Υπερηχοκαρδιογραφικές μεταβολές κατά την αλλαγή των συνθηκών φόρτισης της καρδιάς στο μηχανικό αερισμό

Abstract

1.13ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας (Αθήνα, 5-7 Νοεμβρίου 2009). Κλινική σημασία της ηχωκαρδιογραφίας Doppler στον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα των ασθενών ΜΕΘ με φυσιολογική καρδιακή συστολική λειτουργία. Ιωάννης Παπανικολάου, Πάρις Ζυγούλης, Δημοσθένης Μακρής, Δημήτρης Καρακίτσος, Ανδρέας Καραμπίνης, Θεοδόσης Σαραντέας, Επαμεινώνδας Ζακυνθινός, Γεωργία Κωστοπαναγιώτου. Η ΕΡΓΑΣΙΑ ΒΡΑΒΕΥΤΗΚΕ ΜΕ ΤΟ ΠΡΩΤΟ (1ο) ΒΡΑΒΕΙΟ ΚΑΛΥΤΕΡΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΟΥ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ.2.23ο Ετήσιο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Εντατικής θεραπείας (23rd ESICM Annual Congress) (Βαρκελώνη, 09-13/10/2010). J. Papanikolaou, T. Saranteas, D. Angouras, D. Makris, D. Karakitsos, A. Karabinis, E. Zakynthinos, G. Kostopanagiotou. Doppler Echocardiography in predicting Spontaneous Breathing Trial and Weaning Outcome (Poster Number 984, Προφορική Ανακοίνωση). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΤο σημαντικότερο εύρημα στην παρούσα προοπτική μελέτη που διερεύνησε το ρόλο της διαστολικής δυσλειτουργίας στο weaning είναι ότι η ύπαρξη διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας πριν την έναρξη της διαδικασίας απογαλακτισμού συσχετίστηκε με αδυναμία απογαλακτισμού από τη μηχανική αναπνοή. Κατά συνέπεια, τα ευρήματά μας υποδεικνύουν ότι σε ασθενείς χωρίς έκδηλη καρδιακή νόσο και με διατηρημένη τη συνολική συστολική λειτουργία, η κατάδειξη πριν την έναρξη της διαδικασίας απογαλακτισμού διαστολικής δυσλειτουργίας με τη βοήθεια της ηχωκαρδιογραφίας Doppler, θα μπορούσε να αναγνωρίσει έγκαιρα τους ασθενείς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας απογαλακτισμού, πιθανότατα λόγω ανάπτυξης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας στο weaning. Μάλιστα, οι Doppler ηχωκαρδιογραφικοί δείκτες που αντανακλούν τις πιέσεις πλήρωσης αριστερής κοιλίας, και κυρίως ο δείκτης Ε/Em στο πλάγιο όριο του μιτροειδικού δακτυλίου, μπορεί να είναι χρήσιμοι για τον έγκαιρο εντοπισμό των ασθενών υψηλού κινδύνου για αποτυχία στην έκβαση της διαδικασίας απογαλακτισμού. Αυτό που πιστεύουμε ότι χρήζει ιδιαίτερης προσοχής στην παρούσα έρευνα είναι ότι η διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η οποία στην καθημερινή κλινική πρακτική δεν αναζητείται σχολαστικά (κυρίως λόγω ελλιπούς εξοικείωσης ακόμα και του σύγχρονου Εντατικολόγου με προηγμένες υπερηχογραφικές τεχνικές), φαίνεται να αποτελεί ένα σημαντικό και δυνητικά αντιμετωπίσιμο παράγοντα κινδύνου στην αδυναμία απογαλακτισμού από τη μηχανική αναπνοή. Αναγνωρίζουμε βέβαια ότι είναι απαραίτητα περαιτέρω στοιχεία πριν η ηχωκαρδιογραφία Doppler προταθεί ως πρότυπο διαγνωστικό εργαλείο στην καθημερινή κλινική πράξη κατά τον απογαλακτισμό των ασθενών της ΜΕΘ. Εντούτοις, τα δεδομένα μας υποδεικνύουν ότι η ηχωκαρδιογραφία Doppler θα πρέπει να διενεργείται πριν την έναρξη του weaning τουλάχιστο στους ασθενείς εκείνους που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο προϋπάρχουσας ή επιδεινούμενης στο weaning διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, λ.χ. σε ηλικιωμένους ασθενείς, υπερτασικούς, σακχαροδιαβητικούς, άτομα με υπερτροφία αριστερής κοιλίας και κυρίως ασθενείς με χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Επιπλέον, τα δεδομένα της μελέτης μας υποδηλώνουν ότι η Doppler ηχωκαρδιογραφία μπορεί να βοηθήσει στον απογαλακτισμό από τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, κατευθύνοντας τις διάφορες θεραπευτικές παρεμβάσεις (λ.χ. ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου με χορήγηση διουρητικών, ελάττωση προφορτίου με έγχυση νιτρωδών, ενδεχομένως καταπίεση της συμπαθητικής ενεργοποίησης στο weaning με χορήγηση β-αναστολέων κλπ), όμως αυτό πρέπει να αποτελέσει αντικείμενο έρευνας στο μέλλον. Η πρωτοτυπία της μελέτης, η οποία την καθιστά ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα, είναι ότι συμπεριέλαβε μόνο ασθενείς με διατηρούμενη συστολική λειτουργία. Οι Caille και συν. [165] στο παρελθόν είχαν αναφέρει παρόμοια αποτελέσματα σε 117 μη επιλεγμένους ασθενείς. Σε πολλούς όμως ασθενείς της μελέτης, η διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας συνυπήρχε με συστολική δυσλειτουργία, η οποία είναι επίσης στενά συνδεδεμένη με αδυναμία απογαλακτισμού [165]. Στη μελέτη από τους Lamia και συν. [164], η αναγνώριση με την ηχωκαρδιογραφία Doppler αύξησης των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας κατά την SBT ήταν ιδιαιτέρως προβλεπτική της αδυναμίας απογαλακτισμού, αλλά ο πληθυσμός της μελέτης αυτής ήταν ιδιαίτερα επιλεγμένος, δηλαδή, οι ασθενείς είχαν ήδη αποτύχει σε δυο δοκιμασίες SBT, και περίπου το 20% των ασθενών είχαν μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας. Εν κατακλείδι, η παρούσα μελέτη μας στέλνει τουλάχιστον δύο μηνύματα. Πρώτον, ο Εντατικολόγος οφείλει να γνωρίζει ότι η ηχωκαρδιογραφία Doppler κατά τη διάρκεια του απογαλακτισμού είναι πολύτιμη για τον εντοπισμό ασθενών με υψηλό κίνδυνο για αποτυχία στον απογαλακτισμό. Δεύτερον, (ξανα)τονίζει τη σημασία της αξιολόγησης της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς κατά την εισαγωγή, κατά τη διάρκεια της παραμονής τους, και ίσως και μετά το εξιτήριο από τη ΜΕΘ [262].