Έλεγχος επασβεστώσεων των στεφανιαίων αγγείων σε ασυμπτωματικούς αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς: προοπτική παρακολούθηση και συσχέτιση των ευρημάτων με καρδιαγγειακή νοσηρότητα

Abstract

It is known that cardiovascular complications are the commonest cause of death in patients with end-stage renal failure undergoing haemodialysis. Coronary artery disease is one of the most important causes of cardiovascular morbidity in the general population as well as in the patients undergoing haemodialysis. One of the causes of coronary artery occlusion is the ‘calcification’, namely the deposition of calcium compounds in the vascular wall resulting in the stenosis and mainly the sclerosis of the affected arteries.The aim of this study was to evaluate the impact of coronary artery calcification (CAC) in the study population. The secondary aim was the identification of the variables that may affect the onset or the progress of the coronary artery calcification.The study population consisted of 40 patients (n=40) with a mean age of 62.07 + 11.47 years. The patients had been undergoing haemodialysis for a period of 58.15 + 41 months.For the purpose of this study the coronary artery calcification score was calculated with the use of conventional computerized tomography (CCT) at the onset of the study, and subsequently every six months until its conclusion. Additionally, there were monthly measurements of the levels of phosphorus, calcium, calcium-phosphorus product, intact parathyroid hormone, total cholesterol, low-density lipoprotein, high-density lipoprotein, triglycerides, liporpotein alpha, albumin, C-reacting protein, and fibrinogen in order to ascertain a possible correlation between the aforementioned parameters and the onset or the progress of CAC.In order to diagnose the presence of coronary artery disease all the study patients underwent exercise stress test. The patients with pathological CAC score and/or positive exercise stress test suggestive of underlying coronary srtery disease (CAD), underwent nuclear medicine scan with thallium 201 following the administration of dipyridamole. Furthermore the speed of the arterial pulse wave was measured in all patients with the aid of the SphygmoCor system.Of the forty patients, there were 17 (42.5%) with no coronary calcification at the time of the inclusion in the study as opposed to 23 with positive CAC. At the time of conclusion of the study the respective figures were n=13 (32.5%) for the patients with no CAC and n=27 for the patients with positive CAC score.The mean CAC score in the total study population increased in each subsequent 6-monthly measurement, with the biggest mean increase (at the level of 402 HU) observed in the last (fifth) 6 month period of the study. In all the patients with positive CAC score at the onset of the study (CAC > 0, n=23) the coronary artery calcification score also increased in each measurement during the study period.Regarding the variables that were found to be related to the triggering of CAC, the age of the patient, level of high density lipoprotein (HDL-C) and C-reacting protein (CRP) appeared to be statistically significant.In conclusion this study contributed to the acquisition of a more complete picture regarding the evolution of the coronary artery calcification in the haemodialysis patient, and it lead to three basic conclusions. Primarily and more importantly this is a process that, once triggered, follows a course of coninuous and constant deterioration. Secondly the coronary artery calcification is triggered by the presence of inflammation. Lastly the course ofCAC is influenced mainly by hyperphosphataemia and increased calcium-phosporus product.

Είναι γνωστό ότι οι καρδιαγγειακές επιπλοκές αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου σε ασθενείς με τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Μια από τις πιο σημαντικές αιτίες καρδιαγγειακής νοσηρότητας στο γενικό πληθυσμό αλλά και στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς είναι η στεφανιαία νόσος. Μια εκ των αιτιών απόφραξης των στεφανιαίων αγγείων είναι η "επασβέστωση" τους, δηλαδή η εναπόθεση ενώσεων/αλάτων ασβεστίου στο αγγειακό τοίχωμα με αποτέλεσμα τη στένωση και κυρίως τη σκλήρυνση των εμπλεκόμενων αρτηριών. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση της επίπτωσης της επασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών (CAC) στον πληθυσμό των υπό μελέτη ασθενών. Δευτερεύων στόχος της εν λόγω κλινικής μελέτης ήταν η ταυτοποίηση των μεταβλητών που ενδέχεται να επηρεάζουν την έναρξη ή την εξέλιξη της επασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών. Ο πληθυσμός της μελέτης απαρτιζόταν από σαράντα ασθενείς (n=40) με μέσο όρο ηλικίας 62,07 ± 11,47 έτη. Οι ασθενείς της μελέτης βρίσκονταν υπό αγωγή με αιμοκάθαρση για χρονικό διάστημα 58,15 ± 41 μηνών. Για τις ανάγκες της μελέτης, το σκορ επασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών αξιολογήθηκε κατά την έναρξη της μελέτης και ακολούθως ανά εξάμηνο έως την ολοκλήρωση αυτής, με τη βοήθεια συμβατικής αξονικής/υπολογιστικής τομογραφίας (CCT). Επιπρόσθετα, πραγματοποιήθηκε σε μηνιαία βάση μέτρηση των επιπέδων φωσφόρου, ασβεστίου, γινομένου ασβεστίου-φωσφόρου, ακέραιης παραθορμόνης, ολικής χοληστερόλης, λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας, λιποπρωτεΐνης υψηλής πυκνότητας, τριγλυκεριδίων, λιποπρωτεΐνης-άλφα, αλβουμίνης, C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, και ινωδογόνου, προκειμένου να διαπιστωθεί η ύπαρξη πιθανής συσχέτισης των εν λόγω παραμέτρων με την έναρξη ή την εξέλιξη της CAC.Προκειμένου να διαπιστωθεί η παρουσία στεφανιαίας νόσου, όλοι οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη υποβλήθηκαν σε ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) κοπώσεως. Οι ασθενείς με παθολογικό σκορ CAC και/ή παθολογικό ΗΚΓ κοπώσεως ενδεικτικό υποκείμενης νόσου των στεφανιαίων αρτηριών (CAD), υπεβλήθησαν περαιτέρω σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με 201TΙ μετά από χορήγηση διπυριδαμόλης. Επιπλέον, μετρήθηκε σε όλους τους ασθενείς η ταχύτητα του αρτηριακού σφυγμικού κύματος, με τη βοήθεια του συστήματος SphygmoCor.Από τους σαράντα ασθενείς, οι ασθενείς άνευ στεφανιαίας επασβέστωσης κατά την ένταξη στη μελέτη ήταν n = 17 (42,5%) έναντι n = 23 ασθενών με θετικό σκορ CAC, αντίστοιχα. Κατά τη λήξη της μελέτης οι αντίστοιχοι αριθμοί ήταν n = 13 (32,5%) για τους ασθενείς με μηδενικό σκορ CAC, έναντι n = 27 για τους ασθενείς με θετικό σκορ CAC. Το μέσο σκορ CAC στο σύνολο των ασθενών της μελέτης παρουσίαζε αύξηση σε κάθε διαδοχική εξαμηνιαία μέτρηση, με τη μεγαλύτερη μέση αύξηση να παρατηρείται στο τελευταίο εξάμηνο (5ο εξάμηνο) της μελέτης, η οποία ήταν της τάξης των 402 HU. Σε έκαστο ασθενή με θετικό σκορ CAC κατά την έναρξη της μελέτης (CAC0>0, n = 23), το σκορ επασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών παρουσίαζε επίσης αύξηση σε κάθε μέτρηση κατά τη διάρκεια της μελέτης.Όσον αφορά στους παράγοντες εκείνους που βρέθηκαν να σχετίζονται με την πυροδότηση της CAC, στατιστικά σημαντική επίδραση φαίνεται να ασκεί η ηλικία των ασθενών, τα επίπεδα λιποπρωτεΐνης υψηλής πυκνότητας (HDL-C) και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη συνέβαλε στην απόκτηση μίας πληρέστερης εικόνας αναφορικά με την πορεία της στεφανιαίας επασβέστωσης στον αιμοκαθαιρόμενο ασθενή και οδήγησε στην εξαγωγή τριών βασικών συμπερασμάτων. Κατά πρώτον και κυριότερον, πρόκειται για μία διαδικασία που άπαξ και πυροδοτηθεί, ακολουθεί μία πορεία συνεχούς, απρόσκοπτης και διαρκώς επιδεινούμενης εξέλιξης. Κατά δεύτερον, η επασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών πυροδοτείται από την παρουσία φλεγμονής. Κατά τρίτον, η εξέλιξη της CAC επηρεάζεται κυρίως από την υπερφωσφαταιμία και το αυξημένο γινόμενο ασβεστίου-φωσφόρου.