Σχεδιασμός πολιτικών Δημόσιας Υγείας

Abstract

This doctoral thesis studies the evolution of Public Health (PH) policymaking in Greece through the lens of modern Public Policy theory. The analysis covers two time periods: 1975-2003, where policy formulation is analysed, identifying the drivers behind Greece’s first dedicated PH bill in 2003 as well as the resisting factors towards policy change in the years prior, and 2003-2020, where the aftermath of the reform is studied, examining the evolution of Public Health policymaking since as well as the field’s major challenges. For the study of policy formulation, a qualitative approach, driven by the Multiple Streams Framework (MSF) (J.W.Kingdon, 1984) was applied. The MSF proposes that public policy change is the product of the coupling of three ever-flowing independent streams – Problem, Policy and Politics – through the strategic action of Policy Entrepreneurs during Windows of Opportunity. The analysis utilizes 42 structured elite interviews, legislative documents, conference and parliament proceedings, policy reports, the relevant literature and unpublished material regarding proposed policy alternatives. The study of agenda-setting and policy formulation uncovered significant discrepancies between the formal policymaking process and the prevailing policymaking norms employed during policy design. Specifically, the practice of “venue creation” – as was labelled in the thesis – seems to dominate; a process of setting-up dedicated reform design committees and assigning the drafting of bills exclusively to their jurisdiction. The practice was supported by the politicisation of public administration and the marginalization of the formal policymaking instruments, and it allowed governments to define the direction and magnitude of change while maintaining an appealing balance of credibility and non-accountability. In this context, the establishment of a distinct system of Public Health services became an acceptable policy alternative as long as it did not produce conflicts with the prevailing balance of interests in the Greek health policy sector.The quantitative analysis employed during the second period of study captured the opinion of Key Stakeholders regarding the ability of the Public Health system of services to achieve its policy objectives. Given the context in which the thesis was produced, it was deemed integral to also include questions about the Covid-19 pandemic response in the online survey. The research findings conclude that Public Health in Greece is still approached through a medicine-centric lens, while the existence of the field’s chronic problems (funding, staffing, infrastructure) highlight the interconnectedness between reform design and implementation, showing how instituting radical policy alternatives does not necessarily translate to structural policy change. The research findings contribute to the study of Public Health policy in Greece and raise significant insights regarding the MSF’s applicability in similar contexts.

Η διατριβή μελετά την εξέλιξη της πολιτικής Δημόσιας Υγείας (ΔΥ) στην Ελλάδα υπό το πρίσμα των σύγχρονων θεωρητικών προσεγγίσεων της δημόσιας πολιτικής. Για τους σκοπούς της μελέτης ορίστηκαν δύο ιστορικοί περίοδοι. Αρχικά, κατά την περίοδο 1975 – 2003 μελετάται η σχεδιαστική διαδικασία και διερευνώνται οι παράγοντες που κατέστησαν δυνατή την θέσπιση της πολιτικής ΔΥ το 2003 καθώς και αυτοί που ανέστειλαν την αποδοχή της μέχρι τότε. Στη συνέχεια, μελετάται η εξέλιξη της μεταρρύθμισης και συζητούνται οι σύγχρονες προκλήσεις στην πολιτική Δημόσιας Υγείας στη διεθνή βιβλιογραφία και στη χώρα μας. Για την μελέτη της σχεδιαστικής περιόδου εφαρμόστηκε ποιοτική έρευνα καθοδηγούμενη από το Υπόδειγμα των Πολλαπλών Ρευμάτων (ΥΠΡ) του John Kingdon (1984) σύμφωνα με το οποίο η αλλαγή δημόσιας πολιτικής είναι το αποτέλεσμα της σύζευξης τριών ανεξάρτητων ρευμάτων – Πρόβλημα (Problem), Λύση (Policy) και Πολιτική (Politics) – μέσω της στρατηγικής δράσης επιχειρηματιών πολιτικής (policy entrepreneurs) κατά τη διάρκεια παραθύρων ευκαιρίας (windows of opportunity). Διεξήχθησαν 42 δομημένες συνεντεύξεις με δρώντες που είχαν θεσμικό ρόλο στη πολιτική διαδικασία και αξιοποιήθηκαν νομοθετικά κείμενα, πρακτικά συνεδριάσεων, η σχετική βιβλιογραφία, πορίσματα Επιτροπών και Συνεδρίων, δημοσιεύματα τύπου και αδημοσίευτο υλικό. Η ποιοτική έρευνα ανέδειξε σημαντικές αποκλίσεις μεταξύ της διαδικασίας που αποτυπώνεται στα νομοθετικά κείμενα και των πρακτικών που εφαρμόστηκαν κατά τη διαδικασία σχεδιασμού. Συγκεκριμένα, φαίνεται να επικρατεί η πρακτική «δημιουργίας συγκυριακών θεσμικών χώρων» (venue creation) – όπως ονομάστηκε από τη διατριβή - με τη μορφή επιτροπών που έχουν αντικείμενο την προετοιμασία μεταρρυθμιστικών προτάσεων. Η συγκεκριμένη πρακτική ευνοήθηκε από την πολιτικοποίηση της δημόσιας διοίκησης και τη περιθωριοποίηση των επίσημων θεσμικών δομών ενώ επέτρεψε στις κυβερνήσεις να ορίζουν το επιθυμητό εύρος των αλλαγών. Σε αυτό το πλαίσιο, η θέσπιση ενός διακριτού υποσυστήματος υπηρεσιών ΔΥ κατέστη πολιτικά αποδεκτή καθώς δεν μετάβαλε τις δυναμικές μεταξύ των υποσυστημάτων της Πολιτικής Υγείας και μεταξύ των άλλων τομεακών πολιτικών. Η ποσοτική έρευνα αποτύπωσε τη γνώμη σημαντικών Εταίρων σχετικά με την ικανότητα του συστήματος ΔΥ στην εκπλήρωση των αρχών της πολιτικής. Καθώς η έρευνα διεξήχθη κατά την περίοδο της πανδημίας του COVID-19, κρίθηκε σκόπιμη η συμπερίληψη ερωτήσεων που αφορούσαν τα μέτρα αντιμετώπισής της. Την άρρηκτη σύνδεση μεταξύ της σχεδιαστικής τεχνοτροπίας και της διαδικασίας υλοποίησης τεκμαίρουν τα ευρήματα της ποσοτικής έρευνας καθώς αναδεικνύεται μία ιατροκεντρική προσέγγιση της ΔΥ ενώ η διατήρηση καίριων ζητημάτων όπως στελέχωση, χρηματοδότηση και διοίκηση υποδεικνύουν ότι οι καινοτόμες θεσμικές παρεμβάσεις δεν οδηγούν σε μεταβολή των κυρίαρχων αντιλήψεων. Τα ευρήματα συνεισφέρουν στη μελέτη της πολιτικής Δημόσιας Υγείας στην Ελλάδα και στην εφαρμογή του ΥΠΡ σε υποσυστήματα με θεσμική ρευστότητα.