Εφαρμογή εργαλείων διοίκησης υπηρεσιών υγείας: μέτρηση της παραγωγικότητας και αποδοτικότητας στα νοσοκομεία της Θεσσαλίας

Abstract

The purpose of this thesis is twofold. Uses management tools to measure efficiency and productivity in public hospitals in the Regional Health Authority of Thessaly (RHAT) overtime, from 2002 to 2006. In this context the measurement of efficiency and productivity was made by using the model of Data Envelopment Analysis (DEA) and the extension of this model the Malmquist Productivity Index (ΜΙ).It is the first empirical work that attempts to examine the efficiency of hospitals between homogeneous and heterogeneous secondary health clinics in a region of Greece.This paper contributes to the DEA and efficiency measures by adding results from homogenous and heterogeneous specialty clinics in surgical and medical wards, intra and across hospital, over the period 2002-2006. Data were obtained from hospitals’ records. The study uses a National Health System (NHS) regional perspective.Two methodologies have been applied, DEA in order to measure efficiency and the ΜΙ with its decompositions in order to measure the technical efficiency and productivity. DEA analysis is output oriented and assumes constant returns to scale (CRS) and variable returns to scale - (VRS) and the output Malmquist productivity index is calculated by assuming variable scale returns (VRS) and the technology production of the clinics.Each hospital clinic is a unit that transforms inputs into outputs and in this research is considered as a single Decision Making Unit (DMU) in terms of specialty care provided to hospitalized patients.In both methodologies clinics were considered to transform inputs labour (medical and nursing staff) and capital (hospital beds) into health services, approximated by the number of in-patient discharges and in-patient days, used as outputs. The DEA analysis is output oriented and has been carried out assuming both constant and variable returns to scale. The decision making units (DMUs) are composed of 175 homogenous (25 medical, 150 surgical) and 265 heterogeneous (70 medical, 195 surgical). In order to create comparable units and avoid heterogeneity of our sample, two separate DEA models were built. Both models take separately into account two subsets, namely the medical DMUs (B1) and the surgical DMUs (B2). Each subset has been performed separately on two groups of clinics. Group A, composed of 25 medical and 150 surgical DMUs, consisting of a total of 175 homogenous DMUs. Homogenous DMUs are considered as the specialties which operate in the five hospitals of the region across all the years under study. Group B, consists of 70 medical and 195 surgical DMUs, a total made up of 265 heterogeneous DMUs.The mean efficiency scores overtime 2002-2006 is for homogenous medical clinics under VRS 89%, CRS 85% and for surgical under VRS 80%, CRS 77%. Accordingly, for the heterogeneous clinics is for the medical under VRS 87%, CRS 84% and for the surgical under VRS 79% and CRS 74%. The average performance in both homogeneous and heterogeneous group of clinics show no differences by assuming either VRS or CRS, displaying the same pattern in the graphs over time. The average efficiency the first two years (2002, 2003) increased, decreased the next two years (2004, 2005) and increased over the last year (2006).The productivity model of ΜΙ is output oriented and assumes variable return to scale. The methodology used in the Malmquist productivity Index model in terms of the homogeneity of data and the validity of the results, measured the 7 homogenous clinics operating in the 5 hospitals of the RHAT. The ΜΙ includes 175 homogeneous DMUs.Overall productivity progressed in all clinics, led by technical change rather than technical efficiency. Over the whole period the size of the clinics influences the overall effects on hospital performance and the maximum level of outputs produced has not been achieved using the given labour and capital inputs, except orthopaedic clinics. The highest productivity changes were achieved by the gynecology (1.257), the urology (1.157). All clinics experienced high technological change level, except general medicine clinics which drops by 6.5%. The highest technological changes were experienced by gynecology clinics (48.4%). Technical change progressed except the general medicine clinics. Even in some cases it was found that technological progress influences the increasing productivity.Technical efficiency regressed in four clinics. The results showed that technical efficiency varies between clinics and do not always follow the patterns of change in productivity. Significant differences appeared in productivity between the clinics and between the time of the evaluation. Diachronically the size of the clinics influences the overall effects on hospital performance and the maximum level of outputs produced has not been achieved using the given labour and capital inputs, expect orthopaedic clinics. Homogeneity in assessing hospitals’ performance provides evidence on the efficiency and productivity gains among clinics and suggests improvements in those which appear inefficient.The findings of this study concur with the findings and methodology of other researches concluding that efficiency in hospitals and clinics needs improvement.As noted, the efficiency is a useful dimension assessing the performance of the clinics based on the minimum input and the maximum output. Based on this reflection, the RHAT can express the need for changes in the management of its hospitals, by developing specialized services or by strengthening regional flows, in order to improve productivity and efficiency.The difficult economic situation Greece is facing nowadays makes the assessment of NHS hospitals’ performance a priority in the decision making. NHS hospitals performance measurement at micro level may contribute to the evaluation of the dynamic operation of hospitals and the identification of best practices in the specific region.

Ο σκοπός της διδακτορικής διατριβής είναι να μετρήσει την αποδοτικότητα και την παραγωγικότητα στα δημόσια νοσοκομεία της περιφέρειας Θεσσαλίας για τα έτη 2002 έως 2006 χρησιμοποιώντας το μοντέλο της Περιβάλλουσας Ανάλυσης δεδομένων - Data Envelopment Analysis DEA και την επέκταση του μοντέλου αυτού με το Malmquist Productivity Index. Αποτελεί την πρώτη εμπειρική προσπάθεια που επιχειρεί να εξετάσει την αποδοτικότητα των νοσοκομείων μεταξύ ομοιογενών και ετερογενών δευτεροβάθμιων κλινικών σε μία υγειονομική περιφέρεια της Ελλάδας.Αποτυπώνεται με σαφήνεια η παραγωγικότητα των ομοιογενών δευτεροβάθμιων κλινικών χρησιμοποιώντας το μοντέλο Malmquist Productivity Index και η αποδοτικότητα των δευτεροβάθμιων κλινικών όλων των νοσοκομείων στην Περιφέρεια Θεσσαλίας χρησιμοποιώντας το μοντέλο της DEA, για τα έτη 2002 έως 2006. Εμφανίζονται εκτενώς οι μεταβολές στην αποδοτικότητα και την παραγωγικότητα των δευτεροβάθμιων κλινικών στην προσπάθεια της δικαιότερης κατανομής των περιορισμένων πόρων και τη διασφάλιση του έλεγχου διοίκησης. Ως προς την μέθοδο της έρευνας εξετάζεται η αποδοτικότητα και η παραγωγικότητα των κλινικών σε σχέση με τη χρήση της τεχνολογίας, και πως αυτή επηρεάζει την απόδοση της όσο αφορά στον αριθμό των νοσηλευομένων και τις ημέρες νοσηλείας τους. Ως εισροές χρησιμοποιήθηκαν, το ανθρώπινο δυναμικό των κλινικών (ιατρικό -ειδικοί και ειδικευόμενοι - καθώς και νοσηλευτικό προσωπικό που απασχολείται σε κάθε κλινική) και ως κεφάλαιο χρησιμοποιηθήκαν τα κρεβάτια για την μέτρηση της αποδοτικότητας. Ως εκροές χρησιμοποιήθηκε ο αριθμός των νοσηλευόμενων ασθενών και οι ημέρες νοσηλείας των κλινικών αυτών. Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν από τα αρχεία των νοσοκομείων. Τα νοσοκομεία της μελέτης ανήκουν στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS). Η ανάλυση της DEA έχει προσανατολισμό εξόδου (οutput oriented) και υποθέτει σταθερές CRS – (Constant returns to scale) και μεταβλητές αποδόσεις κλίμακας VRS – (variable returns to scale) ενώ ο δείκτης παραγωγικότητας Output Malmquist υπολογίζεται υποθέτοντας οι κλινικές έχουν τεχνολογία παραγωγής με κλίμακα μεταβλητών αποδόσεων (VRS). Κάθε νοσοκομειακή κλινική αποτελεί μια μονάδα που μετατρέπει τις εισροές σε εκροές και αναφέρεται ως Decision Making Unit (DMU) από άποψη της ειδικότητας της περίθαλψης που παρέχεται στους ενδονοσοκομειακούς ασθενής. Η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε στο μοντέλο Malmquist Productivity Index (ΜΙ) για την ομοιογένεια των δεδομένων και την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων μέτρησε τις 7 ομοιογενείς κλινικές που λειτουργούν στα 5 νοσοκομεία της περιφέρειας Θεσσαλίας. Ο δείκτης Malmquist περιλαμβάνει 175 ομοιογενή DMUs.Η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε στην DEA ανάλυση περιλαμβάνει επίσης παραμέτρους ομοιογενείας για να μπορέσει να γίνει μια πιο αξιόπιστη σύγκριση των στοιχείων, γι’αυτό δημιουργήθηκαν δύο ξεχωριστά μοντέλα DEA. Τα δύο μοντέλα προσμετράνε την αποδοτικότητα σε 2 υπο-ομάδες, DMUs (B1) περιλαμβάνοντας τις κλινικές του παθολογικού τομέα και DMUs (B2) του χειρουργικού τομέα. Η αποδοτικότητα της κάθε υπο-ομάδας κλινικών υπολογίσθηκε ξεχωριστά σε οριζόντια (across) (ομοιογενείς κλινικές) και σε ενδονοσοκομειακή (intra) - (ετερογενείς κλινικές) διάσταση των νοσοκομείων. Η ομάδα A, περιλαμβάνει 25 παθολογικά και 150 χειρουργικά DMUs, συνολικά 175 ομοιογενή DMUs. Η ομάδα B, αποτελείται από 70 παθολογικά και 195 χειρουργικά DMUs, συνολικά 265 ετερογενή DMUs. Τα αποτελέσματα με την DEA έδειξαν ότι οι ομοιογενείς χειρουργικές και παθολογικές κλινικές που θεωρούνται στην συγκεκριμένη μελέτη ως μονάδες λήψης απόφασης DMUs και αποτελούνται από 81 DMUs υποθέτοντας VRS, αποτελώντας το 46% του συνολικού δείγματος (175 DMUs), και 47 DMUs υποθέτοντας CRS αποτελώντας το 27% αντίστοιχα. Οι ετερογενείς χειρουργικές και παθολογικές κλινικές DMUs διαχρονικά αποτελούνται από 126 DMUs υποθέτοντας VRS αποτελώντας το 47% του συνολικού δείγματος (265 DMUs) και 106 DMUs υποθέτοντας CRS αποτελώντας το 40% αντίστοιχα. Η μέση αποδοτικότητα για το διάστημα 2002-2006 για τις ομοιογενείς παθολογικές κλινικές υποθέτοντας VRS είναι 89%, και CRS 85%, και για τις χειρουργικές υποθέτοντας VRS είναι 80%, και για CRS 77%. Για τις ετερογενείς παθολογικές κλινικές η μέση αποδοτικότητα αντιστοιχεί σε 87% υποθέτοντας VRS και 84% υποθέτοντας CRS, αντιστοίχως στις χειρουργικές κλινικές 79% υποθέτοντας VRS και 74% υποθέτοντας σε CRS. Η μέση αποδοτικότητα και στις δύο ομαδοποιήσεις ομοιογενών και ετερογενών κλινικών δεν εμφανίζει διαφορές και η τάση υποθέτοντας είτε VRS είτε CRS εμφανίζει την ίδια πορεία στα γραφήματα διαχρονικά, με τα δύο πρώτα έτη (2002, 2003) να έχουμε αύξουσα μέση αποδοτικότητα, φθίνουσα τα δύο επόμενα έτη (2004, 2005) και αύξουσα ξανά το τελευταίο έτος (2006). Σύμφωνα με τη συνολική εικόνα του δείκτη παραγωγικότητας Malmquist Productivity Index παρατηρήθηκε ότι όλες οι κλινικές διαχρονικά παρουσίασαν πρόοδο. Το μεγαλύτερο δείκτη παραγωγικότητας ΜΙ εμφάνισαν οι γυναικολογικές κλινικές (1.257) για όλη την χρονική περίοδο υπό εξέταση και την δεύτερη μεγαλύτερη ανάπτυξη παρουσίασαν οι ουρολογικές κλινικές (1.157). Όλες οι κλινικές διαχρονικά εμφάνισαν πρόοδο στην τεχνολογική αποδοτικότητα εκτός από τις παθολογικές κλινικές οι οποίες εμφάνισαν πτώση με γεωμετρικό μέσο της τάξεως του 6.5%. Όλες οι κλινικές διαχρονικά εμφάνισαν πρόοδο στην τεχνολογική αποδοτικότητα εκτός από τις παθολογικές κλινικές οι οποίες εμφάνισαν πτώση με γεωμετρικό μέσο της τάξεως του 6.5%. Την μεγαλύτερη τεχνολογική μεταβολή στην τεχνική αποδοτικότητα παρουσίασαν οι γυναικολογικές κλινικές με γεωμετρικό μέσο ίσο με 48.4%, την δεύτερη θέση κατέχουν οι παιδοχειρουργικές κλινικές με 26.2% και την τρίτη οι οφθαλμολογικές με 22.1%. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η τεχνική αποδοτικότητα ποικίλει μεταξύ των κλινικών και δεν ακολουθεί πάντα την τάση μεταβολής της παραγωγικότητας. Επίσης εμφανίστηκαν σημαντικές διαφορές στην παραγωγικότητα μεταξύ των κλινικών αλλά και του χρόνου αξιολόγησης τους. Επίσης εντοπίστηκαν σημαντικές μεταβολές της παραγωγικότητας που σχετίζονται με την μεταβολή της τεχνικής αποδοτικότητας και της αποδοτικότητας μεγέθους που επηρέασαν τις κλινικές σε μη αποδοτικές συμπεριφορές. Ακόμη σε μερικές περιπτώσεις διαπιστώθηκε και η επιρροή της τεχνολογικής προόδου στην αύξηση της παραγωγικότητας.Τα συμπεράσματα αυτής της έρευνας συγκλίνουν με τα ευρήματα και τη μεθοδολογία των λοιπών ερευνών καταλήγοντας ότι η παραγωγικότητα καθώς και η αποδοτικότητα στα νοσοκομεία και ακόμη περισσότερο στις κλινικές χρειάζεται βελτίωση. Όπως διαπιστώνεται η αποδοτικότητα είναι αναγκαία διάσταση αξιολόγησης γιατί εκτιμά την απόδοση των κλινικών με βάση τα ελάχιστα όρια εισροών και μέγιστα όρια εκροών. Στη βάση του προβληματισμού αυτού, η Υ.ΠΕ. Θεσσαλίας μπορεί να εκφράσει την ανάγκη μεταβολών στο πεδίο δραστηριότητας των νοσοκομείων της, αναπτύσσοντας εξειδικευμένες υπηρεσίες σε κάποια νοσοκομεία ή και ενισχύοντας τις περιφερειακές ροές με στόχο την βελτίωση της παραγωγικότητας και της αποδοτικότητας . Από την εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής προκύπτει ότι με τις μεθόδους DEA και Malmquist Productivity Index η μέτρηση της αποδοτικότητας και της παραγωγικότητας των νοσοκομείων του ΕΣΥ σε μικροοικονομικό επίπεδο μπορούν να συμβάλουν στην αξιολόγηση λειτουργίας των νοσοκομείων και στον εντοπισμό των βέλτιστων πρακτικών ανά υγειονομική περιφέρεια.