Ο ρόλος του νευρομυϊκού ερεθισμού στην πρόληψη της μυϊκής αδυναμίας της Mονάδος Εντατικής Θεραπείας

Abstract

Muscle mass loss has been a contributing factor to intensive care unit acquired weakness (ICUaw), a common complication in critically ill patients. Although research evidence supports neuromuscular electrical stimulation (NMES) as a means of early mobilization, there are not any data on the effects of different protocols on muscle mass loss. This study aimed to explore the effects of different ΝΜΕS protocols on muscle mass in ICU patients. The present study was a prospective, randomized study conducted in three multidisciplinary ICU. Fifty eight patients were randomized either to control group (10 patients) or one of two intervention groups (40 patients); the later ones; the medium frequency (MF) group (45 Hz, 400μsec, 12/6 sec on/off 45 min) and the high frequency (HF) group (75 Hz, 400μsec, 5/21 sec on/off, 45 min). NMES was applied daily, from admission until the 10th day, on vastus lateralis, vastus medialis and peroneus longus of both lower extremities. The contraction strength of the stimulated muscles was evaluated in each session with a scale ranging from 0 (no contraction) to 4 (full extension). Alterations of muscle mass were evaluated with ultrasound measurements, performed on admission and after 10 days, to quantify the muscle layer thickness of the rectus femoris and vastus intermedius. Twelve patients of the MF group ,7 patients in the HF group, and 10 patients in the control group were finally evaluated. Νo difference (p>0,05) between control and NMES groups was observed for age (45±25 vs 55±16years), gender(7/3 vs 13/6 male/female), SOFA score (6±3 vs 7±3), APACHE II score (13±8 vs 13±6) and SAPS III score (46±15 vs 54±15) at ICU admission. No difference (p>0,05) between MF and HF groups (respectively) was observed for age (55±15 vs 55±13 years), gender (7/5 vs 6/1 male/female), SOFA score (7±3 vs 6±3), APACHE II score (15±6 vs 10±6) but there was a difference (p=0,04) for SAPS III score (60±12 vs 46±15) at ICU admission. In relation to right leg, the diameter of rectus femoris muscle decreased in the control group by 13,3±9,3% (p=0,003) and in the NMES group by 5,9±11% (p=0,008). The diameter of vastus intermedius muscle decreased in the control group 25,3±15,3% (p=0,006) and in the NMES group 12,9±21,2% (p=0,019) In concern to left leg, the diameter of rectus femoris muscle decreased in the control group 10,3±11,0% (p=0,024) and in the NMES group 4,7±12,4% (p=0,053). The diameter of vastus intermedius muscle decreased 17,7±12,6% (p=0,059) in the control group and in the NMES group 17,7±12,6% (p=0,059). Only for right leg there were significant (pIn relation to right leg, the diameter of rectus femoris muscle decreased in the MF group 7,2±7,9% (p=0,01) and in the HF group 3,6±15,34% (p=0,83). The diameter of vastus intermedius muscle decreased in the MF group 17,0±16,6% (p=0,02) and in the HF group6,6±27,3% (p=0,44). In concern to left leg, the diameter of rectus femoris muscle decreased22,8±12,9% (p=0,06) in the MF group and increased 1,5±8,8%, (p=0,67) in the HF group. The diameter of vastus intermedius muscle decreased in the control group and in the NMES group. Only for left rectus femoris there was significant (pNo significant differences between the MF and HF groups (respectively) were also observed for percentage (89,2±19,2% vs 95,2±20,2%, p=0,16) of NMES sessions completed and strength of contraction (2,3±0,7 vs 2,9±0,7 p=0,09). There were some evidence that HF protocol may be more effective than MF protocol in preserving muscle mass in critically ill patients. These findings, however, are underpowered to reach definite conclusions. Further studies are needed for the optimal protocol to be established.

Η απώλεια μυϊκής μάζας σε βαρέως πάσχοντες είναι σημαντικός παράγοντας, που συμβάλλει στην εμφάνιση της μυϊκής αδυναμίας, της αποκτηθείσας στη ΜΕΘ (ICU-aw). Πολλές μελέτες έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα του ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού ως μέσο πρώιμης αποκατάστασης αλλά καμία ως τώρα δεν έχει εξετάσει την επίδραση εφαρμογής διαφορετικών πρωτοκόλλων στην απώλεια της μυϊκής μάζας. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να διερευνηθεί η επίδραση της εφαρμογής δύο διαφορετικής συχνότητας πρωτοκόλλων στην απώλεια μυϊκής μάζας, σε ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ. Η μελέτη ήταν προοπτική, τυχαιοποιημένη και πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς τριών γενικών ΜΕΘ. Πενήντα οκτώ ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν: 18 στην ομάδα ελέγχου και 40 στην ομάδα παρέμβασης με ΗΝΜΕ. Στην ομάδα παρέμβασης οι μισοί ασθενείς έλαβαν ΗΝΜΕ μεσαίας συχνότητας (MF -45 Hz) και οι άλλοι μισοί έλαβαν ΗΝΜΕ υψηλής συχνότητας (HF-75 Hz). Ο ΗΝΜΕ εφαρμόστηκε καθημερινά για 10 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ και στα δύο κάτω άκρα, στα κινητικά σημεία στον έσω και έξω πλατύ μυ καθώς και στο μακρό περονιαίο μυ. H ένταση της μυικής σύσπασης αξιολογήθηκε σε κάθε συνεδρία με κλίμακα που κυμαινόταν από το 0 (καμία σύσπαση) έως το 4 (κίνηση σε μεγάλο εύρος). Οι αλλαγές στη μυϊκή μάζα αξιολογήθηκαν με μετρήσεις με υπερηχογράφημα, που έγινε κατά την εισαγωγή και μετά από 10 ημέρες νοσηλεία στη ΜΕΘ, ώστε να υπολογιστεί το πάχος της μυϊκής στοιβάδας-εγκάρσια διάμετρος του ορθού μηριαίου και του μέσου πλατύ μυός. Δώδεκα ασθενείς από την ομάδα MF, επτά ασθενείς από την HF και 10 ασθενείς από την ομάδα ελέγχου τελικά αξιολογήθηκαν. Κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0,05) αντιστοίχως ανάμεσα στις ομάδες ελέγχου και παρέμβασης ΗΝΜΕ στην ηλικία (45±25 έναντι 55±16χρονών ), στο φύλο (7/3 έναντι 13/6 άρρεν/θήλυ) αλλά ούτε και στις κλίμακες βαρύτητας SOFA score (6±3 έναντι 7±3), APACHE II score (13±8 έναντι 13±6) και SAPS III score (46±15 έναντι 54±15). Κατά τη σύγκριση των δύο ομάδων παρέμβασης μεταξύ τους, δηλαδή ανάμεσα στην ομάδα μεσαίας συχνότητας MF και την ομάδα υψηλής συχνότητας HF, δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0,05) αντιστοίχως στην ηλικία (55±15 έναντι 55±13χρονών), στο φύλο (7/5 έναντι 6/1 άρρεν/θήλυ), στο SOFA score (7±3 έναντι 6±3), APACHE II score (15±6 έναντι 10±6) αλλά υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,04) στο SAPS III score (60±12 έναντι 46±15). Μετά 10 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ η εγκάρσια διάμετρος στο δεξιό ορθό μηριαίο μειώθηκε στην ομάδα ελέγχου κατά 13,3±9,3% (p=0,003) και στην ομάδα παρέμβασης με ΗΝΜΕ 5,9±11% (p=0,008). Η εγκάρσια διάμετρος στο δεξιό μέσο πλατύ μειώθηκε στην ομάδα ελέγχου 25,3±15,3% (p=0,006) και στην ομάδα παρέμβασης με ΗΝΜΕ 12,9±21,2% (p=0,019). Στον αριστερό ορθό μηριαίο η εγκάρσια διάμετρος, επίσης, μειώθηκε στην ομάδα ελέγχου 10,3±11,0% (p=0,024) και στην ομάδα παρέμβασης με ΗΝΜΕ 4,7±12,4% (p=0,053). Η εγκάρσια διάμετρος στο αριστερό μέσο πλατύ μειώθηκε στην ομάδα ελέγχου 17,7±12,6% (p=0,059) και στην ομάδα παρέμβασης με ΗΝΜΕ 11,0±14,4% (p=0,014). Mόνο στο δεξί πόδι οι μειώσεις που παρατηρήθηκαν διέφεραν σημαντικά (pΗ εγκάρσια διάμετρος στο δεξιό ορθό μηριαίο μειώθηκε στην ομάδα μεσαίας συχνότητας MF 7,2±7,9% (p=0,01) και στην ομάδα υψηλής συχνότητας HF 3,6±15,34% (p=0,83). Ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το μέγεθος της μείωσης της εγκάρσιας διαμέτρου (απόλυτη τιμή ή ποσοστό) (p=0,30). Η εγκάρσια διάμετρος στο δεξιό μέσο πλατύ μειώθηκε στην ομάδα MF 17,0±16,6% (p=0,02) και στην ομάδα HF 6,6±27,3% (p=0,44). Ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το μέγεθος της μείωσης της εγκάρσιας διαμέτρου (απόλυτη τιμή ή ποσοστό) (p=0,48). Στον αριστερό ορθό μηριαίο η εγκάρσια διάμετρος, επίσης, μειώθηκε στην ομάδα MF 22,8±12,9% (p=0,06) αλλά στην ομάδα HF αυξήθηκε 1,5±8,8%, (p=0,67). Ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το μέγεθος της μείωσης της εγκάρσιας διαμέτρου (απόλυτη τιμή ή ποσοστό) (p=0,04). Η εγκάρσια διάμετρος στο αριστερό μέσο πλατύ μειώθηκε στην ομάδα MF 11,5±10,2%, (p=0,07) και ομοίως στην ομάδα HF 10,4±18,1%, (p=0,13). Ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το μέγεθος της μείωσης της εγκάρσιας διαμέτρου (απόλυτη τιμή ή ποσοστό) (p=0,986). Επίσης, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στην MF και την HF ομάδα αντίστοιχα στο ποσοστό των συνεδριών που ολοκληρώθηκαν (89,2±19,2% έναντι 95,2±20.2%, p=0,16) και στην ένταση της μυϊκής σύσπασης (2,3±0,7 έναντι 2,9±0,7 p=0,09).Το πρωτόκολλο υψηλής συχνότητας HF φάνηκε ότι υπάρχει μια τάση να επιτυγχάνει μικρότερη απώλεια μυϊκής μάζας συγκριτικά με το πρωτόκολλο μεσαίας συχνότητας MF. Αυτά τα ευρήματα, όμως, δεν μπορούν να οδηγήσουν σε κατηγορηματικά συμπεράσματα. Περισσότερες μελέτες στο μέλλον χρειάζονται, ώστε να τεκμηριωθεί το καλύτερο πρωτόκολλο για εφαρμογή ΗΝΜΕ σε βαρέως πάσχοντες.