Πολυκεντρική μελέτη καταγραφής σοβαρών μορφών πνευμονίας σε ασθενείς της ΜΕΘ

Abstract

OBJECTIVE: Information on clinical practice regarding the diagnosis andmanagement of pneumonia in mechanically ventilated patients in European IntensiveCare Units (ICUs) is limited. The aim of this study was to describe the spectrum ofactual diagnostic and treatment practices for mechanically ventilated patients withpneumonia in a large sample of European ICUs.METHODS: Prospective, observational, multicenter study that took place in 27 ICUsof 9 European countries.Consecutive patients requiring invasive mechanical ventilationfor an admission diagnosis of pneumonia or on mechanical ventilation (MV) for >48hours irrespective of admission diagnosis were recruited.RESULTS: A total of 2436 ΙCU patients were evaluated; 827 were admitted to the ICUwith or developed nosocomial pneumonia (HAP: 27.1%, VAP: 56.2%, very early-VAP:16.7%), while 262 patients were admitted to the ICU with severe community-acquiredpneumonia (immunocompetent with sCAP=218). Mean age was 59.4 ±18.1 years,65.0% were men, mean admission SAPSII was 46.7±17.1. In survivors, mean length ofMV and mean ICU-LOS was significantly higher in patients with pneumonia than inICU patients without pneumonia. Mortality rate was significantly higher in nosocomialpneumonia and in sCAP than in ICU patients without pneumonia (37.7%, 38.9% and31.6%, respectively). Worsening oxygenation was the most frequent clinical sign ofboth nosocomial pneumonia pneumonia and sCAP (76.8% and 86.3%, respectively),followed by purulent secretions (72.1%) in nosocomial pneumonia and signs ofconsolidation (65.3%) in sCAP. Bronchoscopy was performed in 23.3% of patientswith nosocomial pneumonia and in 35.1% of patients with sCAP, but a very highvariability existed between the participating centers. Microbiological documentationwas obtained in 69.5% of nosocomial pneumonia patients and in 46.8% ofimmunocompetent patients with SCAP. The most common isolates in nosocomialpneumonia were Enterobacteriaceae (43.8%), Pseudomonas aeruginosa (23.1%), andAcinetobacter baumannii (19.1%), whereas, the most common isolate in ICU patientswith CAP was Streptococcus pneumoniae (31.1%), followed by Staphylococcus aureus(25.4%) and Enterobacteriaceae (23%). The choice of empirical antibiotic regimen fornosocomial pneumonia was determined by admission category, severity of illness and Acinetobacter spp basal prevalence in nosocomial pneumonia episodes >10%. Traumapatients were prescribed more often with non-antiPseudomonal cephalosporins(OR=2.68; 95%CI1.50-4.78), while surgical patients received less aminoglycosides(OR=0.26, 95%CI 0.14-0.49). Significant correlation (p<0.01) was found betweenSAPSII score and carbapenem prescription. Basal Acinetobacter spp prevalence innosocomial pneumonia episodes >10% dramatically increased the prescription ofcolistin (OR=115.7, 95%CI: 6.9-1930.9) and carbapenems (OR= 3.5, 95%CI: 2.0-6.1).Appropriate empiric antibiotics decreased ICU-LOS by 6 days (p=0.04). Mostfrequently prescribed antibiotics in the empiric treatment of nosocomial pneumoniawere carbapenems, piperacillin/tazobactam and quinolones, but antibiotic choicesvaried between the participating ICUs. From the 212 immunocompetent patients withsCAP, 165 (75.7%) had severe sepsis or septic shock. Monotherapy was given in only19.7% and combination therapy to the rest of the patients. Empirical antibiotic therapywas in accordance with the guidelines only in 100 (45.9%) patients, however, nodifferences in mortality rates were found between compliants and non-compliants. Inthis cohort, a Cox regression analysis adjusted by severity identified that macrolide usewas associated with lower ICU mortality (HR=0.48, 95%CI: 0.23-0.97, p=0.04) whencompared to the use of fluoroquinolones. The incidence of VAP did not differsignificantly in patients with or without COPD, but patients with COPD who developedVAP had longer duration of mechanical ventilation and ICU-LOS and increasedmortality compared to critically ill patients with COPD but without VAP. Elderlypatients did not have increased incidence of VAP, but multivariate analysis showed thatadvanced age was an independent risk factor for mortality from VAP.CONCLUSIONS: The current study is, till now, the first large multicenter,multinational study that described the current practice in diagnosis and management ofpneumonia in European ICUs. Etiological diagnosis of nosocomial and severecommunity-acquired pneumonia in a large sample of European ICUs was based mainlyon non-invasive techniques, however, there was a high variability in bronchoscopy usebetween the participating ICUs. Admission category, severity of illness and basalA.baumannii prevalence >10% were major determinants of empiric antibiotic choice fornosocomial pneumonia. Although a high variability existed between the participatingcenters, carbapenems were the most frequently prescribed antibiotics for the empirical treatment of nosocomial pneumonia across Europe. Only less than a half of the patientswith severe community acquired pneumonia received empirical antibiotic therapy inaccordance to ATS/IDSA guidelines, but compliance or non-compliance to guidelinesdid not affect outcome.

ΣΚΟΠΟΣ: Τα δεδοµένα σχετικά µε την κλινική πρακτική στη διάγνωση και τηθεραπευτική αντιµετώπιση µηχανικά αεριζόµενων ασθενών µε πνευµονία σεΕυρωπαϊκές µονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είναι πολύ περιορισµένα. Για αυτό τολόγο σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν να καταγράψει το φάσµα της τρέχουσαςδιαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης της πνευµονίας σε ασθενείς υπό µηχανικήυποστήριξης της αναπνοής σε ένα µεγάλο δείγµα Ευρωπαϊκών ΜΕΘ.MΕΘΟΔΟΣ: Πρόκειται για προοπτική, πολυκεντρική µελέτη παρατήρησης, πουπραγµατοποιήθηκε σε 27 ΜΕΘ 9 Eυρωπαϊκών κρατών. Στη µελέτη συµπεριλήφθησανδιαδοχικοί ασθενείς, που εισήχθησαν στη ΜΕΘ γιατί είχαν ανάγκη µηχανικού λόγωδιάγνωσης εισαγωγής ‘πνευµονία’ ή που χρειάστηκαν µηχανική υποστήριξη τηςαναπνοής για >48 hours ανεξάρτητα από το είδος της διάγνωσης εισαγωγής στη ΜΕΘ.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Συνολικά αναλύθηκαν 2436 ασθενείς ΜΕΘ: 827 εισήχθησανστη ΜΕΘ µε νοσοκοµειακή πνευµονία ή την εµφάνισαν κατά τη διάρκεια τηςπαραµονής τους στη ΜΕΘ (HAP: 27.1%, VAP: 56.2%, πολύ πρώιµη-VAP: 16.7%),ενώ 262 ασθενείς εισήχθησαν στη ΜΕΘ µε σοβαρή πνευµονία της κονότητας(ανοσοεπαρκείς µε sCAP=218). Η µέση ηλικία των ασθενών ήταν 59.4±18.1 έτη,65.0% ήταν άρρενες, η µέση τιµή του SAPSII εισαγωγής ήταν 46.7±17.1. Στην οµάδατων επιζώντων, η µέση διάρκεια µηχανικού αερισµού και η µέση διάρκεια νοσηλείαςστη ΜΕΘ ήταν σηµαντικά υψηλότερη στους ασθενείς µε πνευµονία σε σύγκριση µετους ασθενείς ΜΕΘ χωρίς πνευµονία. Η θνητότητα ήταν σηµαντικά υψηλότερη στουςασθενείς µε νοσοκοµειακή πνευµονία ή µε πνευµονία της κοινότητας σε σύγκριση µετους ασθενείς ΜΕΘ χωρίς πνευµονία (37.7%, 38.9% και 31.6%, αντίστοιχα). Ηεπιδείνωση της οξυγόνωσης ήταν το συχνότερο κλινικό σηµείο τόσο στη νοσοκοµειακήπνευµονία, όσο και στη σοβαρή πνευµονία της κοινότητας (76.8% και 86.3%,αντίστοιχα), ακολουθούµενο από τις πυώδεις αναπνευστικές εκκρίσεις στηνοσοκοµειακή πνευµονία (72.1%) και τα σηµεία πύκνωσης στη σοβαρή πνευµονία τηςκοινότητας (65.3%). Σε βρογχοσκόπηση υποβλήθηκε το 23.3% των ασθενών µενοσοκοµειακή πνευµονία και το 35.1% των ασθενών µε σοβαρή πνευµονία τηςκοινότητας, αλλά η χρήση βρογχοσκόπησης στην αιτιολογική διάγνωση της πνευµονίαςποικίλλε πάρα πολύ µεταξύ των συµµετεχόντων κέντρων. Μικροβιολογικήεπιβεβαίωση επιτεύχθηκε στο 69.5% των ασθενών µε νοσοκοµειακή πνευµονία και στο 46.8% των ανοσοεπαρκών ασθενών µε σοβαρή πνευµονία της κοινότητας. Οισυχνότερα αποµονωθέντες µικροοργανισµοί συνολικά στη νοσοκοµειακή πνευµονίαήταν Enterobacteriaceae (43.8%), Pseudomonas aeruginosa (23.1%), and Acinetobacterbaumannii (19.1%), ενώ σε ασθενείς ΜΕΘ µε πνευµονία της κοινότητας το συχνότεροπαθογόνο ήταν ο Streptococcus pneumoniae (31.1%), ακολουθούµενος από τοStaphylococcus aureus (25.4%) και τα Enterobacteriaceae (23.0%). Ο τύπος εισαγωγής,η σοβαρότητα της νόσου και βασικός επιπολασµός Acinetobacter spp >10% σταεπεισόδια νοσοκοµειακής πνευµονίας ήταν οι σηµαντικότεροι παράγοντες πουκαθόριζαν την επιλογή της εµπειρικής αντιβιοτικής αγωγής στη νοσοκοµειακήπνευµονία. Στους ασθενείς µε τραύµα συνταγογραφούνταν συχνότερα µη αντι-ψευδοµοναδικές πενικιλλίνες (OR=2.68, 95%CI: 1.50-4.78), ενώ στους χειρουργικούςασθενείς χορηγούνταν λιγότερο συχνά αµινογλυκοσίδες (OR=0.26, 95%CI: 0.14-0.49).Διαπιστώθηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση (p<0.01) µεταξύ µεταξύ του SAPSIIscore και της συνταγογράφησης καρβαπενέµης. Διαπιστώθηκε ότι βασικόςεπιπολασµός του Acinetobacter spp στη νοσοκοµειακή πνευµονία >10% οδηγούσε σεπολύ µεγάλη αύξηση της συνταγογράφησης κολιστίνης (OR=115.7, 95%CI: 6.9-1930.9) και καρβαπενεµών (OR=3.5, 95%CI: 2.0-6.1). Η χορήγηση κατάλληληςεµπειρικής αντιβιοτικής αγωγής σχετίζονταν µε µείωση της διάρκειας νοσηλείας στηΜΕΘ κατά 6 ηµέρες (p=0.04). Τα συχνότερα συνταγογραφούµενα αντιβιοτικά στηνεµπειρική αγωγή της νοσοκοµειακής πνευµονίας ήταν οι καρβαπενέµες, ηπιπερακιλλίνη/ταζοµπακτάµη και οι φθοριοκινολόνες, αλλά οι επιλογές αντιβιοτικώνποικίλλαν σηµαντικά µεταξύ των συµµετεχόντων ΜΕΘ. Από τους 212 ανοσοεπαρκείςασθενείς µε σοβαρή πνευµονία της κονότητας οι 165 (75.7%) ήχαν σοβαρή σήψη ήσηπτική καταπληξία. Μονοθεραπεία χορηγήθηκε µόνο στο 19.7% των ασθενών, ενώστους υπόλοιπους χορηγήθηκε συνδυασµός αντιβιοτικών. Η εµπειρική αντιβιοτικήαγωγή ήταν σύµφωνη µε τις κατευθυντήριες οδηγίες ΑΤS/IDSA µόνο σε 100 (45.9%)ασθενείς, χωρίς όµως αυτό να µεταφράζεται σε διαφορά στα ποσοστά θνητότητας, ενώανάλυση παλινδρόµησης κατά Cox στην παραπάνω οµάδα ασθενών, προσαρµοσµένηγια τη βαρύτητα της νόσου, ανέδειξε ότι η χρήση µακρολίδης συσχετίζονταν µεµικρότερη θνητότητα στη ΜΕΘ σε σύγκριση µε τη χρήση φθοριοκινολόνης (HR=0.48,95%CI: 0.23-0.97, p=0.04). Η επίπτωση της VAP δεν διέφερε σηµαντικά σε ασθενείςΜΕΘ µε ή χωρίς υποκείµενη ΧΑΠ, αλλά οι ασθενείς µε ΧΑΠ που εµφάνισαν VAPείχαν µεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ και υψηλότερη θνητότητα σε σχέση µε τους ασθενείς ΜΕΘ µε ΧΑΠ που δεν εµφάνισαν VAP. Δεν διαπιστώθηκε αυξηµένηεπίπτωση VAP στους ηλικιωµένους ασθενείς ΜΕΘ, αλλά στην πολυπαραγοντικήανάλυση βρέθηκε ότι η µεγάλη ηλικία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνουθνητότητας από VAP.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: H παρούσα µελέτη είναι, εώς τώρα, η πρώτη µεγάλη,πολυκεντρική, πολυεθνική µελέτη που κατέγραψε την τρέχουσα διαγνωστική καιθεραπευτική πρακτική σε Eυρωπαϊκές ΜΕΘ. Η αιτιολογική διάγνωση τόσο τηςνοσοκοµειακής, όσο και της σοβαρής πνευµονίας της κοινότητας, σε ένα µεγάλο δείγµαΕυρωπαϊκών ΜΕΘ, βασίζονταν κατά κύριο λόγο σε µη επεµβατικές τεχνικές, ωστόσο,διαπιστώθηκαν πολύ µεγάλες διαφορές ως προς τη συχνότητα της χρήσηςβρογχοσκόπησης µεταξύ των συµµετεχόντων κέντρων. Ο τύπος εισαγωγής, η βαρύτητατης νόσου και βασικός επιπολασµός A.baumannii >10%, αποτελούσαν τουςκυριότερους παράγοντες που επηρέαζαν την επιλογή της αρχικής εµπειρικής αγωγήςστη νοσοκοµειακή πνευµονία. Παρόλο που διαπιστώθηκαν µεγάλες διαφορές µεταξύτων συµµετεχόντων κέντρων, συνολικά, οι καρβαπενέµες ήταν τα συχνότερασυνταγογραφούµενα αντιβιοτικά ως εµπειρική αγωγή της νοσοκοµειακής πνευµονίας.Όσον αφορά στην αρχική εµπειρική αντιβιοτική αγωγή ασθενών µε σοβαρή πνευµονίατης κοινότητας, διαπιστώθηκε ότι λιγότεροι από τους µισούς έλαβαν εµπειρική αγωγήσύµφωνη µε τις κατευθυντήριες οδηγίες ATS/IDSA, χωρίς όµως το γεγονός αυτό ναέχει επίδραση στη θνητότητα.