Καρδιαγγειακές επιπλοκές σε ορθοπαιδικό χειρουργείο: προγνωστική αξία βιολογικών δεικτών

Abstract

Introduction. The exact clinical role of B Natriuretic peptide (BNP) in preoperative evaluation of patients undergoing non-cardiac surgery is not clear. Methods 1.Overall 242 patients (age 80(74-85)) undergoing major orthopedic surgery were inrolled in this prospective study. The endpoint was in hospital cardiac events and mortality at 1-year follow up. Preoperative levels of BNP were measured and clinical cardiac risk scores were calculated.2.Additionally, 152 patients (>65 years) undergoing hip fracture surgery were enrolled in the study and were prospectively followed up for mortality at 1 year follow up. Conomitant comorbidities were documented and additionally postoperative BNP and troponin I levels were assessed.Results1.Overall 20 (8.3%) patients experienced in hospital cardiac events and 41 (21.1%) died within 1 year follow up. Logistic regression analysis with respect to the endpoint of inhospital events and 1 year mortality, revealed a significant prognostic value for BNP (p<0.001 και p<0.001), Goldman Index (p=0.013 και p=0.003), Lee Index (p=0.022 και p=0.200), Detsky Index (p<0.001 και p<0.001) and Functional capacity Index (p=0.034 και p=0.001), respectively. A BNP cutoff ΒΝΡ 149 ng/mL improved all clinical indices for the prediction of in hospital cardiac events and 1 year mortality (Net Reclassification Improvement, p values <0.05 in all cases). Age (HR: 1.100, 95% CI :1.039-1.166, p=0.001) and BNP (HR: 1.002, 95% CI: 1.000-1.003, p=0.041) were independently related to 1 year mortality.2.Overall 37 (24%) of hip fracture patients died within 1 year follow up. Age>80 (HR: 5.782, CI: 2.188-15.278, p<0.001) and clinical history of dementia (HR : 3.071, CI: 1.158-8.140, p=0.024) were independently related to 1 year mortality. Preoperative BNP ((HR: 1.002 ,CI: 1.000-1.004, p=0.020), postoperative BNP (HR: 1.003, CI: 1.001-1.004,p=0.002) and postoperative rise of troponin I > 0.03 ng/mL (HR: 3.903, CI: 1.477-10.317, p=0.006) were related to the study endpoint independently of the two parameters of the initial model. When all biomarkers were introduced into the comorbidity model only postoperative BNP was related to mortality at 1 year follow up (HR: 1.002, CI :1.000-1.004, p=0.049).Conclusions Preoperative BNP levels compare favorably to clinical cardiac biomarkers for prediction of in hospital cardiac events and 1 year mortality of patients undergoing major orthopedic surgery. Introduction of BNP in clinical risk indices may improve their prognostic value. Especially in the group of patients undergoing orthopedic surgery preoperative BNP, postoperative BNP levels and postoperative increase of troponin I are related to 1-year mortality independently of age and history of dementia. Measurement of postoperative BNP may have a special clinical value in these patients.

Εισαγωγή. Ο κλινικός ρόλος του Β Νατριουρητικού πεπτιδίου (ΒΝΡ) στον προεγχειρητικό έλεγχο ασθενών που υποβάλλονται σε μη καρδιακό χειρουργείο είναι ασαφής. Μέθοδοι 1.Συνολικά 242 ασθενείς (ηλικία 80 (74-85) έτη) που υποβλήθηκαν σε ορθοπαιδικό χειρουργείο εισήχθησαν προοπτικά στη μελέτη. Τελικό σημείο ήταν τα ενδονοσοκομειακά καρδιακά συμβάντα και η ολική θνητότητα στο 1ο έτος. Τα προεγχειρητικά επίπεδα του Β Νατριουρητικού πεπτιδίου (ΒΝΡ) μετρήθηκαν και κλινικά συστήματα διαβάθμισης κινδύνου υπολογίστηκαν.2.Επιπλέον 152 ασθενείς( >65 έτη) που υποβλήθηκαν σε επέμβαση κατάγματος της άρθρωσης του ισχίου παρακολουθήθηκαν προοπτικά για την ολική θνητότητα το 1ο μετεγχειρητικό έτος. Οι σύνοδες νόσοι καταγράφηκαν και προεγχειρητικά επίπεδα ΒΝΡ, τα μετεγχειρητικά επίπεδα του ΒΝΡ, και τα μετεγχειρητικά επίπεδα της τροπονίνης Ι μετρήθηκαν.Αποτελέσματα 1.Συνολικά 20 (8.3%) ασθενείς παρουσίασαν ενδονοσοκομειακά καρδιακά συμβάντα και 41 (21.1%) απεβίωσαν το 1ο μετεγχειρητικό έτος. Η ανάλυση Logistic regression όσο αφορά το τελικό σημείο ενδονοσοκομειακών καρδιακών συμβάντων και θνητότητες το 1ο έτος έδειξε σημαντική προγνωστική αξία για το BNP (p<0.001 και p<0.001), το δείκτη Goldman (p=0.013 και p=0.003),το δείκτη (Lee p=0.022 και p=0.200), το δείκτη Detsky (p<0.001 και p<0.001), το δείκτη Functional capacity (p=0.034 και p=0.001). Μια τιμή όριο του ΒΝΡ 149 ng/mL βελτίωσε όλους τους κλινικούς δείκτες για την πρόγνωση ενδονοσοκομειακών συμβάντων και μια τιμή όριο ΒΝΡ 89 ng/mL βελτίωσε την προγνωστική τους αξία για τη θνητότητα το 1ο μετεγχειρητικό έτος (Net Reclassification Improvement, p values <0.05 σε όλες τις περιπτώσεις). Η ηλικία (HR: 1.100, 95% CI :1.039-1.166, p=0.001) και το ΒΝΡ (HR: 1.002, 95% CI: 1.000-1.003, p=0.041) συσχετιστήκαν ανεξάρτητα με τη θνητότητα το 1ο έτος. 2.Συνολικά 37 (24%) των ασθενών με κάταγμα της άρθρωσης του ισχίου είχαν αποβιώσει το 1ο μετεγχειρητικό έτος. Η ηλικία >80 έτη (HR: 5.782, CI: 2.188-15.278, p<0.001 ) και το ιστορικό άνοιας (HR : 3.071, CI: 1.158-8.140, p=0.024) ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την θνητότητα το 1ο έτος. Οι δυο αυτοί παράγοντες χρησιμοποιήθηκαν σαν ένα βασικό μοντέλο πρόγνωσης. Τα επίπεδα του προεγχειρητικού ΒΝΡ (HR: 1.002 ,CI: 1.000-1.004, p=0.020), του μετεγχειρητικού ΒΝΡ (HR: 1.003, CI: 1.001-1.004,p=0.002) και η μετεγχειρητική αύξηση τροπονίνης I >0.03 ng/mL (HR: 3.903, CI: 1.477-10.317, p=0.006) συσχετιστήκαν με το τελικό σημείο ανεξάρτητα από τους δυο παράγοντες του μοντέλου. Όταν όλοι οι βιοδείκτες εισήχθησαν στο βασικό μοντέλο μόνο τα μετεγχειρητικά επίπεδα ΒΝΡ συσχετίστηκαν με την θνητότητα στο 1ο έτος (HR: 1.002, CI :1.000-1.004, p=0.049).Συμπεράσματα. Τα προεγχειρητικά επίπεδα ΒΝΡ είναι ισάξια ή καλύτερα από τους κλινικούς δείκτες για την πρόγνωση των ενδονοσοκομειακών καρδιακών επιπλοκών και της ετήσιας θνητότητες σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ορθοπαιδικό χειρουργείο. Η εισαγωγή του ΒΝΡ στους κλινικούς δείκτες φαίνεται ότι μπορεί να βελτιώσει την προγνωστική τους αξία. Ιδιαίτερα στην ομάδα ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση για κάταγμα της άρθρωσης του ισχίου τα προεγχειρητικά επίπεδα ΒΝΡ, τα μετεγχειρητικά επίπεδα ΒΝΡ και η μετεγχειρητική αύξηση τροπονίνης Ι συσχετίζονται με την θνητότητα το 1ο μετεγχειρητικό έτος ανεξάρτητα από την ηλικία και το ιστορικό άνοιας. Η μέτρηση των μετεγχειρητικών τιμών ΒΝΡ φαίνεται να έχει ιδιαίτερη κλινική σε αυτή την ομάδα ασθενών.