Εβδομαδιαία συνεχής καταγραφή των επιπέδων γλυκόζης σε χρόνιους αιμοκαθαιρόμενους διαβητικούς ασθενείς: συγκριτική μελέτη δύο διαλυμάτων αιμοκάθαρσης

Abstract

Diabetes mellitus (DM) is the first cause of End-Stage Kidney Disease (ESKD). DM regulation has many peculiarities and difficulties in patients with ESKD. Especially in HD diabetes patients there are many factors, but mainly there is the glucose elimination from the dialysis filter, they make the DM management even more difficult. These patients have a higher risk of developing day-to-day glucose variability, hypoglycemic episodes and even not diagnosed asymptomatic hypoglycemic episodes, which associated with increased mortality. The use of glucose-free dialysis solution contributes to increased glucose loss, especially in patients with unregulated DM, and increases the incidence of hypoglycemia during dialysis. Glycated hemoglobin (HbA1c), which has been established as the ideal glycemic index worldwide, presents several limitations in its use for patients with DM and ESKD. In addition, HbA1c does not take into account changes in glucose during the day. In recent years we have latest technologies of continuous glucose monitoring (CGM) systems, which they are devices that measure glucose by continuous measurements in the subcutaneous tissue. Also, newer glycemic indexes, such as glycated albumin (GA) and serum glycated protein (SGP) are now being evaluated for the assessment of DM regulation. The purpose of the present comparative study between two different dialysis solutions (glucose free vs 100mg/dl glucose) is to evaluate and better regulate patients with type 2 DM undergoing HD, utilizing the latest technology of Medronic's iPro CGM. Also, the study evaluate the latest glycemic indexes GA and SGP as alternative markers for HbA1c to determine the glycemic status of diabetic patients on HD.. The final study population consisted of 36 patients, who were fitted with a 7-day CGM. Phase A of the study corresponds to 3 consecutive weekly dialysis sessions with glucose free solution and phase B with 100mg/dl glucose solution respectively. Comparison of the two phases A and B showed that the addition of glucose solution to the 4 hour HD period helps to avoid blood glucose lowering (p <0.001), and avoid the risk of hypoglycaemia during the HD session (p <0.001). However, does not appear to be involved in modifying the overall mean glucose, but it seems to reduce the variability of glucose in long term time periods. Finally, the present study showed that GA has higher sensitivity and specificity (r: 0.884, p <0.001) and was more strongly correlated with mean glucose compared to SGP and HbA1c (r: 0.672, p <0.001 and r: 0.694, p <0.001).According to the above results of the present study it is found that CGM system is the only method that accurately records the significant fluctuations in blood sugar levels of hemodialysis patients. Although it is the largest comparative study with a CGM system until today, larger documented research studies are needed with the use of CGM in HD diabetes patients to expand our knowledge in the control of diabetes and the high risk of its complications.

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η πρώτη αιτία Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Τελικού Σταδίου (ΧΝΝΤΣ). Η ρύθμιση του ΣΔ παρουσιάζει ιδιαιτερότητες και δυσκολίες στους ασθενείς με ΧΝΝΤΣ. Ειδικά για τους ασθενείς με ΣΔ υπό αιμοκάθαρση, η διαχείριση του ΣΔ είναι ακόμη δυσκολότερη, διότι η δίοδος της γλυκόζης από το φίλτρο αιμοκάθαρσης φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο μεταξύ άλλων στην συχνότερη εμφάνιση μεγάλων διακυμάνσεων της γλυκόζης, περισσότερων υπογλυκαιμικών επεισοδίων και κυρίως ασυμπτωματικών υπογλυκαιμικών επεισοδίων, γεγονότα που σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα. Η χρήση διαλύματος αιμοκάθαρσης χωρίς γλυκόζη, ειδικά σε ασθενείς με αρρύθμιστο ΣΔ φαίνεται να αυξάνει τη συχνότητα υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c), η οποία έχει καθιερωθεί παγκοσμίως ως ο ιδανικός δείκτης γλυκαιμικής ρύθμισης, παρουσιάζει αρκετούς περιορισμούς σε ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΝΤΣ. Επιπλέον, η HbA1c δεν λαμβάνει υπόψη τις αλλαγές στα επίπεδα της γλυκόζης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τα τελευταία χρόνια έχουμε τελευταίας τεχνολογίας συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (CGM), τα οποία είναι συσκευές που πραγματοποιούν συνεχείς μετρήσεις γλυκόζης στον υποδόριο ιστό. Επίσης, νεότεροι γλυκαιμικοί δείκτες, όπως η γλυκοζυλιωμένη αλβουμίνη (GA) και η γλυκοζυλιωμένη πρωτεΐνη (GSP) αξιολογούνται στις μέρες μας ως εναλλακτικοί δείκτες γλυκαιμικής ρύθμισης. Ο σκοπός της παρούσας συγκριτικής μελέτης μεταξύ δύο διαφορετικών διαλυμάτων αιμοκάθαρσης (διάλυμα χωρίς γλυκόζη έναντι διαλύματος με περιεκτικότητα 100mg/dl γλυκόζης) είναι η αξιολόγηση των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, χρησιμοποιώντας την συσκευή CGM iPro της Medronic 7ημερης καταγραφής . Επίσης, η μελέτη αξιολογεί τους δείκτες GA και το GSP ως εναλλακτικούς δείκτες έναντι της HbA1c για τον προσδιορισμό της γλυκαιμικής ρύθμισης στους αιμοακαθαιρόμενους διαβητικούς ασθενείς.Ο τελικός πληθυσμός μελέτης αποτελείται από 36 ασθενείς, στους οποίους τοποθετήθηκε η συσκευή CGM 7 ημερών. Η φάση Α της μελέτης αντιστοιχεί σε 3 διαδοχικές συνεδρίες αιμοκάθαρσης με διάλυμα χωρίς γλυκόζη και φάση Β με διάλυμα γλυκόζης 100 mg/dl αντίστοιχα. Η σύγκριση των δύο φάσεων Α και Β έδειξε ότι η χρήση διαλύματος γλυκόζης συμβάλλει στην αποφυγή μείωσης της γλυκόζης (p <0.001) και μειώνει τα επεισόδια υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της 4ωρης συνεδρίας αιμοκάθαρσης (p <0.001). Ωστόσο, δεν φαίνεται να επηρεάζει την μέση γλυκόζης, αλλά φαίνεται ότι μειώνει τη μεταβλητότητα της γλυκόζης σε μακροπρόθεσμες χρονικές περιόδους. Τέλος, η παρούσα μελέτη έδειξε ότι η GA έχει υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα (r:0.884, p<0.001) και συσχετίζεται περισσότερο με τη μέση γλυκόζης της 7ημερης καταγραφής σε σύγκριση με την GSP και την HbA1c (r: 0.672, p <0.001 και r: 0.694, 0,001).Σύμφωνα με τα παραπάνω αποτελέσματα της παρούσας μελέτης διαπιστώθηκε ότι το σύστημα CGM είναι η μοναδική μέθοδος που καταγράφει με ακρίβεια τις σημαντικές διακυμάνσεις στα επίπεδα σακχάρου των διαβητικών ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Αν και είναι η μεγαλύτερη συγκριτική μελέτη με σύστημα CGM μέχρι σήμερα, απαιτούνται μεγαλύτερες τεκμηριωμένες ερευνητικές μελέτες με τη χρήση CGM σε ασθενείς με ΣΔ υπό αιμοκάθαρση για την επέκταση των γνώσεων μας στον έλεγχο του διαβήτη και την αποφυγή των υψηλού κινδύνου των επιπλοκών του.