Μελέτη της συσχέτισης μεταξύ των νοσημάτων του θυρεοειδούς και των αιματολογικών παραμέτρων με έμφαση στα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα

Abstract

Hematologic disorders, especially single lineage abnormalities have been described in association with thyroid disease. Neutropenia in patients with thyroid disorders is attributed to: the direct effect of the thyroid hormones on hematopoiesis, a coexistent B12/folic acid deficiency, or to underlying immune mechanisms (CICs/autoimmune process in AITD, drugs: thionamides). However reports regarding systematic evaluation of patients with neutropenia and concurrent or prior thyroid disease are limited. Further, data on the distribution of peripheral lymphocyte subsets in patients with thyroid disease of autoimmune or non-autoimmune origin are contradictory, while data regarding immunophenotypic findings in neutropenic patients with concomitant thyroidopathy are scarce. The aims of the present study are: 1) to determine the frequency of thyroid disorders among patients presenting with neutropenia 2) to describe their clinical and laboratory characteristics 3) to get insight into the pathophysiology of thyroid-associated neutropenia by evaluating possible differences in the distribution of peripheral blood lymphocyte subsets, the presence of anti-neutrophil antibodies and other immunologic parameters as well. For this purpose we analyzed the clinical and laboratory findings of 218 consecutive patients who presented with neutropenia to the outpatient Hematology Clinic of our Department between 2005 and 2008. Laboratory evaluation included CBC, blood smear, standard chemistries, folate, vitamin B12 and iron status, viral serology, autoimmune screen, C3 and C4, thyroid function tests (FT3, FT4, TSH, anti-TPO Abs, anti-TG Abs, TRAbs), and antineutrophil antibodies (anti-PMN Abs) by GIFT, GAT and LIFT methodology. Furthermore immunophenotype of blood lymphocytes was performed by three-color flow cytometry. Clonality of T-LG lymphocytes was detected by PCR. Among 218 patients with neutropenia, 65 had chronic immunologic neutropenia, 33 T-LGL, 12 autoimmune disorders, 75 thyroid disease with no other coexisting immunologic or hematologic disorders, and 33 other diagnoses. 13/33 patients with T-LGL and 4/12 patients with autoimmune diseases suffered from thyroidopathy. Hence, overall we detected 95/218 neutropenic patients with concomitant thyroid disorders (43,5%). Patients with thyroid disorders had an increased frequency of recurrent infections compared to other patients (p=0,045). Among all neutropenic patients, the following significant correlations were found: a. negative correlation between FT3 levels and absolute neutrophil counts (ANC) (r=-0,274, p=0,007), b. negative correlation between T4 levels and absolute CD4 counts (r=-0,274, p=0,02), c. positive correlation between TSH levels and absolute CD4 counts (r=-0,16, p=0,05), d: negative correlations between TPO-Abs and TG-Abs levels and C4 levels (r=0,16, p=0,05; r=0,266, p=0,001). In addition the percentages of CD2+ and CD4+ lymphocyte subsets were significantly higher in patients with thyroid disease compared to patients with no thyroidopathy (p=0,05, p=0,002). Among the 95 neutropenic patients with thyroid disease, 51 had Hashimoto thyroiditis (HT, 23,4%), 9 Graves’ disease (GD, 4,1%), 18 non-toxic multinodular goiter (NTMG, 8,2%), 11 subclinical hypothyroidism (HP, 5%), while 6 had underwent total thyreoidectomy associated with nodules (TTM, 2,8%). Patients with autoimmune thyroid disease had an increased frequency of concomitant autoimmune cutaneous or systemic manifestations (p=0,03). Among the various thyroid disorders there was a statistically significant difference in the distribution of CD20+ lymphocytes (p=0,038): HT patients had an increase in the percentage of B-lymphocytes, while the opposite was evident for the TTM-subgroup. In patients with GD an increase of the proportion of NK cells and a decrease in the percentage of TCRγδ+ lymphocytes were noted (p=0,001, p=0,05). Patients with NTMG had significantly higher ANC (p=0,004) compared to other thyroidopathies. Anti-PMN Abs were found in 37,2% of thyroid disorders. Anti-TPO Abs titers were significantly higher in patients, who had positive anti-PMN Abs, compared to patients with negative anti-PMN Abs tests (p<0,05). We conclude, that the frequency of thyroid disease among neutropenic patients may be higher than previously reported. Hence, a thyroid evaluation of patients with neutropenia should be done, even in the absence of related symptoms. Further, excess of thyroid hormones may have a direct toxic effect on absolute neutrophil counts. Finally, the existence of anti-PMN antibodies, as well as the different distribution of lymphocyte subsets among patients with different thyroid diseases indicates both humoral and cellular mechanisms in the pathophysiology of thyroid disease-associated neutropenia.

Οι διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας έχουν συσχετιστεί με αιματολογικές διαταραχές και συχνότερα με μεταβολές σε μια αιμοποιητική σειρά. Η ουδετεροπενία σε ασθενείς με νόσο του θυρεοειδούς έχει αποδοθεί: α. στην άμεση επίδραση των θυρεοειδικών ορμονών στην αιμοποίηση β. σε μια συνυπάρχουσα έλλειψη φυλλικού οξέος/Β12 γ. σε υποκείμενους ανοσολογικούς μηχανισμούς (κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα/φάρμακα: θειοναμίδες). Παρολαυτά, είναι περιορισμένες οι αναφορές σχετικά με τη συστηματική μελέτη ασθενών με ουδετεροπενία και θυρεοειδοπάθεια, η οποία μπορεί να συνυπάρχει ή να προηγείται της εμφάνισης της ουδετεροπενίας,. Επιπρόσθετα, αντιφατικά είναι και τα δεδομένα που αφορούν στην κατανομή των λεμφοκυτταρικών υποπληθυσμών σε ασθενείς με θυρεοειδοπάθεια αυτοανόσου ή μη αιτιολογίας, ενώ σπάνιες είναι οι μελέτες που αναφέρουν τα ανοσοφαινοτυπικά ευρήματα σε ασθενείς, στους οποίους συνυπάρχει ουδετεροπενία και θυρεοειδοπάθεια. Στόχοι της παρούσης μελέτης είναι: 1) ο προσδιορισμός της συχνότητας των παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα μεταξύ ασθενών με ουδετεροπενία 2) η περιγραφή των κλινικών και εργαστηριακών τους χαρακτηριστικών 3) η διερεύνηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που συνδέουν την ουδετεροπενία με τα νοσήματα του θυρεοειδούς αδένα, καταγράφοντας τις πιθανές διαφορές στην κατανομή των λεμφοκυτταρικών υποπληθυσμών στο περιφερικό αίμα, την παρουσία των αντιπολυμορφοπυρηνικών αντισωμάτων, καθώς και άλλες ανοσολογικές παραμέτρους. Για το σκοπό αυτό αναλύσαμε τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα 218 διαδοχικών ασθενών, οι οποίοι προσήλθαν για διερεύνηση ουδετεροπενίας στο εξωτερικό αιματολογικό ιατρείο της Κλινικής μας τη χρονική περίοδο 2005-2008. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιελάμβανε γενική αίματος, μελέτη επιχρίσματος περιφερικού αίματος, βιοχημικό έλεγχο, προσδιορισμό επιπέδων φυλλικού οξέος, Β12 και σιδήρου, ιολογικό και ανοσολογικό έλεγχο, προσδιορισμό κλασμάτων του συμπληρώματος C3 και C4, εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας (FT3, FT4, TSH, anti-TPO Abs, anti-TG Abs, TRAbs) και ανίχνευση αντιπολυμορφοπυρηνικών αντισωμάτων (anti-PMN Abs) με τις μεθόδους GIFT, GAT και LIFT. Επιπρόσθετα, ο ανοσοφαινότυπος λεμφοκυττάρων περιφερικού αίματος πραγματοποιήθηκε με κυτταρομετρία ροής και τριπλό πάνελ φθοριοχρωμάτων. Η ανίχνευση κλωνικότητας των Τ-LG λεμφοκυττάρων πραγματοποιήθηκε με τη μεθοδολογία PCR. Από τους 218 ασθενείς με ουδετεροπενία, 65 είχαν χρόνια ιδιοπαθή ουδετεροπενία, 33 T-LGL, 12 αυτοάνοσα νοσήματα, 75 παθήσεις του θυρεοειδούς χωρίς άλλες συνυπάρχουσες αυτοάνοσες ή αιματολογικές διαταραχές και 33 άλλες διαγνώσεις. 13 από τους 33 ασθενείς με T-LGL και 4 από τους 12 ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα είχαν θυρεοειδοπάθεια. Έτσι, συνολικά ανιχνεύσαμε 95/218 ασθενείς με ουδετεροπενία και συνυπάρχουσα θυρεοειδοπάθεια (43,5%). Οι ασθενείς με νόσο του θυρεοειδούς παρουσίαζαν συχνότερα υποτροπιάζουσες λοιμώξεις σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς (p=0,045). Μεταξύ όλων των ουδετεροπενικών ασθενών βρέθηκαν οι ακόλουθες σημαντικές συσχετίσεις: α. αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της FT3 και του απόλυτου αριθμού των ουδετεροφίλων (r=-0,274, p=0,007), β. αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της Τ4 και του απόλυτου αριθμού των CD4+ (r=-0,274, p=0,02), γ. θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της TSH και του απόλυτου αριθμού των CD4+ (r=-0,16, p=0,05), δ. αρνητικές συσχετίσεις μεταξύ του τίτλου των TPO-Abs και TG-Abs και των επιπέδων του C4 (r=0,16, p=0,05; r=0,266, p=0,001). Επιπρόσθετα, τα ποσοστά των CD2+ και CD4+ λεμφοκυτταρικών υποπληθυσμών ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς με θυρεοειδοπάθεια, συγκριτικά με ασθενείς χωρίς νόσο του θυρεοειδούς (p=0,05, p=0,002). Από τους 95 ασθενείς με θυρεοειδοπάθεια, 51 είχαν θυρεοειδίτιδα Hashimoto (HT, 23.4%), 9 νόσο Graves (GD, 4.1%), 18 πολυοζώδη βρογχοκήλη (NTMG, 8.2%), 11 υποκλινικό υποθυρεοειδισμό (HP, 5%), ενώ 6 είχαν υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή λόγω όζων (TTM, 2.8%). Οι ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια παρουσίαζαν συχνότερα και άλλες αυτοάνοσες δερματικές ή συστηματικές εκδηλώσεις (p=0,03). Μεταξύ των ασθενών με διαφορετικά θυρεοειδικά νοσήματα, υπήρχε σημαντική διαφορά στην κατανομή των CD20+ λεμφοκυττάρων (p=0,038): οι ασθενείς με ΗΤ παρουσίαζαν αύξηση του ποσοστού των Β-λεμφοκυττάρων, ενώ το αντίθετο παρατηρήθηκε για τους ασθενείς της ΤΤΜ-υποομάδας. Στους ασθενείς με GD βρέθηκε αύξηση του ποσοστού των ΝΚ κυττάρων και ελάττωση του ποσοστού των TCRγδ+ λεμφοκυττάρων (p=0,001; p=0,05). Οι ασθενείς με NTMG είχαν σημαντικά υψηλότερο απόλυτο αριθμό ουδετεροφίλων (p=0.004), σε σχέση με ασθενείς με άλλες θυρεοειδοπάθειες. Anti-PMN Abs ανιχνεύτηκαν στο 37,2% των ασθενών με νόσο του θυρεοειδούς. Οι τίτλοι των anti-TPO Abs ήταν σημαντικά υψηλότεροι στους ασθενείς με θετικά anti-PMN Abs, συγκριτικά με τους ασθενείς με αρνητικά anti-PMN Abs (p<0.05). Συμπεραίνουμε, πως η συχνότητα των παθήσεων του θυρεοειδούς μεταξύ των ασθενών με ουδετεροπενία μπορεί να είναι υψηλότερη από αυτή που είχε αναφερθεί μέχρι σήμερα. Έτσι, η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με ουδετεροπενία, ακόμη και όταν εκείνοι δεν αναφέρουν σχετική συμπτωματολογία. Επιπρόσθετα, τα αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών μπορεί να έχουν απευθείας τοξική δράση στον απόλυτο αριθμό ουδετεροφίλων. Τέλος, η παρουσία anti-PMN Abs, καθώς και η διαφορετική κατανομή των λεμφοκυτταρικών υποπληθυσμών μεταξύ ασθενών με διαφορετικές παθήσεις του θυρεοειδούς υποδεικνύουν το σημαντικό ρόλο των μηχανισμών τόσο της χυμικής όσο και της κυτταρικής ανοσίας στην παθοφυσιολογία της ουδετεροπενίας που συσχετίζεται με τα νοσήματα του θυρεοειδούς.