Παρεμβατικές δράσεις για την ικανοποίηση αναγκών υγείας σε ογκολογικούς νοσηλευόμενους ασθενείς

Abstract

Background: Patients with advanced cancer (ACPs) experience physical, psychological, social, financial, informational and other health-related needs, as well as multidimensional problems, due to symptoms attributed to the disease, toxicities of treatments and coexisting comorbidities. Increased life expectancy, the need for quality and personalized care, increased costs, and lack of palliative care facilities, cause tremendous pressure on the healthcare system. Hence, there is an urgent need to activate multidisciplinary health teams to assess hospitalized patients’ unmet needs and redesign their care. Aim: The primary goal of the thesis was the evaluation of ACPs’ individual unmet needs through self-reports and the assessment of the effectiveness of a pilot nurse-led, educational, supportive intervention based on the hierarchy of their needs in a large tertiary hospital of Crete, Greece. Secondary goals included the evaluation of ACPs’ quality of life (QoL), the validation of the questionnaire “Needs Evaluation Questionnaire (NEQ)” into Greek and the review of existing effective randomized controlled trials of ACPs’ supportive programs.Material and Methods: The study sample consisted of 95 ACPs with colon, lung and breast cancer. 39 (41.1%) were inpatients at the oncology ward and 56 (58.9%) outpatients at the day care clinic of the Department of Medical Oncology of the University hospital of Heraklion, Crete, Greece, for the period 2007-2009. Patients were randomly selected according to the number of the three common types of cancer of the two services (multistage proportional stratified probability sampling). The inclusion criteria were: age over 18 years, ability to speak and write in Greek, and complete the questionnaire, treatment with at least one chemotherapy cycle or at least two months’ time period from the disease's diagnosis, not severely ill and granting of informed consent. The survey was conducted in two phases. In the first phase a) NEQ was used to assess patients’ supportive needs and was validated, b) European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Core Questionnaire (EORTC QLQ-C30 ver. 3.0 and its supplements, QLQ-LC13 for lung cancer and QLQ-BR23 for breast cancer) were used to assess the QoL. In QLQ questionnaires a higher score reflects a higher functional status and in symptoms scales a worse level. Patient satisfaction with care was assessed with a 10-point scale, where greater values reflect better satisfaction. In the second phase a pilot, nurse-led, educational supportive program which aimed to meet ACPs’ prevailing informational needs was implemented and evaluated. Sixty-four patients who met the inclusion criteria were randomized to two groups: intervention and the usual care group. The intervention used educational material designed to meet the informational needs of ACPs and two 45-minute meetings with an experienced oncology nurse to solve further queries. An electronic literature search for effective interventions to meet the ACPs’ supportive needs through randomized controlled trials, was also conducted in PubMed for the period January 2010 to July 2016. Data were analyzed with the use of SPSS 23.0 software using multivariate regression methods.Results: Literature search findings confirmed significant ACPs’ unmet supportive needs, affecting negatively their daily functions, satisfaction and QoL, with a variety of intensity and duration during the disease’s course. Additionally, the research highlighted the advantages of the systematic recording of the ACPs’ needs with simple, clinical relevant and user-friendly questionnaires, as well as the difficulties of the use of these tools in everyday practice. NEQ displayed adequate psychometric properties in the validity and reliability tests in this sample. The average number of needs reported was 8.4(±4.1). Female and younger patients reported a higher score of unmet needs than their male (40.3 versus 30.0, p=0.005) and elder (40.1 versus 29.2, p=0.001) counterparts. Patients reported higher level of needs related to receiving information about their future (73.7%), treatments (56.8%), examinations (51.6%) and the need "to speak with people who had the same experience" (53.7%). In contrast, lower scores were observed in the assistance and treatments needs including "intimacy" (11.6%), "better attention from nurses" (15.8%), "more help with eating, dressing, and going to the bathroom" (18.9%). Lung ACPs reported more frequently assistance and treatment needs than colon and breast ACPs (p<0.05). Patients reported moderate global health status/QoL (62.6) and higher cognitive, physical, and emotional scores (75.4, 66.8, and 66.6 respectively). In symptoms scales/items, all patients had mean scores <50 while higher mean scores were observed for fatigue (41.8) and dyspnea (36.2). No significant differences in functioning and symptoms scales were found between different cancer types (p>0.05). Sexual functioning in QLQ-BR23 and alopecia in QLQ-LC13 severely affected QoL. Hospitalized patients reported worse mean global QoL than those visiting the day care clinic (55.6 versus 67.6, p=0.017), as well as in all parameters described by QLQ-C30. Most patients were satisfied with the given care (≥8/10, 74.2% of patients). An electronic literature search identified 37 studies for effective interventions to meet the ACPs’ supportive needs through randomized controlled trials, focusing mainly on physical, psychological and informational patients’ needs satisfaction.Most interventions consisted of a multidisciplinary health team support, provision of information, patients’ education and counseling, as well as self-management strategies, training and follow up care. The search revealed that there were several problems inhibiting generalization of the studies’ conclusions: small numbers of patients, differences in methodology used, duration of interventions, number of sessions and high dropout rates. Despite these limitations, several supportive interventions were found to have an overall positive impact on patients’ needs. The pilot, nurse-led, randomized controlled trial supportive did not show significant differences among the intervention group (I) and the group receiving the usual care (C) (I =88.9%, C=77.3%, p=0,44 for group "Information: Diagnosιs /Prognosis and I=85.2%, I=77,3%, p=0,713 - for the group "Information: Examination/Treatment". Rates refer to positive answers on the presence of at least one need per group). However, a significant increase in the number of needs between baseline and the second phase of the study in each group of patients was found (p<0.001).Conclusion: ACPs reported many unmet needs, mainly informational, that were related to gender, age, and type of cancer. NEQ is a useful tool in everyday clinical practice for obtaining information for supportive care needs. Health care personnel has to address these needs for implementing effective patient-centered care. In the present study ACPs were found to have an overall good QoL, functioning, and symptoms scores and were satisfied with the given care. However, fatigue, dyspnea, alopecia, and sexual dysfunction were found to be among the most frequently reported distressing symptoms. Few effective studies were found using a RCT methodology for ACPs. Using the same procedure in this research a pilot nurse-led program implementation did not reduce ACPs’ informational needs. Early recognition and effective management of ACPs’ various symptoms and unmet health care needs with the use of available, operational services, infrastructure and interventions contribute to improve QoL, better planning and priorities setting, as well as optimal supportive care, while reducing suffering and health costs.

Εισαγωγή: Οι ογκολογικοί ασθενείς με προχωρημένη νόσο (ΑΠΝ) αναφέρουν σωματικές, ψυχολογικές, κοινωνικοοικονομικές και πληροφοριακές ανάγκες καθώς και ποικίλα προβλήματα, ως αποτέλεσμα των πολλών συμπτωμάτων από τη νόσο, της τοξικότητας από τις θεραπείες και της συνοσηρότητας. Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, η ανάγκη για ποιοτική και εξατομικευμένη φροντίδα, το αυξημένο κόστος και η έλλειψη υποδομών ανακουφιστικής φροντίδας προκαλούν τρομακτική πίεση στο σύστημα υγείας. Ως εκ τούτου, καθίσταται επιβεβλημένη η κινητοποίηση της διεπιστημονικής ομάδας υγείας για την εκτίμηση των ανικανοποίητων αναγκών των ΑΠΝ και τον επανασχεδιασμό της φροντίδας, ενώ είναι ακόμη νοσηλευόμενοι. Σκοπός: Βασικό σκοπό της διδακτορικής διατριβής αποτέλεσε η εκτίμηση των ανικανοποίητων αναγκών των ΑΠΝ μέσα από τις αυτοαναφορές τους και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας από την εφαρμογή ενός πιλοτικού υποστηρικτικού εκπαιδευτικού προγράμματος με βάση την ιεράρχηση των αναγκών τους σε μεγάλο τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Κρήτης. Επιμέρους στόχοι αποτέλεσαν η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής (ΠΖ) των ΑΠΝ, η στάθμιση του ερωτηματολογίου «Needs Evaluation Questionnaire (NEQ)» στην ελληνική γλώσσα και η ανασκόπηση υπαρχόντων αποτελεσματικών υποστηρικτικών προγραμμάτων για τους ΑΠΝ με την εφαρμογή τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών.Υλικό και μέθοδοι: Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 95 ΑΠΝ, με καρκίνο παχέος εντέρου, πνεύμονα και μαστού. Από αυτούς το 41,1% νοσηλεύτηκε στην Παθολογική Ογκολογική Κλινική (ΠΟΓΚ) και το 58,9% στο Τμήμα Ημερήσιας Νοσηλείας (ΤΗΝ) του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠαΓΝΗ) κατά το χρονικό διάστημα 2007-2009. Η μέθοδος δειγματοληψίας που χρησιμοποιήθηκε ήταν η δισταδιακή στρωματοποιημένη συστηματική τυχαία δειγματοληψία.Τα κριτήρια συμμετοχής στην έρευνα ήταν: ηλικία μεγαλύτερη από 18 έτη, καρκίνος (σταδίου ΙΙΙΒ ή μεγαλύτερος) μαστού, παχέος εντέρου και πνεύμονα, διάστημα μεγαλύτερο των δύο μηνών από τη διάγνωση ή υποβολή σε τουλάχιστον μία χημειοθεραπεία, γλώσσα επικοινωνίας (να μιλούν και να διαβάζουν) η Ελληνική και να μπορούν να συμπληρώσουν τα ερωτηματολόγια. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε δύο φάσεις. Στην πρώτη φάση έγιναν α) η καταγραφή μέσω του ΝΕQ των υποστηρικτικών αναγκών των ασθενών και η στάθμισή του και β) η εκτίμηση της ΠΖ με το γενικό ερωτηματολόγιο European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Core Questionnaire (EORTC QLQ-C30) ver. 3.0 και τα συμπληρωματικά του, QLQ-LC13 για τον καρκίνο πνεύμονα και QLQ-BR23 για τον καρκίνο μαστού. Στις υποκλίμακες λειτουργικότητας του ερωτηματολογίου QLQ, υψηλές βαθμολογίες δήλωναν καλύτερη ΠΖ, ενώ στις υποκλίμακες συμπτωμάτων υψηλές βαθμολογίες δήλωναν υψηλό επίπεδο συμπτωμάτων, άρα χειρότερη ΠΖ. Η ικανοποίηση των ασθενών για τη φροντίδα τους εκτιμήθηκε με 10-βαθμη κλίμακα, όπου υψηλότερες τιμές υποδήλωναν καλύτερη ικανοποίηση. Στη δεύτερη φάση αξιολογήθηκε η εφαρμογή ενός πιλοτικού εκπαιδευτικού προγράμματος για την κάλυψη των πληροφοριακών αναγκών των ΑΠΝ. Εξήντα τέσσερις ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες, της παρέμβασης και αυτής που ακολούθησε τη συνήθη φροντίδα (ομάδα ελέγχου). Η παρέμβαση περιλάμβανε εκπαιδευτικό ενημερωτικό υλικό για την κάλυψη των πληροφοριακών αναγκών των ασθενών και δύο συναντήσεις των 45 λεπτών, με εκπαιδευμένο ογκολογικό νοσηλευτή/ερευνητή για την ενημέρωση σε επιπλέον προβληματισμούς και τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου NEQ. Για την αναζήτηση αποτελεσματικών παρεμβάσεων στη διεθνή βιβλιογραφία που κάλυπταν τις υποστηρικτικές ανάγκες των ΑΠΝ, μέσα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, διεξήχθη ηλεκτρονική βιβλιογραφική αναζήτηση στη βάση PubMed για το χρονικό διάστημα από τον Ιανουάριο του 2010 έως τον Ιούλιο του 2016. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του προγράμματος IBM-SPSS 23.0 χρησιμοποιώντας μεταξύ άλλων πολυμεταβλητές μεθόδους παλινδρόμησης. Αποτελέσματα: Η μελέτη της βιβλιογραφίας επιβεβαίωσε την παρουσία αρκετών ανικανοποίητων υποστηρικτικών αναγκών στους ΑΠΝ, οι οποίες επηρέαζαν αρνητικά την καθημερινή λειτουργικότητα, την ικανοποίηση και την ΠΖ τους και μεταβάλλονταν σε ένταση και διάρκεια κατά την πορεία της νόσου. Επιπρόσθετα, διαφάνηκαν τα πλεονεκτήματα της συστηματικής καταγραφής τους στην καθημερινή κλινική πρακτική με τη χρήση απλών, σύντομων και εύχρηστων εργαλείων, αλλά και οι δυσκολίες της πλήρους υιοθέτησής τους. Το NEQ εμφάνισε επαρκείς ψυχομετρικές ιδιότητες σε δοκιμές εγκυρότητας και αξιοπιστίας. Ο μέσος αριθμός αναγκών των ΑΠΝ στο δείγμα της μελέτης, με τη χρήση του NEQ ήταν 8,4(±4,1). Οι γυναίκες και οι νεότεροι ασθενείς ανέφεραν υψηλότερες τιμές από ανικανοποίητες ανάγκες σε σχέση με τους άνδρες (40,3 έναντι 30,0, p=0,005) και τους πιο ηλικιωμένους (40,1 έναντι 29,2, p=0,001). Οι ασθενείς ανέφεραν υψηλότερες ανάγκες για τη λήψη πληροφοριών για το μέλλον τους (73,7%), τις θεραπείες (56,8%), τις εξετάσεις (51,6%), αλλά και για την ανάγκη «να μιλήσουν με ανθρώπους που είχαν την ίδια εμπειρία» (53,7%). Αντίθετα, χαμηλότερες βαθμολογίες παρατηρήθηκαν στις ανάγκες υποβοήθησης και θεραπείας που αφορούσαν στο «σεβασμό της προσωπικότητας/αξιοπρέπειας» (11,6%), τη «μεγαλύτερη προσοχή από τους νοσηλευτές» (15,8%), και την «περισσότερη βοήθεια με το φαγητό, το ντύσιμο και το να πηγαίνουν στην τουαλέτα» (18,9%). Οι ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα ανέφεραν περισσότερες ανάγκες στην ομάδα «υποβοήθηση και θεραπεία» σε σχέση με τους ΑΠΝ με καρκίνο παχέος εντέρου και μαστού (p<0,05). Η μέση τιμή της υποκλίμακας της συνολικής ΠΖ για τους ασθενείς της μελέτης ήταν 62,6(±24,5). Καταγράφηκαν επίσης υψηλές βαθμολογίες στη γνωστική, οργανική και συναισθηματική λειτουργικότητα (75,4, 66,8 και 66,6 αντίστοιχα). Στις κλίμακες συμπτωμάτων όλοι οι ασθενείς είχαν μέση βαθμολογία <50, ενώ οι υψηλότερες μέσες βαθμολογίες παρατηρήθηκαν στην κόπωση (41,8) και τη δύσπνοια (36,2). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις κλίμακες λειτουργικότητας και συμπτωμάτων μεταξύ των διαφόρων τύπων καρκίνου. Η σεξουαλική λειτουργικότητα στο QLQ-BR23 και η αλωπεκία στο QLQ-LC13 επηρέασαν σημαντικά την ΠΖ. Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς ανέφεραν χειρότερη μέση συνολική ΠΖ από εκείνους που νοσηλεύτηκαν στο ΤΗΝ (55,6 έναντι 67,6, p=0,017), όπως επίσης και σε όλες τις παραμέτρους που περιγράφονται από το QLQ-C30. Οι περισσότεροι ασθενείς ήταν ικανοποιημένοι με την παρεχόμενη φροντίδα (≥8/10, 74,2% των ασθενών). Εντοπίστηκαν 37 μελέτες που κατέγραφαν αποτελεσματικές παρεμβάσεις και κάλυπταν υποστηρικτικές ανάγκες των ΑΠΝ, μέσα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Αυτές εστίαζαν κυρίως στην ικανοποίηση αναγκών στο σωματικό, ψυχολογικό και πληροφοριακό τομέα. Τα βασικά στοιχεία αυτών των προγραμμάτων ήταν η υποστήριξη των ασθενών από διεπιστημονική ομάδα υγείας, η παροχή εκτεταμένων πληροφοριών, η εκπαίδευση, η συμβουλευτική, οι στρατηγικές αυτοφροντίδας, καθώς και η παρακολούθηση και η φροντίδα μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Η έρευνα αποκάλυψε ότι υπήρχαν αρκετά προβλήματα που περιόριζαν τη γενίκευση των συμπερασμάτων των μελετών, όπως χαμηλά ποσοστά συμμετοχής, διαφορές στη μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε, στη διάρκεια των παρεμβάσεων, στον αριθμό των συνεδριών και μεγάλα ποσοστά αποχώρησης πριν την ολοκλήρωση της έρευνας. Η αυξημένη παρουσία πληροφοριακών ανικανοποίητων αναγκών στους ασθενείς της μελέτης οδήγησε στην εφαρμογή, μέσω τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής, ενός νοσηλευτικού πιλοτικού εκπαιδευτικού προγράμματος. Η αξιολόγηση του προγράμματος δεν έδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας παρέμβασης (Π) και της ομάδας που λάμβανε τη συνήθη αγωγή (Ε) και στις δυο ομάδες πληροφοριακών αναγκών του NEQ [(Π)=88,9%, (Ε)=77,3%, p=0,44 για την ομάδα «Πληροφοριακές: Διάγνωσης/Πρόγνωσης και (Π)=85,2%, (Ε)=77,3%, p=0,713 για την ομάδα «Πληροφοριακές: Εξετάσεις/Θεραπείες»]. Παρατηρήθηκε όμως σημαντική αύξηση των αναγκών σε κάθε ομάδα μεταξύ πρώτης και δεύτερης φάσης (p<0,001).Συμπεράσματα: Οι ΑΠΝ ανέφεραν αρκετές ανικανοποίητες ανάγκες, κυρίως πληροφοριακές, που σχετίζονταν με το φύλο, την ηλικία και το είδος του καρκίνου. Το ΝΕQ αποτελεί απλό και χρήσιμο εργαλείο στην καθημερινή κλινική πρακτική για την καταγραφή των ανικανοποίητων αναγκών και την καθοδήγηση των επαγγελματιών υγείας για τις κατάλληλες υποστηρικτικές υπηρεσίες φροντίδας. Οι ΑΠΝ στην πρώτη φάση της μελέτης βρέθηκε επίσης να έχουν καλή συνολική ποιότητα ζωής, κλίμακες λειτουργικότητας και συμπτωμάτων, καθώς και να είναι ικανοποιημένοι από την παρεχόμενη φροντίδα. Η κόπωση, η δύσπνοια, η αλωπεκία και η σεξουαλική δυσλειτουργία βρέθηκαν να είναι ανάμεσα στα πιο συχνά αναφερόμενα συμπτώματα που προκαλούσαν δυσφορία. Υπάρχει μικρός αριθμός μελετών που περιγράφει αποτελεσματικές μελέτες με τη χρήση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Η αξιολόγηση της εφαρμογής ενός υποστηρικτικού πιλοτικού προγράμματος σε ΑΠΝ, σε τοπικό επίπεδο, που ακολούθησε την παραπάνω μεθοδολογία δεν μείωσε τις πληροφοριακές ανάγκες των ασθενών. Η έγκαιρη αναγνώριση και αποτελεσματική αντιμετώπιση των ποικίλων συμπτωμάτων και ανικανοποίητων αναγκών υγείας που αναφέρουν οι ΑΠΝ, με τη χρήση διαθέσιμων, λειτουργικών υπηρεσιών, υποδομών και την εφαρμογή παρεμβατικών δράσεων, βελτιώνει την ΠΖ και συμβάλλει στον καλύτερο σχεδιασμό και καθορισμό προτεραιοτήτων στη φροντίδα τους και στη βέλτιστη υποστηρικτική αγωγή, παράλληλα με τη μείωση του «υποφέρειν» και του συνολικού κόστους της φροντίδας.