στοιχεία σχετικά με ιδρυματικούς παράγοντες. Κατά την δεύτερη φάση (προοπτική μελέτη) χορηγήθηκαν τα ερωτηματολόγια: PHQ-9, RASS, WHOQOL- BREF. Για το σκέλος που αφορά στο προσωπικό χορηγήθηκαν τα ερωτηματολόγια: MΒI, SCL-90, PHQ-9, RASS, DSQ-88, HDHQ, WHOQOL-BREF. Η δειγματοληψία διενεργήθηκε από τον Ιανουάριο του 2017 έως τον Ιούλιο του 2020. Στο δείγμα της πρώτης φάσης συμπεριλήφθηκαν 145 τρόφιμοι και στη δεύτερη 73 (50,3% του συνολικού δείγματος). Από το προσωπικό συμμετείχαν 29 εργαζόμενοι. Για τον ορισμό του ιδρυματισμού στην παρούσα έρευνα, συνυπολογίστηκαν: ο βαθμός έκπτωσης των ανώτερων γνωστικών λειτουργιών (Mini Mental State) και ο βαθμός έκπτωσης του επιπέδου γενικής λειτουργικότητας (GAF). Ως «ιδρυματισμένοι» ορίστηκαν όσοι υπολείπονταν της τιμής median και στις δύο δοκιμασίες: <28 και <50 αντίστοιχα. Ο επιπολασμός του ιδρυματισμού ανέρχεται σε ποσοστό 38,3%. Από τους δημογραφικούς παράγοντες που μελετήθηκαν, ο ιδρυματισμός βρέθηκε να σχετίζεται με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο. Αναφορικά με το ψυχιατρικό ιστορικό των συμμετεχόντων, βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του ιδρυματισμού με την ύπαρξη μίας τουλάχιστον προηγούμενης νοσηλείας σε ψυχιατρική δομή και ειδικότερα με την συνολική χρονική διάρκεια της προϋπάρχουσας νοσηλείας. Από τους παράγοντες της τρέχουσας νοσηλείας-φυλάκισης, ο ιδρυματισμός βρέθηκε να σχετίζεται σημαντικά, θετικά με την απουσία εργασιακής απασχόλησης στη φυλακή και αρνητικά με την συμμετοχή σε θεραπευτικές ομάδες. Αναφορικά με την ψυχοπαθολογία, ο ιδρυματισμός βρέθηκε να σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την ψύχωση. Όσον αφορά στην ένταση της ενεργού ψυχοπαθολογίας, υπό φαρμακευτική αγωγή, παρουσιάστηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την σωματοποίηση, το φοβικό άγχος, την καταθλιπτική συμπτωματολογία, το άγχος, την διαπροσωπική ευαισθησία, τον ψυχωτισμό και τον ιδεοψυχαναγκασμό. Ως προς την αμυντική οργάνωση των «ιδρυματισμένων», διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις του ιδρυματισμού με υιοθέτηση ανώριμων αμυντικών προφίλ που αποτυπώνουν την επιστράτευση ανώριμων μηχανισμών άμυνας για την διαχείριση των στρεσογόνων καταστάσεων του εγκλεισμού: δυσπροσαρμοστικό (προβολή, αναστολή, φαντασίωση, παθητική επιθετικότητα, παλινδρόμηση, απόρριψη αιτήματος για βοήθεια, προβλητική ταύτιση), αυτοθυσιαστικό (σχηματισμός αντίδρασης διά του αντιθέτου, ακύρωση), διαστρέβλωση της αναπαράστασης (σχάση, παντοδύναμος έλεγχος, άρνηση). Όσον αφορά στην εχθρότητα/επιθετικότητα, οι «ιδρυματισμένοι» εμφανίζουν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο δείκτη συνολικής επιθετικότητας με υιοθέτηση επικριτικής στάσης περισσότερο προς τον εαυτό αλλά και προς τους άλλους. Εμφανίζουν επίσης περισσότερο αίσθημα (παραληρητικής) ενοχής και σημαντικά περισσότερη παραληρητική αλλά και εκδραματιζόμενη επιθετικότητα από τους «μη ιδρυματισμένους». Στην πορεία του χρόνου, αναφορικά με την ψυχοπαθολογία, οι «ιδρυματισμένοι» εμφανίζουν λίγο βαρύτερη καταθλιπτική συμπτωματολογία, ενώ οι «μη ιδρυματισμένοι» εμφανίζουν τάση βελτίωσης ένα χρόνο μετά. Όσον αφορά στην ποιότητα ζωής, για τους «ιδρυματισμένους» κάποια τάση βελτίωσης παρουσιάζει η συνολική υγεία, η οποία βελτιώνεται στατιστικά σημαντικά στους «μη ιδρυματισμένους». Όσον αφορά επιμέρους παραμέτρους που μελετήθηκαν, αναδείχθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του συνολικού τραύματος και ειδικότερα των μορφών της σεξουαλικής και συναισθηματικής κακοποίησης με τον κίνδυνο αυτοκτονίας και με αγχώδεις διαταραχές. Η διάγνωση της ψύχωσης βρέθηκε να σχετίζεται σημαντικά με τα εγκλήματα κατά της ζωής, ενώ οι δράστες μη βίαιων εγκλημάτων εκδηλώνουν στατιστικά σημαντικά εντονότερα συμπτώματα σωματοποίησης από τους δράστες εγκλημάτων κατά της ζωής. Η εκτίμηση του βαθμού εργασιακής εξουθένωσης ανέδειξε αρκετά υψηλές τιμές στην συναισθηματική εξουθένωση (25,21 ± 13,90), μετρίως υψηλές στην αποπροσωποποίηση (9,24 ± 7,74) και αρκετά υψηλές στα προσωπικά επιτεύγματα (36,03 ± 8,13). Όσον αφορά στην ψυχοπαθολογία των εργαζομένων στο ΨΚΚ, ¼ των συμμετεχόντων εμφανίζει τιμές ενδεικτικές κατάθλιψης, ενώ αρκετά υψηλός είναι ο συνολικός δείκτης θετικών συμπτωμάτων. Τα ευρήματα της παρούσας έρευνας, σε συμφωνία με την διεθνή βιβλιογραφία, καταδεικνύουν πως ο ιδρυματισμός αποτελεί πολυπαραγοντικό φαινόμενο, για την αξιολόγηση του οποίου έχει σημασία να συνεκτιμηθούν, εκτός από την ψυχοπαθολογία, και παράγοντες ατομικοί, προδιαθεσιακοί, σχετικοί με το ψυχιατρικό ιστορικό και την ιστορία των νοσηλευομένων-κρατουμένων, καθώς και ιδρυματικοί, σχετικοί με τα χαρακτηριστικά και την λειτουργία του ιδρύματος, αλλά και σχετικοί με την προσωπικότητα των εγκλείστων. Κοινό συμπέρασμα -ανεξαρτήτως του τρόπου ορισμού του φαινομένου στην εκάστοτε έρευνα- αποτελεί η ανάγκη έγκαιρου εντοπισμού αλλά και πρόληψης των ιδρυματικών συμπεριφορών, καθώς η αποφυγή του ιδρυματισμού συμβάλει όχι μόνο σε καλύτερη θεραπευτική και σωφρονιστική έκβαση αλλά και σε ομαλότερη και σταθερότερη μετάβαση στην κοινωνία μετά την αποφυλάκιση.