Σχέση της υπολειπόμενης δραστικότητας των αιμοπεταλίων, μετά από φόρτιση με κλοπιδογρέλη, με το ενδοστεφανιαίο θρομβωτικό φορτίο και τη μυοκαρδιακή αιμάτωση σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Abstract

Background: Despite the fact that there are many evidence connecting inadequate platelet inhibition with clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes, the possible correlation between specific coronary angiographic factors and the rate of the inhibition has not been thoroughly investigated yet.Hypothesis: In the present study, we hypothesized that in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI), greater intracoronary thrombus burden is connected with lower platelet inhibition after clopidogrel loading. Furthermore, the level of platelet inhibition is correlated with myocardial and coronary reperfusion after intervention, as well as with long-term clinical prognosis.Methods: Consecutive patients who underwent a late primary PCI (>2h FMC-balloon) were considered eligible for the study. Residual platelet reactivity was measured with the VerifyNow point of care assay and expressed in PRU. The intracoronary thrombus burden was evaluated and categorized (Grade A, B και C), as well as the coronary flow (TIMI flow) and the myocardial perfusion (Myocardial blush). Finally, long-term follow-up was conducted and major clinical events were recorded (death, myocardial infarction, vascular cerebral event, coronary revascularization).Results: 320 patients were initially considered eligible for the study. 74 patients who met the study criteria were finally included in the study and analyzed (81% male, mean age 60.9±11.9). It was found that patients with greater intracoronary thrombus burden, have statistically significant lower platelet inhibition (expressed in higher PRU levels - PRU=174.1±91.5 for thrombus Grade A, PRU=196.23±113.4 for Grade B and PRU=252.8±107.8 for Grade C, p=0.044) with significant PRU increasing linear trend along with increasing thrombus burden. Levels of PRU > 251.5 seem to predict the presence of large thrombus burden (Grade C) with a sensitivity of 57.9% and specificity of 77.8%. Furthermore, patients with normal coronary flow and normal myocardial perfusion after PCI, have statistically significant lower PRU levels related to those with impaired flow and perfusion respectively. Finally, during long-term follow-up (33±19months), the group of patients with increased residual platelet reactivity (PRU > 251.5), had a statistically significant increased rate of major clinical events, in comparison to the group of decreased residual reactivity (PRU<251.5) (p=0.043).Conclusions: It seem that among patients who undergo an unexpected delayed primary PCI, due to STEMI, those with higher PRU values (high residual platelet reactivity), manifest greater intracoronary thrombus burden, worst coronary flow and worst myocardial perfusion after PCI, with cut-off values of PRU > 251.5. Finally, patients with PRU levels above 251.5, have greater rates of long-term major clinical events.

Εισαγωγή: Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν αρκετά στοιχεία που συνδέουν την ανεπαρκή αναστολή των αιμοπεταλίων με τα κλινικά μελλοντικά συμβάντα σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η πιθανή συσχέτιση μεταξύ των στεφανιαίων αγγειογραφικών χαρακτηριστικών και του βαθμού αιμοπεταλιακής αναστολής δεν έχει διερευνηθεί διεξοδικά.Υπόθεση: Υπόθεση της παρούσας μελέτης είναι ότι σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI), μεγαλύτερο ενδοστεφανιαίο θρομβωτικό φορτίο συνδέεται με μικρότερο βαθμό αναστολής των αιμοπεταλίων μετά από φόρτιση με κλοπιδογρέλη. Επιπλέον, τα επίπεδα της αναστολής των αιμοπεταλίων συσχετίζονται με την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου μετά από PCI και τη μακροχρόνια πρόγνωση.Μέθοδος: Σε διαδοχικούς ασθενείς που προσέρχονται ή παραπέμπονται λόγω STEMI και υποβάλλονται καθυστερημένα σε πρωτογενή αγγειοπλαστική σε χρόνο μεγαλύτερο από 2 ώρες μεταξύ της πρώτης ιατρικής επαφής και της διενέργειας της στεφανιογραφίας, υπολογίστηκε με τη χρήση της συσκευής VerifyNow η υπολειπόμενη δραστικότητα των αιμοπεταλίων μετά φόρτιση με κλοπιδογρέλη (τιμές PRU). Επίσης εκτιμήθηκε αγγειογραφικά και κατηγοριοποιήθηκε το ενδοστεφανιαίο φορτίο θρόμβου (Grade A, B και C), η στεφανιαία ροή (TIMI flow) και η μυοκαρδιακή αιμάτωση (Myocardial blush). Τέλος, διενεργήθηκε μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών και καταγραφή κλινικών συμβάντων (θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επέμβαση στεφανιαίας επαναγγείωσης). Αποτελέσματα: Από το αρχικό δείγμα 320 ασθενών, 74 τελικά πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης της μελέτης (81% άνδρες, μέση ηλικία 60.9±11.9). Βρέθηκε πως οι ασθενείς με μεγαλύτερο ενδοστεφανιαίο θρομβωτικό φορτίο παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικά μικρότερο βαθμό αιμοπεταλιακής αναστολής, δηλαδή υψηλότερα επίπεδα PRU (PRU=174.1±91.5 για θρόμβο Grade A, PRU=196.23±113.4 για Grade B και PRU=252.8±107.8 για Grade C , p=0.044) με μια σημαντική γραμμική τάση αύξησης του PRU παράλληλα με την αύξηση του θρομβωτικού φορτίου. Επίπεδα PRU > 251.5 φάνηκε να προβλέπουν τη παρουσία μεγάλου θρομβωτικού φορτίου (Grade C) με ευαισθησία 57,9% και ειδικότητα 77,8%. Επίσης, ασθενείς με φυσιολογική ενδοστεφανιαία ροή και φυσιολογική μυοκαρδιακή αιμάτωση μετά την αγγειοπλαστική, είχαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες τιμές PRU συγκριτικά με αυτούς με επηρεασμένη ενδοστεφανιαία ροή και μυοκαρδιακή αιμάτωση αντίστοιχα. Τέλος, στη μακροχρόνια παρακολούθηση (33±19μήνες), η ομάδα ασθενών με υψηλή υπολειπόμενη δραστικότητα αιμοπεταλίων (PRU>251.5) παρουσίασε στατιστικά σημαντικά περισσότερα κλινικά συμβάντα (MACE) συγκριτικά με την ομάδα ασθενών χαμηλής δραστικότητας (PRU<251.5) (p=0.043).Συμπέρασμα: Φαίνεται πως μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται καθυστερημένα σε πρωτογενή αγγειοπλαστική λόγω STEMI, αυτοί με μεγαλύτερες τιμές PRU ( υψηλή υπολειπόμενη αιμοπεταλιακή δραστικότητα), έχουν μεγαλύτερο ενδοστεφανιαίο θρομβωτικό φορτίο, χειρότερη στεφανιαία ροή και χειρότερη μυοκαρδιακή άρδευση μετά την αγγειοπλαστική, με τιμή κατώφλι PRU > 251.5. Τέλος, οι ασθενείς που παρουσιάζουν PRU > 251.5 έχουν μεγαλύτερα ποσοστά μακροχρόνιας εκδήλωσης δυσμενών κλινικών συμβάντων.