Η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση μετά από βαριατρικές επεμβάσεις

Abstract

INTRODUCTION: Obesity poses a serious health problem, which has been taken epidemic proportions worldwide. In our country, almost 22.5% of the population suffers from obesity. Bariatric surgery is a novel surgical field which has grown fast during the last decades. Bariatric surgery not only offers control of excess body weight, but also of the metabolic profile and concomitant diseases of morbid obesity. Nowadays the surgical therapy is considered the gold standard therapy of morbid obesity. The incidence of obesity and of gastro-esophageal reflux disease (GERD) has risen concurrently during the last years; thus, many studies have tried to identify if this parallel rise has a correlation or it’s just random. In literature the incidence of GERD reaches up to double for populations suffering from obesity. The pathophysiological mechanisms that have been proposed for this correlation are: the increased visceral fat around gastroesophageal junction, which increases the pressure gradient between esophagus and stomach; the different dietary habits of obese with the high-caloric, large amounts of food that delay gastric emptying; the distension of gastric fundus which increases transient lower esophageal sphincter relaxations; and the hormonal disorders (e.g. ghrelin, cholocystokinin).GERD is also common after bariatric procedures. In literature there are several prospective studies, reviews and metanalysis for all bariatric procedures and the incidence of GERD following them; however, the results are inconclusive. This may be due to the heterogeneity of the studies or due to the different definitions, measurements and evaluation techniques that each study uses. In conclusion, only few studies in the literature use objective measures of postoperative GERD, such as pH studies.PURPOSE: The purpose of this study is to evaluate with objective measures the incidence of GERD following the two commonest bariatric procedures performed in the Department of Bariatric Surgery of the 1st Propaedeutic Surgical Clinic of the “Hippocration: General Hospital of Athens, namely laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) and laparoscopic “mini” gastric bypass (LmGB). 24h multichannel intraluminal impedance- pHmetry (24h MIIpH) is a relatively new technology that offers the advantage of studying not only acid but also non- acid gastro-esophageal reflux.The primary objective of this study was to evaluate with the use of 24h MIIpH the incidence of de novo GERD and the incidence of relief/worsening of already existing GERD after the first year of LSG and LmGB.Secondary objectives were to identify if the commonly used GERD questionnaires can be used a screening tool preoperatively; to identify the normal values of 24h MIIpH in populations suffering from morbid obesity; and to identify the effect of this two bariatric procedures on patients’ quality of life.PATIENTS AND METHODS: Patients were included in the study if they had age equal or over 18 years old, if they were candidates for a bariatric procedure according to World Health Organization and if they consented to participate in the study.All patients preoperatively had blood examination (blood count, kidney and liver function tests, PT, INR, APTT, thyroid hormons), upper abdomen ultrasound and upper gastrointestinal tract endoscopy. All patients undergo a 24h MIIpH after the initial preoperative check.A 2.3mm (6.9FR) dual pH catheter with 6 impedance channels (spaced 2cm) was used. Impedance was measured 3, 5, 7, 9, 15 and 17 cm above the lower esophageal sphincter (LES). The two pH sensors were placed as follows: the one into the stomach (10cm distal to LES) and the other 5cm above LES. Conventional water-perfused manometry was used to identify LES.Patients also fill the GERD score, GERD- HRQL and EORTC- QLQ C30 questionnaires pre- and postoperatively on the first year.Patients undergo the bariatric procedure (LSG or LmGB) according to the surgeons preference and postoperatively they are followed by a specialists team.One year following their bariatric procedure patients undergo again 24h MIIpH and upper gastrointestinal tract endoscopy.RESULTS: 1.The commonly used for scoring of GERD severity, GERD score and GERD- HRQL, can be used as a screening tool preoperatively in order to identify obese patients that suffer from GERD2.Normal values (95th percentile) of DeMeester and impedance parameters in morbidly obese asymptomatic population with normal upper gastrointestinal tract endoscopy differ from the normal values that are in use.3.One year following LSG already existing GERD has been worsened in 80% of patients and de novo GERD developed in 85.7% of patients.4.One year following LmGB already existing GERD has been worsened in 100% of patients and de novo GERD developed in 28.6% of patients.5.The general quality of life, physical activity, emotional and social functions, fatigue, pain and dyspnea are improved one year following bariatric procedures. Only dyspnea is correlated with postoperative body mass index.CONCLUSIONS: The results of this study reveal that both LSG and LmGB should be applied with caution in morbidly obese patients with preoperative evidence of GERD, because probably the disease is going to be worse postoperatively. Morbidly obese patients without GERD preoperatively will less probably develop GERD following LmGB rather than with LSG.According to the stated results we tend to believe that 24h MIIpH should be performed in all morbidly obese candidates for a bariatric procedure. The preoperative use of GERD severity questionnaires could guide preoperative workup.The incidence of postoperative de novo GERD development indicates the importance of postoperative close follow up, in order to early diagnose GERD and its’ consequences. Unfortunately, postoperative use of GERD score and GERD- HRQL could not identify patients with GERD, thus they could not be used as a screening tool. We believe that 24h MIIpH is also valuable in the postoperative follow up of patients.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η παχυσαρκία αποτελεί παγκοσμίως στις μέρες μας ένα δημόσιο πρόβλημα υγείας, το οποίο με διαστάσεις επιδημίας. Στην Ελλάδα περίπου το 22,5% του πληθυσμού πάσχει από παχυσαρκία. Η χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας αποτελεί ένα πρωτοπόρο κεφάλαιο της χειρουργικής, ταχέως αναπτυσσόμενο τις τελευταίες δεκαετίες, που σκοπό έχει την αντιμετώπιση όχι μόνο του περιττού βάρους αλλά και των συνοδών νοσημάτων της παχυσαρκίας. Στις μέρες μας θεωρείται η ενδεδειγμένη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας Η παγκόσμια επίπτωση της παχυσαρκίας και της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) αυξήθηκαν σχεδόν ταυτόχρονα, με αποτέλεσμα πολλές μελέτες να προσπαθούν να διερευνήσουν αν αυτή η παράλληλη άνοδος κρύβει μια συσχέτιση ή είναι τυχαίο γεγονός. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές επιδημιολογικές μελέτες που συσχετίζουν την παχυσαρκία με την ΓΟΠ, με την επίπτωση της ΓΟΠ να εμφανίζεται σχεδόν διπλάσια σε πληθυσμούς παχυσάρκων Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που έχουν ενοχοποιηθεί για την συσχέτιση μεταξύ ΓΟΠ και αυξημένου δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) περιλαμβάνουν την αύξηση του σπλαχνικού λίπους πέριξ του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ) που διαφοροποιεί το δυναμικό της πίεσης στην γαστρο-οισοφαγική συμβολή, τις διατροφικές συνήθειες των παχύσαρκων με τα μεγάλα, υψηλά σε θερμίδες γεύματα που οδηγούν σε καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης, την διάταση του θόλου που ευνοεί την παροδική χάλαση του ΚΟΣ και τις ορμονικές διαταραχές (π.χ. γρελίνη, χολοκυστοκινίνη). Η ΓΟΠ όμως, δεν είναι μόνο συχνή σε πληθυσμούς παχυσάρκων αλλά υπάρχουν δεδομένα για αύξηση της επίπτωσής της μετά από τις διάφορες βαριατρικές επεμβάσεις. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναδρομικές και προοπτικές μελέτες αλλά και ανασκοπήσεις και μεταναλύσεις που περιλαμβάνουν όλες τις βαριατρικές τεχνικές και πως η καθεμία επιδρά στην ΓΟΠ. Εξαιτίας της ετερογένειας των μελετών και των διαφορετικών ορισμών, τρόπων μέτρησης και αξιολόγησης της ΓΟΠ σε κάθε μελέτη, τα αποτελέσματα είναι αρκετά αμφίσημα. Είναι γεγονός πως ελάχιστες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας περιλαμβάνουν αντικειμενική αξιολόγηση της ΓΟΠ με πεχαμετρία μετά από τις βαριατρικές επεμβάσεις. ΣΚΟΠΟΣ: Η παρούσα διδακτορική διατριβή σκοπό έχει να αξιολογήσει με αντικειμενικά μέσα την ΓΟΠ μετά από τις δύο πιο συχνά εφαρμοζόμενες βαριατρικές επεμβάσεις στο τμήμα Βαριατρικής Χειρουργικής της Α’ Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής του Ιπποκράτειου ΓΝΑ, την λαπαροσκοπική επιμήκη γαστρεκτομή (LSG) και την λαπαροσκοπική mini γαστρική παράκαμψη (LmGB).Η 24h εμπεδησιομετρία- πεχαμετρία (multichannel intraluminal impedance- pHmetry- MIIpH) είναι μία αρκετά καινούρια μέθοδος που δίνει την δυνατότητα καταγραφής τόσο των όξινων όσο και των μη όξινων παλινδρομικών επεισοδίων.Πρωταρχικός σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογηθεί με τη χρήση της 24h MIIpH, η ανάπτυξη de novo ΓΟΠ ή η βελτίωση/επιδείνωση της προϋπάρχουσας ΓΟΠ ένα έτος μετά από LSG και LmGB.Δευτερεύοντες στόχοι της μελέτης αποτελούν:•Η δυνατότητα χρήσης των ερωτηματολογίων βαθμονόμησης της ΓΟΠ σαν εργαλείο διαλογής προεγχειρητικά.•Ο προσδιορισμός των φυσιολογικών τιμών της 24h MIIpH σε πληθυσμό ασυμπτωματικών νοσογόνα παχύσαρκων ασθενών με φυσιολογική ενδοσκόπηση.•Η επίδραση των δύο αυτών βαριατρικών επεμβάσεων στην ποιότητα ζωής των ασθενών.ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Στην μελέτη περιλαμβάνονται ασθενείς με ηλικία μεγαλύτερη ή ίση των 18 ετών, που είναι υποψήφιοι για βαριατρική παρέμβαση –συγκεκριμένα LSG ή LmGB- με βάση τις διεθνείς οδηγίες του ΠΟΥ (ΔΜΣ ≥ 40 kg/m2 ή ΔΜΣ ≥35 kg/m2 με τουλάχιστον ένα συνοδό νόσημα το οποίο να σχετίζεται με την παχυσαρκία), και δίνουν την συγκατάθεσή τους για τη συμμετοχή στη μελέτηΌλοι οι ασθενείς προεγχειρητικά υποβάλλονται σε εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, πλήρη βιοχημικό έλεγχο, εξετάσεις πηκτικότητας, έλεγχο ορμονών θυρεοειδούς), σε υπέρηχο άνω κοιλίας και οισοφαγογαστροσκόπηση. Εφόσον από τον έλεγχο αυτό δεν προκύψουν ενδείξεις για περαιτέρω διερεύνηση (πχ. οποιαδήποτε διαταραχή των θυρεοειδικών ορμονών χρήζει ενδοκρινολογικής εκτίμησης), οι ασθενείς υποβάλλονται σε 24h MIIpH.Για την 24h MIIpH χρησιμοποιούμε καθετήρα πάχους 2,3mm (6,9FR) με δύο αισθητήρες καταγραφής του pH και 6 κανάλια εμπεδησιομετρίας με απόσταση 2cm μεταξύ τους [Sandhill Scientific; Highlands Ranch, CO]. Η εμπέδηση μετράται στα 3, 5, 7, 9, 15 και 17cm άνωθεν του ΚΟΣ. Οι αισθητήρες pH τοποθετούνται ένας ενδογαστρικά 10cm κάτωθεν του ΚΟΣ και ο άλλος 5cm άνωθεν του ΚΟΣ. Για την αναγνώριση του ΚΟΣ χρησιμοποιούμε την κλασική μανομετρία με χρήση νερού.Οι ασθενείς συμπληρώνουν επίσης τα ερωτηματολόγια GERD score, HRQL και EORTC-QLQ C30 προεγχειρητικά.Στη συνέχεια υποβάλλονται στην αντίστοιχη βαριατρική επέμβαση (LSG ή LmGB) με βάση την επιλογή του χειρουργού τους και παρακολουθούνται από ομάδα ειδικών (χειρουργό, διαιτολόγο, ενδοκρινολόγο, ψυχολόγο) κάθε τρεις μήνες για τον πρώτο χρόνο.Ένα έτος μετά την βαριατρική επέμβαση, οι ασθενείς υποβάλλονται εκ νέου σε οισοφαγογαστροσκόπηση και 24h MIIpH και συμπληρώνουν τα ερωτηματολόγια GERD score, HRQL και EORTC-QLQ C30.Όλα τα δεδομένα που αφορούν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, τα αποτελέσματα των ερωτηματολογίων, της ενδοσκόπησης, της πεχαμετρίας καθώς και η επέμβαση που εκτελείται καταγράφονται σε βάση δεδομένων.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: 1.Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα ερωτηματολόγια GERD score και GERD- HRQL για την βαθμονόμηση της βαρύτητας της ΓΟΠ μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εργαλείο διαλογής των υποψήφιων προς βαριατρικές επεμβάσεις, ώστε να διακριθούν οι υποψήφιοι που πιθανώς πάσχουν από βαριά ΓΟΠ προεγχειρητικά.2.Οι φυσιολογικές τιμές (95% όρια αξιοπιστίας) των παραμέτρων του DeMeester score και της εμπέδησης, όπως αυτές προκύπτουν από τη μελέτη νοσογόνα παχύσαρκων ασθενών χωρίς συμπτωματολογία και με φυσιολογική ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού, διαφέρουν από τις φυσιολογικές τιμές της κλινικής πράξης. Η διαφορά αυτή μας οδηγεί στην σκέψη του επαναπροσδιορισμού του φυσιολογικού με βάση τον ΔΜΣ.3.Ένα έτος μετά από LSG η προϋπάρχουσα ΓΟΠ επιδεινώθηκε στο 80% ενώ de novo ΓΟΠ εμφανίστηκε στο 85,7% των χειρουργηθέντων.4.Ένα έτος μετά από LmGB η προϋπάρχουσα ΓΟΠ επιδεινώθηκε στο 100% των ασθενών ενώ de novo ΓΟΠ εμφανίστηκε στο 28,6% των χειρουργηθέντων.5.Η συνολική ποιότητα ζωής, η φυσική δραστηριότητα, η συναισθηματική και κοινωνική λειτουργικότητα, το αίσθημα κόπωσης, ο πόνος και η δύσπνοια βελτιώνονται σημαντικά ένα έτος μετά από βαριατρικές επεμβάσεις. Από όλους τους παράγοντες ποιότητας ζωής μόνο η δύσπνοια φάνηκε να σχετίζεται με τον μετεγχειρητικό ΔΜΣ.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Από τα αποτελέσματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής συμπεραίνουμε πως και οι δύο αυτές βαριατρικές επεμβάσεις θα πρέπει να εκτελούνται με μεγάλη προσοχή σε νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΓΟΠ προεγχειρητικά καθώς η νόσος τους με μεγάλη πιθανότητα θα επιδεινωθεί. Όσον αφορά τους νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς χωρίς ΓΟΠ προεγχειρητικά, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης μας, θα μπορούσαμε να συμπεράνουμε πως η πιθανότητα ανάπτυξης de novo ΓΟΠ είναι μικρότερη με την LmGB σε σχέση με την LSG.Με βάση τα ανωτέρω θεωρούμε πως είναι πλέον επιβεβλημένη η χρήση της 24h MIIpH στους νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για κάποια βαριατρική επέμβαση. Η χρήση των ερωτηματολογίων βαθμονόμησης της βαρύτητας της ΓΟΠ θα μπορούσε να κατευθύνει τον προεγχειρητικό έλεγχο.Τα μη αμελητέα ποσοστά εμφάνισης de novo ΓΟΠ μετά από τις δύο αυτές βαριατρικές επεμβάσεις μας οδηγούν στο συμπέρασμα πως η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών στο θέμα της ΓΟΠ θα πρέπει να είναι στενή. Δυστυχώς, μετεγχειρητικά τα ερωτηματολόγια GERD score και GERD- HRQL δεν μπορούν να διακρίνουν τους ασθενείς με ΓΟΠ επαρκώς και πιθανώς δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εργαλείο διαλογής μετά από βαριατρικές επεμβάσεις. Έτσι θεωρούμε πως η 24h MIIpH έχει θέση και στην μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών μαζί με την ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού, προκειμένου να διαγνωσθούν οι ασθενείς με μετεγχειρητική ΓΟΠ και να λάβουν θεραπεία πριν την ανάπτυξη επιπλοκών της ΓΟΠ (π.χ. οισοφαγίτιδα, έλκη, Barrett, στενώσεις). Η προφυλακτική μετεγχειρητική χορήγηση PPI αποτελεί μια λογική επιλογή.