Δείκτες φλεγμονής και λοίμωξης στους αρρώστους της εντατικής θεραπείας

Abstract

Objective: Sepsis is one of the leading causes of death in the intensive care unit. It involves alterations in inflammatory and homeostatic mechanisms leading to multiorgan dysfunction and death. Identification of high risk patients is a major challenge in sepsis and various biomarkers have been proposed. Methods: 56 consecutive patients with various stages of sepsis, Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) or after trauma/surgery without SIRS admitted in the Intensive Care Unit (ICU) were enrolled in the study. Inflammatory markers [thrombopoitin (TPO), procalcitonin (PCT), C reactive protein (CRP), Interleukin 6 (IL-6), tumor necrosis factor a (TNFa), Interleukin 1b (IL-1b), and Interleukin 10 (IL-10)], coagulation factors [FV, FVII, FVIII, Von Willebrand, FX, antithrombin III (ATIII), protein C (PrC), and Plasminogen] along with basic laboratory data and arterial blood gases were measured on admission, and every 48 hours for 10 days.Results: On admission day, patients in various stages of sepsis, with SIRS and trauma/surgery had different APACHE II and SOFA scores (p<0.05 for both). TNFa levels were higher in trauma/surgery patients who subsequently worsened and developed SIRS or sepsis/severe sepsis/septic shock (p=0.002). Platelet number was lower in patients with SIRS who consequently developed sepsis/severe sepsis/septic shock compared with those who improved (p=002). Patients with sepsis who worsened and developed severe sepsis/septic shock had elevated levels of IL-1b and IL-10, and higher APACHE II, SOFA and Lung Injury scores compared with those who subsequently improved (p<0.05-0.001). Patients with septic shock who did not survive had lower FVII, FIX and PrC activity, and higher lactate levels and Lung Injury score (p<0.05-0.01). The area under the receiver operating characteristic curve (AUC) for TNFa to predict which patients with trauma/surgery would eventually develop SIRS or sepsis/severe sepsis/septic shock was 0.86; the cutoff 1.39 pg/ml had sensitivity 75% and specificity 90%. AUC for platelet number to predict which patients with SIRS would eventually develop sepsis/severe sepsis/septic shock was 0.84; the cutoff 1.56 x 105/mm3 had sensitivity 70% and specificity 80%. AUCs for IL-1b, SOFA and Lung Injury scores to predict which patients with sepsis would eventually develop severe sepsis/septic shock were 0.85, 0.82 and 0.82, respectively. AUCs for FIX, lactate and PiO2/FiO2 to predict which patients with septic shock would eventually die were 0.83, 0.87 and 0.81, respectively. Conclusions: Coagulopathy and pro-inflammatory cytokine levels can predict which patients admitted in the ICU will eventually worsen or improved, whereas other biomarkers (e.g., TPO, PCT, CRP) have not any prediction value.

Σκοπός: Σειρά μελετών έχουν ασχοληθεί με το φαινόμενο της σήψης. Δεν έχει γίνει όμως προσπάθεια μέχρι τώρα να μελετηθούν βαρέως πάσχοντες ασθενείς κατά την πορεία τους στα διάφορα στάδια της σήψης για να διαπιστωθεί αν υπάρχουν κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα που να μπορούν να προβλέψουν την επιδείνωση ή βελτίωση των ασθενών αυτών. Έτσι σκοπός της μελέτης μας αποτέλεσε η εύρεση εκείνων των κλινικών αλλά κυρίως εργαστηριακών παραμέτρεων που θα μπορούσαν να προσφέρουν την δυνατότητα πρόβλεψης της μεταβολής σταδίου των σηπτικών αρρώστων της ΜΕΘ. Μέθοδος: Σην μελέτη μας συμπεριλήφθησαν 56 ασθενείς ΜΕΘ: με SIRS, σε διάφορα στάδια σήψης (σήψη, βαρειά σήψη και σηπτική καταπληξία) και σε καταστάσεις που δυνητικά μπορούν να εξελιχθούν σε SIRS και σήψη (πολυτραυματίες και χειρουργημένοι ασθενείς). Μετρήθηκαν στο ορό του αίματος Θρομβοποιητίνη thrombopoitin TPO, Προκαλσιτονίνη procalcitonin - PCT, C αντιδρώσα πρωτεΐνη C reactive protein - CRP, Ιντερλευκίνη 6 Interleukin 6 -IL-6, Παράγοντας νέκρωσης των όγκων Α Tumor Necrosis Factor a-TNFα, Ιντερλευκίνη 1β Interleukin 1b - IL-1b Ιντερλευκίνη 10 Interleukin 10 - IL-10 Αντιθρομβίνη ΙΙΙ antithrombin III - ATIII, Πρωτεΐνη C protein C - PrC, Δ Διμερή D – dimmers – dds, Ινωδογόνο fibrinogen – Fibrin, Πλασμινογόνο Plasminogen, Παράγοντες πήξης FV, FVII, FVIII, FIX, FvWillebrand, FX. Επίσης μετρήθηκαν αέρια αίματος, οι συνήθεις εργαστηριακοί παράμετροι (λευκά (WBC) και ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC), αιματοκρίτης (HT), αιμοπετάλια (PTL), κρεατινίνη (CRE), χολερυθρίνη (BIL), χρόνος προθρομβίνης (PT) και μερικής θρπομβοπλαστίνης (PTT,) γαλακτικό οξύ (lactate), σάκχαρο αίματος (glu), αλβουμίνη πλάσματος (alb). Η πρώτη μέτρηση έγινε κατά την εισαγωγή στην ΜΕΘ. Στην συνέχεια πραγματοποιήθηκαν επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (από 48 ώρες και κάθε 2 ημέρες για 10 ημέρες συνολικά (μέχρι 6 μετρήσεις)). Παράλληλα συνεχίσθηκε η κλινική αξιολόγηση του σταδίου της σήψης και των υπόλοιπων κλινικών στοιχείων των ασθενών. Σε περίπτωση παρατεταμένης νοσηλείας, επανελήφθησαν οι μετρήσεις των εξεταζόμενων παραγόντων κάθε φορά που ο ασθενής άλλαζε στάδιο σήψης είτε βελτιούμενος είτε επιδεινούμενος. Αποτελέσματα: Κατά την εισαγωγή, οι ασθενείς στα διάφορα στάδια της σήψης, αυτοί με Sirs κοι οι πολυτραυματίες ή χειρουργημένοι ασθενείς είχαν διαφορετικά APACHE II και SOFA scores (p<0.05 και για τα δυο). Τα επίπεδα TNFα ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς με τραύμα/χειρουργημένους που στην πορεία νοσηλείας τους επιδεινώθηκαν σε SIRS ή στα διάφορα στάδια της σήψης (p=0.002). Οι ασθενείς με SIRS που επιδεινώθηκαν στα διάφορα στάδια της σήψης εμφάνισαν θρομβοπενία σε αντίθεση με αυτούς που βελτιώθηκαν (p=002). Οι ασθενείς με σήψη που επιδεινώθηκαν σε σοβρή σήψη και σηπτικό shock είχαν αυξημένα επίπεδα IL-1b και IL-10 και υψηλότερα APACHE II, SOFA and Lung Injury scores σε σχέση με αυτούς που βελτιώθηκαν (p<0.05-0.001). Οι ασθενείς με σηπτικό shock που απεβίωσαν είχαν χαμηλότερη δραστηριότητα FVII, FIX και PrC και υψηλότερα επίπεδα γαλακτικού οξέως και LIS score (p<0.05-0.01). Η καμπύλη ROC που σχεδιάσθηκε για την προγνωστική ικανότητα του TNFα να διακρίνει ποιοι ασθενείς με τραύμα/χειρουρική επέμβαση θα επιδεινωθούν σε sirs ή στα στάδια της σήψης είχε περιοχή κάτω από την καμπύλη (area under the curve AUC) 0.86, τιμή cutoff 1.39 pg/ml με ευαισθησία 75% και ειδικότητα 90%. Η AUC για την τιμή των αιμοπεταλίων που μπορεί να προβλέψει ποιοι ασθενείς με sirs θα επιδεινωθούν στα διάφορα στάδια της σήψης ήταν 0.84 με τιμή cutoff 1.56 x 105/mm3 με ευαισθησία 70% και ειδικότητα 80%. AUCs για IL-1b, TNFa, SOFA και LIS scores για την πρόγνωση ασθενών με σήψη που θα επιδεινωθούν ήταν 0.85, 0.80, 0.82 και 0.82, αντίστοιχα. AUCs για FIX, lactate και λόγου PaO2/FiO2 για τους ασθενείς με σηπτικό shock που θα απεβιώσουν ήταν 0.83, 0.87 και 0.779 αντίστοιχα. Συμπεράσματα: Οι διαταραχές πηκτικότητας και οι φλεγμονώδεις κυττοκίνες μπορούν να προβλέψουν ποιοι ασθενείς που εισάγονται στην ΜΕΘ θα επιδεινωθούν ή θα βελτιωθούν κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους, ενώ άλλοι δείκτες όπως η προκαλσιτονίνη ή ή θρομβοποιητίνη και η C αντιδρώσα πρωτεϊνη δεν έχουν προγνωστική αξία.Συμπεράσματα: Οι διαταραχές πηκτικότητας και οι φλεγμονώδεις κυττοκίνες μπορούν να προβλέψουν ποιοι ασθενείς που εισάγονται στην ΜΕΘ θα επειδινωθούν ή θα βελτιωθούν κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους, ενώ άλλοι δείκτες όπως η προκαλσιτονίνη ή ή θρομβοποιητίνη και η C αντιδρώσα πρωτεϊνη δεν έχουν προγνωστική αξία.