Συγκριτική μελέτη της δράσης της ιρμπεσαρτάνης και της νεμπιβολόλης στην περιπατιτική αρτηριακή πίεση ασθενών με υπέρταση κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης

Abstract

Approximately 8-15% of end stage renal disease patients show increase in blood pressure during dialysis. This phenomenon is called intradialytic hypertension and is associated with increased morbidity and mortality from cardiovascular events. There are several definitions of the phenomenon in the literature, but what seems to be prevalent is the intradialytic increase in SBP ≥10 mmHg. Increased sympathetic nervous system activity, increased production of renin, increased arterial stiffness, endothelial dysfunction, fluid and sodium overload and removal of antihypertensive drugs during hemodialysis seems to be involved in the pathogenesis of the phenomenon. This study involved 38 patients with intradialytic hypertension. After baseline evaluation, patients were randomly assigned to nebivolol 5 mg and subsequently irbesartan 150 mg, or vice versa. Nineteen patients received a single drug-dose 1 h before hemodialysis and 19 received the drug for a week before evaluation. A 2-week wash-out period took place between the two drugs. Patients receiving a single dose of either drug had lower postdialysis BP. The 24-h BP presented a trend towards reduction, but was significant only for 24-h DBP in the nebivolol arm. Patients on weekly administration of either drug had lower postdialysis BP, and in the nebivolol arm lower intradialytic and 24hours BP. No significant differences were observed in comparisons between the two drugs. Patients receiving a single dose of nebivolol had lower postdialysis central SBP and 24hours central SBP presented a trend towards reduction. No significant differences were observed in comparisons, between baseline evaluation and nebivolol in PWV. No significant differences were observed in patients receiving a single dose of irbesartan in comparison to baseline, with the exception of postdialysis central DBP. Patients on weekly administration of nebivolol had significantly and on irbesartan non significantly lower 24hours central SBP and DBP. Both drugs reduced significantly postdialysis central SBP, DBP and PWV compared to baseline. In addition, for the whole population of the study during the 24hours period, SBP variability indexes (SD, wSD, CV, ARV) were marginally lower after nebivolol but not after irbesartan. There were no differences between the two drugs. In contrast, DBP variability decreased in the nebivolol and increased in the irbesartan arm, resulting in significant differences between the two drugs. Finally, the comparison of aortic and brachial variability indexes between patients with and without intradialytic hypertension revealed that in 48hours and 44hours period, but also in daily and nocturnal periods of the first 24hours, SBP and DBP were significantly higher in patients with intradialytic hypertension than controls. All brachial and aortic SBP variability indexes for the 44h and 48h intervals did not differ significantly in both groups. Both 48h DBP-CV and DBP-ARV were significantly lower in cases than in controls. During both the first and the second 24hours period daily SBP variability indexes were similar in both groups, but brachial and aortic DBP-CV were significantly lower in patients with intradialytic hypertension. During the nightime of the second 24hours period, SBP-CV and SBP-ARV were signifficantly lower in patients. There were no significant differences in dipping profile between the two groups.

Περίπου το 8-15% των ασθενών υπό αιμοκάθαρση εμφανίζει αύξηση της αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια της. Το παράδοξο αυτό φαινόμενο ονομάζεται ενδοδιαλυτική υπέρταση και συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από καρδιαγγειακά συμβάντα. Υπάρχουν αρκετοί ορισμοί του φαινομένου στην βιβλιογραφία, αυτός που φαίνεται όμως να επικρατεί είναι της ενδοδιαλυτικής αύξησης της ΣΑΠ≥10mmHg. Η παθοφυσιολογία του φαινομένου είναι άγνωστη. Φαίνεται πως εμπλέκεται η αυξημένη δραστηριότητα του ΣΝΣ, του ΣΡΑΑ, η αρτηριακή δυσκαμψία, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η υπερφόρτωση με ύδωρ και νάτριο και η απομάκρυνση των αντιυπερτασικών φαρμάκων στην αιμοκάθαρση. Στην παρούσα διδακτορική διατριβή συμμετείχαν 38 ασθενείς. Οι 19 έλαβαν τα φάρμακα εφάπαξ 1ώρα πριν την συνεδρία και οι υπόλοιποι 19 για μια εβδομάδα πριν γίνουν οι προβλεπόμενες μετρήσεις. Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν στην έναρξη και μετά τυχαιοποιήθηκαν στη λήψη πρώτα νεμπιβολόλης 5mg και μετά ιρμπεσαρτάνης 150mg ή το αντίστροφο. Μεταξύ της λήψης των φαρμάκων μεσολαβούσαν 2 εβδομάδες. Φάνηκε ότι οι ασθενείς που έλαβαν εφάπαξ τα φάρμακα είχαν χαμηλότερη ΑΠ μετά την αιμοκάθαρση, ενώ η 24ώρη περιπατητική ΑΠ είχε τάση μείωσης, με σημαντικότητα μόνο για την 24ώρη ΔΑΠ με την νεμπιβολόλη. Οι ασθενείς στην εβδομαδιαία χορήγηση είχανε χαμηλότερη ΑΠ μετά την αιμοκάθαρση με τα δύο φάρμακα και με την νεμπιβολόλη σημαντικά χαμηλότερη ενδοδιαλυτική και 24ώρη ΑΠ. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα δύο φάρμακα. Οι ασθενείς που έλαβαν μία δόση νεμπιβολόλης είχαν χαμηλότερη κεντρική ΣΑΠ μετά την αιμοκάθαρση, οριακά χαμηλότερη 24ωρη κεντρική ΣΑΠ αλλά ίδια PWV. Στους ασθενείς που έλαβαν εφάπαξ ιρμπεσαρτάνη διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές σε σχέση με την έναρξη μόνο για τη ΔΑΠ μετά την αιμοκάθαρση. Η εβδομαδιαία χορήγηση της νεμπιβολόλης μείωσε σημαντικά και της ιρμπεσαρτάνης οριακά την 24ωρη αορτική ΣΑΠ και ΔΑΠ ενώ αμφότερα τα φάρμακα μείωσαν τη ΣΑΠ και ΔΑΠ μετά αιμοκάθαρση αλλά και την PWV στο 24ώρο διάστημα. Επιπρόσθετα στο σύνολο του πληθυσμού και στο 24ώρο, οι τιμές για τους δείκτες βραχυχρόνιας μεταβλητότητας (SD, wSD, CV, ARV) της ΣΑΠ ήταν οριακά χαμηλότερες μετά την χορήγηση νεμπιβολόλης αλλά όχι μετά την χορήγηση ιρμπεσαρτάνης. Μεταξύ των δύο φαρμάκων δεν εμφανίστηκαν διαφορές. Αντίθετα, οι δείκτες μεταβλητότητας της ΔΑΠ μειώθηκαν με την χορήγηση νεμπιβολόλης και αυξήθηκαν με την ιρμπεσαρτάνη με αποτέλεσμα την εμφάνιση σημαντικής διαφοράς ανάμεσα στα δύο φάρμακα. Τέλος, από τη σύγκριση των δεικτών μεταβλητότητας της αορτικής και της βραχιονίου ΑΠ ανάμεσα στους ασθενείς με και χωρίς ενδοδιαλυτική υπέρταση, προέκυψε το συμπέρασμα πως στο 48ώρο, στο 44ώρο, στο ημερήσιο και στο νυκτερινό διάστημα του πρώτου 24ώρου οι τιμές ΣΑΠ και ΔΑΠ ήταν μεγαλύτερες στους ασθενείς με ενδοδιαλυτική υπέρταση σε σχέση με τους μάρτυρες. Όλοι οι δείκτες μεταβλητότητας της βραχιονίου και της αορτικής ΣΑΠ για τα χρονικά διαστήματα 44 και 48 ωρών δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους. Οι βραχιόνιες και οι αορτικές ΔΑΠ-CVκαι ΔΑΠ-ARV ήταν χαμηλότερες στους ασθενείς με ενδοδιαλυτική υπέρταση. Κατά τη διάρκεια του ημερησίου διαστήματος του πρώτου και του δεύτερου 24ώρου η μεταβλητότητα της ΣΑΠ δεν διέφερε, όμως η βραχιόνιος και η αορτική ΔΑΠ-CV ήταν σημαντικά μικρότερες στους ασθενείς με ενδοδιαλυτική υπέρταση. Στο νυχτερινό διάστημα του δεύτερου 24ώρου, η ΣΑΠ-CV ήταν σημαντικά μικρότερη στους ασθενείς με ενδοδιαλυτική υπέρταση