Αιδοιοκολπική καντιντίαση της εγκύου και ο ρόλος της στην επίπτωση της νεογνικής καντιντίασης

Abstract

Introduction: Candidiasis refers to infection with fungi of the genus Candida. Themost common and more virulent is C. albicans, responsible for 40-80% of neonatalcandidiasis cases. Neonatal Candida colonization may happen, as neonates acquireCandida species vertically through the vagina during labour, or horizontally from thehospital environment. Τhere is an increased rate of vaginal Candida colonisation ofpregnant women during pregnancy. Colonized neonates are asymptomatic. However,colonisation could be the first step on the development of candidiasis, in case ofimbalance on host’s bacterial flora or immature immune status of the neonate.Usually, candidiasis present as localized mucocutaneous candidiasis, either on neonate’sgenital area as diaper rash, or on neonate’s oral mucosa as oral thrush. Rarely,Candida may cause candidemia and invasive candidiasis, invading vital organs, asheart, central nervous system, kidneys, liver, eyes and others. Congenital candidiasismay affect some neonates. Invasive (systemic) candidiasis is a serious conditionassociated with high morbidity and mortality. Invasive candidiasis is a major problem,especially for premature and low birth weight neonates, admitted to the neonatalintensive care unit (NICU), and causing high mortality (25 to 35%). It is estimatedthat 15% of these neonates are colonised from their mother, where as the rest of them(85%) are acquiring the fungus from the environment of the NICU, during theirnursery. Despite the fact, that it is common belief the major role of verticaltransmission on neonatal Candida colonization, there is a deficit on verification.Objective: The objective of the present study is to explore the percentage of neonatalCandida colonisation, with or without symptoms of neonatal candidiasis and itscorrelation with the vaginal Candida colonization of their mothers, with or withoutsymptoms of vulvovaginal candidiasis.Material: The collection of the samples was made at random order, from 347pregnant women and their neonates, who were born at Obstetrics Department of theUniversity General Hospital and Venizeleion General Hospital in Heraklion, Crete,during the period February 2005 until April 2009. Vaginal samples were collectedfrom pregnant women, within 48 hours before delivery, who at the time of samplingwere expected to give birth by vaginal route. Pregnant women who finally gave birthby caesarean section were still included in the study. Neonatal samples were obtainedfrom oral and rectal mucosa, within 72 hours after delivery. Concurrently, demographicand clinical data, involving mothers and neonates, were reported.Methods: A sterile fibre-tipped swab was used to collect the samples. The mother’sand neonate’s specimens were inoculated onto Sabouraud dextrose agar plates(Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, MD, USA), and incubatedfor 72 hours at 36°C under aerobic conditions. Results were categorized semiquantitavely.Yeast isolates were identified to species level using the API 20CAUXsystem (BioMérieux, Marcy, L’Etoile, France). Antifungal susceptibility testingagainst amphotericin B, 5-fluorocytosine, fluconazole, ketoconazole, itraconazole,voriconazole, was performed by the E-test as recommended by the manufacturer(BioMérieux). Furthermore, antifungal susceptibility testing against echinocandins:caspofungin, anidulafungin and micafungin, was performed only for the Candidastrains isolated from mother-neonate pairs. Genetic relatedness of C.albicans isolatesfrom mother-infant pairs was investigated by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)method.Results: Overall, 82 mothers and 16 neonates were colonized by Candida species.Among pregnant women, the predominant species was C. albicans (n=68) followedby C.glabrata(n=11). No significant differences were observed regarding colonizationrates or C.albicans predominance among mothers in the vaginal delivery or caesareansection groups. During pregnancy, 26.8% (22/82) colonized pregnant women experienced vulvovaginal candidiasis, while only 17% (14/82) referred antifungal therapy.Among neonates the only species isolated was C.albicans, mostly from rectal mucosa(87.5%). All colonized neonates were born to colonized mothers. Most of thecolonized neonates were born to mothers colonized by C.albicans, which developedsignificant amount of Candida on culture of vaginal samples. In every pair motherneonate,was isolated the same Candida species (C.albicans), having the sameantifungal susceptibility. All C.albicans isolates were susceptible to amphotericin Band the echinocandins. Candida genotyping revealed identical strains in allinvestigated neonate-mother pairs. All of the 16 mother’s strains were differentbetween them. Only one neonate developed oral thrush, on the 10th day of life, whileno neonate had invasive candidiasis.Conclusions: Vaginal Candida colonization of pregnant women was 23.6%, inaccordance with increased reported rates, during pregnancy, compared to generalpopulation. The most common species was C.albicans (82%). Our study showed thatsexual intercourse, tobacco use and vulvovaginal candidiasis during pregnancy arerisk factors for maternal vaginal Candida colonization. Almost all colonized neonateswere born by vaginal delivery (15/16) from colonized mothers, indicating vaginaldelivery as perinatal risk factor for infant colonization. The significance of vaginaldelivery was not proven, as statistical analysis was limited by small number ofsamples.In every mother-neonate pair was identified identical pulsotype of C.albicansbetween mother and neonate. It was found that the single factor that contributed toinfant’s colonization was the colonization of the mother. All of the non colonizedneonates were born from non colonized mothers. Also, it was confirmed the susceptibilityof C.albicans, in vitro, against amphotericin B and echinocandins. Limitationsof this study included the absence of investigating the horizontal transmission of theyeast from other sources. Furthermore, it was not explored the full process of neonatalcolonization on the next days of neonatal life, unless there was a case of candidiasiswith clinical symptoms.Nevertheless, our findings strongly suggest that early neonatalcolonization of healthy, full term neonates by C.albicans, occurs through verticaltransmission during or immediately after birth. Based on the fact that neonatalcolonization is considered risk factor for neonatal candidiasis, a screening controlshould be performed for detection of the vaginal Candida colonization of pregnantwomen in high risk for preterm labour, in order to eliminate it early, during pregnancyand to avoid the vertical transmission of the yeast to the neonate.

Εισαγωγή: Η καντιντίαση αποτελεί λοίμωξη από μύκητες που ανήκουν στο γένοςCandida. Το είδος που εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα και λοιμογονικότηταείναι η C.albicans και ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεογνικήςκαντιντίασης, σε ποσοστό 40-80%. Ο αποικισμός των νεογνών από τον μύκηταCandida γίνεται είτε με κάθετη μετάδοση, κατά τη δίοδο του νεογνού από τον κόλποτης μητέρας την ώρα του τοκετού, είτε με οριζόντια μετάδοση με διασπορά από τοενδονοσοκομειακό περιβάλλον. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχει αυξη-μένο ποσοστό αποικισμού του κόλπου των εγκύων με Candida. Τα αποικισμένανεογνά είναι ασυμπτωματικά. Ωστόσο, ο αποικισμός μπορεί να οδηγήσει σε καντι-ντίαση σε περίπτωση διαταραγμένης ισορροπίας της μικροβιακής χλωρίδας τουξενιστή, είτε ανωριμότητας της ανοσίας του νεογνού. Συνήθως παρατηρούνταιεντοπισμένες λοιμώξεις, είτε στην περιγεννητική περιοχή του νεογνού προκαλώνταςπαράτριμμα, είτε στο βλεννογόνο του στόματος προκαλώντας στοματοφαρυγγικήκαντιντίαση (oral thrush). Σπανιότερα, η Candida μπορεί να προκαλέσει καντι-νταιμία, μέσω αιματογενούς διασποράς και εν τω βάθει καντιντίαση, προσβάλλονταςζωτικά όργανα, όπως η καρδιά, το κεντρικό νευρικό σύστημα, οι νεφροί, το ήπαρ, οιοφθαλμοί και άλλα. Σε ορισμένα νεογνά παρουσιάζεται η συγγενής καντιντίαση. Ησυστηματική καντιντίαση είναι σοβαρή κατάσταση με μεγάλη νοσηρότητα καιθνητότητα. Η συστηματική μυκητίαση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα ιδιαίτερα γιατα πρόωρα και χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά που νοσηλεύονται στις ΜονάδεςΕντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), εμφανίζοντας υψηλό ποσοστό θνητότητας(25-35%). Υπολογίζεται ότι περίπου 15% αυτών των νεογνών αποικίζονται από τιςμητέρες τους, ενώ τα υπόλοιπα (85%) αποκτούν το μύκητα από το περιβάλλον τηςΜΕΝΝ που νοσηλεύονται. Ωστόσο, ενώ υπάρχει εδραιωμένη η πεποίθηση ότι ηκάθετη μετάδοση παίζει σημαντικό ρόλο στον αποικισμό του νεογνού με Candida,εντούτοις υπάρχουν ελλιπείς μελέτες που το αποδεικνύουν.Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανίχνευση του ποσοστού αποικισμούνεογνών με Candida με ή χωρίς συμπτώματα νεογνικής καντιντίασης και η συσχέτισητου με την παρουσία Candida στον κόλπο των μητέρων τους, οι οποίες έχουν ή όχικλινικά συμπτώματα αιδοιοκολπικής καντιντίασης.Υλικό: Πραγματοποιήθηκε, τυχαιοποιημένα, η συλλογή δειγμάτων από 347 επίτοκεςγυναίκες και από τα νεογνά τους, που γεννήθηκαν στην Μαιευτική Κλινική τουΠανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου και του Βενιζέλειου Γενικού Νοσο-κομείου Ηρακλείου Κρήτης, κατά τη χρονική περίοδο από το Φεβρουάριο του 2005έως και τον Απρίλιο του 2009. Έγινε λήψη κολπικών επιχρισμάτων από τις επίτοκες,οι οποίες αναμένονταν να γεννήσουν φυσιολογικά, εντός 48 ωρών πριν από τοντοκετό. Όσες από αυτές γέννησαν τελικά με καισαρική τομή, παρέμειναν στη μελέτη.Στη συνέχεια, ελήφθησαν επιχρίσματα από το στοματικό βλεννογόνο και την περι-πρωκτική περιοχή από τα νεογνά αυτών των μητέρων, εντός 72 ωρών από τη γέννησήτους. Ταυτόχρονα καταγράφηκαν τα δημογραφικά και κλινικά στοιχεία, τα οποίααφορούσαν τόσο τις μητέρες, όσο και τα νεογνά τους.Μέθοδος: Χρησιμοποιήθηκε βαμβακοφόρος στυλεός για τη συλλογή των δειγμάτων.Τα επιχρίσματα μητέρων και νεογνών καλλιεργήθηκαν σε θρεπτικό υλικό Sabourauddextrose agar (Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, MD, USA).Μετά από επώαση 72 ωρών στους 36ο Κελσίου, σε αερόβιες συνθήκες, έγινε ηανάγνωση του τρυβλίου για ύπαρξη μυκήτων, με δυνατότητα ημιποσοτικήςανάλυσης. Ακολούθησε ταυτοποίηση του μύκητα σε επίπεδο είδους με το σύστημαΑPI 20CAUX (BioMérieux, Marcy L’ Etoile, France). Επίσης, προσδιορίστηκε ηευαισθησία του μύκητα στα εξής αντιμυκητιακά φάρμακα: αμφοτερικίνη Β, 5-φλουοροκυτοσίνη, φλουκοναζόλη, κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη, μετη μέθοδο Ε-test, με βάση τις οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας (BioMérieux).Επιπλέον, όσον αφορά τα στελέχη Candida τα οποία απομονώθηκαν από τα ζεύγηαποικισμένων μητέρων-νεογνών προσδιορίστηκε η ευαισθησία τους έναντι τωνεχινοκανδινών: κασποφουγκίνη, ανιδουλαφουγκίνη και μικαφουγκίνη. Στη συνέχειαέγινε επιδημιολογική τυποποίηση των στελεχών Candida albicans που απομονώ-θηκαν από τα ζεύγη μητέρων-νεογνών, με τη μέθοδο pulsed-field gel electrophoresis(PFGE).Αποτελέσματα: Συνολικά, 82 μητέρες και 16 νεογνά βρέθηκαν αποικισμένα μεCandida. Το πιο συχνό είδος στις επίτοκες ήταν η C.albicans (n=68) και δεύτεροείδος κατά σειρά ήταν η C.glabrata (n=11). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντικήδιαφορά, όσον αφορά το ποσοστό αποικισμού ή την υπεροχή του είδους C.albicans,μεταξύ των μητέρων που γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό και εκείνων που υποβλή-θηκαν σε καισαρική τομή. Κατά τη διάρκεια της κύησης, κλινική εικόνα αιδοιο-κολπικής καντιντίασης εμφάνιζαν οι αποικισμένες επίτοκες σε ποσοστό 26,8%(22/82), για την οποία έλαβαν αντιμυκητιακή αγωγή σε μικρότερο ποσοστό 17%(14/82). Tο μοναδικό είδος που απομονώθηκε από τα νεογνά, κυρίως από την περιοχήτου πρωκτού (87,5%), ήταν η C.albicans. Όλα τα αποικισμένα νεογνά γεννήθηκαναπό αποικισμένες μητέρες.Το μεγαλύτερο μέρος των αποικισμένων νεογνών προήλθεαπό μητέρες αποικισμένες με C.albicans, η οποία εμφάνιζε μεγάλη συγκέντρωση στιςκαλλιέργειες των μητρικών δειγμάτων. Σε κάθε ζεύγος μητέρας-νεογνού βρέθηκε τοίδιο είδος Candida (C.albicans), το οποίο είχε την ίδια ευαισθησία στα αντιμυκη-τιασικά φάρμακα. Όλα τα στελέχη C.albicans ήταν ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Βκαι τις εχινοκανδίνες. Η μοριακή τυποποίηση έδειξε ότι για κάθε ζεύγος μητέρας-παιδιού το στέλεχος της μητέρας ήταν πανομοιότυπο με το στέλεχος του νεογνού. Τα16 μητρικά στελέχη Candida ήταν διαφορετικά μεταξύ τους. Μόνο ένα νεογνόεκδήλωσε στοματοφαρυγγική καντιντίαση σε ηλικία 10 ημερών, ενώ κανένα δενεμφάνισε συστηματική καντιντίαση.Συμπεράσματα: Το ποσοστό εγκύων με θετικό κολπικό επίχρισμα για Candida σεαυτή την μελέτη είναι 23,6% και συμφωνεί με το αυξημένο ποσοστό αποικισμού τουκόλπου των γυναικών από τον μύκητα κατά την περίοδο της κύησης, συγκριτικά μετο γενικό πληθυσμό. Το συχνότερο είδος (82%) που απομονώθηκε ήταν C.albicans,όπως αναμενόταν. Η συνουσία, το κάπνισμα και η αιδοιοκολπική καντιντίαση κατάτη διάρκεια της κύησης βρέθηκε ότι αποτελούν παράγοντες κινδύνου για τοναποικισμό του κόλπου των εγκύων με Candida. Σχεδόν όλα τα νεογνά που ήταναποικισμένα με C.albicans γεννήθηκαν κυρίως με φυσιολογικό τοκετό (15/16) απόμητέρες που είχαν ήδη αποικιστεί με τον μύκητα, αναδεικνύοντας το φυσιολογικότοκετό ως περιγεννητικό παράγοντα κινδύνου για τον αποικισμό των νεογνών, ησημαντικότητα του οποίου δεν αποδείχθηκε με στατιστική ανάλυση, λόγω μικρούαριθμού δειγμάτων. Σε κάθε ζεύγος μητέρας-παιδιού το στέλεχος της μητέρας ήτανπανομοιότυπο με το στέλεχος του νεογνού (C.albicans). Διαπιστώθηκε ότι ο κύριοςπροδιαθεσικός παράγοντας για τον αποικισμό νεογνών με Candida ήταν ο αποικισμόςτων μητέρων τους. Όλα τα νεογνά τα οποία δεν ήταν αποικισμένα γεννήθηκαν απόμητέρες που επίσης δεν ήταν αποικισμένες με τον μύκητα. Επίσης, επιβεβαιώθηκε ηευαισθησία του μύκητα C.albicans, in vitro, έναντι της αμφοτερικίνης Β και τωνεχινοκανδινών. Περιορισμός της μελέτης ήταν ότι δε διερευνήθηκε η οριζόντιαμετάδοση του μύκητα στα νεογνά από άλλες πηγές. Επίσης δεν αναζητήθηκε ηεξέλιξη του αποικισμού των νεογνών τις επόμενες ημέρες της ζωής, εκτός από τηνπερίπτωση εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων καντιντίασης. Παρόλα αυτά, τα ευρή-ματα της μελέτης συνιστούν ισχυρή ένδειξη ότι ο πρώιμος αποικισμός των υγιών,τελειόμηνων νεογνών με Candida, κατά τις πρώτες ώρες της ζωής οφείλεται σεκάθετη μετάδοση, κυρίως, κατά τη διάρκεια του τοκετού από τις μητέρες τους.Καθώς ο αποικισμός του νεογνού θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξηνεογνικής καντιντίασης, κρίνεται απαραίτητη η εντόπιση των εγκύων υψηλούκινδύνου για πρόωρο τοκετό, που έχουν αποικιστεί με Candida, προκειμένου νααντιμετωπιστούν έγκαιρα κατά τη διάρκεια της κύησης και να αποφευχθεί η κάθετημετάδοση στο νεογνό.