Εκτίμηση κόστους-αποτελεσματικότητας της ενδαγγειακής αποκατάστασης του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Abstract

The purpose of the study was a comparative investigation of the cost-effectiveness of treating abdominal aortic aneurysm of patients who have undergone either endovascular or open surgical repair. The calculation of the cost was determined as to the pre-surgery cost, hospitalisation cost, and the cost of post-surgery monitoring by method of treatment.The comparative estimation of the cost of implementation of the two methods showed that the endovascular method (18,617.24 €) was particularly high in comparison with the open surgery approach (8,224.33 €). Basic cost factors which shape the overall cost of the endovascular method are: (a) the high cost of obtaining the endovascular transplant; (b) the high cost of the use of modern medical technology machinery.Nevertheless, a closer look at the estimation of the financial cost of the endovascular method reveals that certain categories of cost (short-term, long-term) express a positive relation of influence on the classic hospital indicators of functionality and effectiveness. More specifically, the endovascular method achieves a reduction of the average length of hospitalisation, a reduction in surgery time, non-use of the intensive care unit, a reduction in the needs for blood transfusions, and a reduction in the time taken for recuperation.The investigation of the effectiveness of the two methods was based on an assessment of the patient's quality of life relating to health, which was investigated as to the impacts of each method on its basic dimensions regarding chiefly the physical and psycho-social functionality of the patients. The research project was carried out in the period 2005 - 2006 at the vascular surgery sections of hospitals in Athens ('G. Gennimatas' General Hospital of Athens, 401 General Military Hospital of Athens), Thessaloniki ('Ippokrateio' General Hospital of Thessaloniki), and Alexandroupolis (Alexandroupolis University Hospital). The collection of data on the patients was made over a period of 3 - 6 months. Included in the study population were two groups of patients: (a) 42 patients with endovascular repair of an aneurysm of the abdominal aorta; (b) 27 patients with surgical (open) repair of an aneurysm of the abdominal aorta. For the collection of the data, the 'SF-36 health survey' instrument was used.The results showed that the patients who had undergone the open surgical method registered higher values on all the scales of the SF-36 Health Survey than those who had undergone the endovascular method of repair of an aneurysm of the abdominal aorta. More specifically, the patients who had undergone the open surgical method scored the following values per scale: Physical Functionality (66.56), Physical Role (43.52), Physical Pain (81.15), General Health (66.88), Vitality (65.93), Social Functionality (78.7), Emotional Role (55.56), Mental Health (72.04). Correspondingly, the patients who underwent the endovascular method scored the following values per scale: Physical Functionality (59.38), Physical Role (32.14), Physical Pain (62.58), General Health (51.67), Vitality (51.07), Social Functionality (58.04), Emotional Role (44.44), Mental Health (61.52). Although the endovascular method is associated with lower post-operative mortality and morbidity, as well as a shorter stay in hospital and fewer post-surgery complications, the patients with endovascular treatment showed lower values for the quality of life parameters six months after the intervention when compared with the open/classic method patients. The comparative financial assessment of the two methods of treatment of an abdominal aortic aneurysm arrived at conclusion that the cost of the endovascular method is at least more than double that of the open surgical method.Nevertheless, it should be noted that we have not included in the analysis data on the indirect hospital cost (e.g., cost of managerial and operational support which permits the performance of the medical and nursing task in the health services). Nor have data on the social cost been included (e.g., loss of productivity brought about by the illness both in the case of the patients and that of their family environment). The above social and economic impacts (unseen cost) were not converted into monetary units and consequently were not included in the total cost of the illness. 'Unseen cost' constitutes a significant kind of cost which in most cases does not permit a real assessment of the total burden of the illness on society (burden of disease).In spite of the limitations of the specific analysis, the results are in agreement with the calculations which have resulted from similar studies in other countries. Furthermore, as regards the results of an assessment of the quality of life of the patients in the study, the findings which are reported in the international biographical data are confirmed by the results of this research project.This study is a first approach to the estimation of the cost and the effectiveness of the methods of treating abdominal aortic aneurysms in Greece, an approach which also takes into account the data on the quality of life of these patients as that relates to health. The importance of these assessments lies in the fact that they should be based on a combination of data (clinical, economic, social, and patients' quality of life), data which permit a full picture of the cost and the benefit which result from the therapeutic treatment of an illness. The results of these analyses are capable of providing answers to the questions as to the overall effectiveness of a new therapeutic method and of contributing to decision-making on the distribution of the available and limited resources in health care.A positive or negative cost-effectiveness ratio may, on the one hand, be a criterion, but, on the other, it cannot constitute a sufficient and necessary condition for the taking of decisions in the sensitive field of health. Apart from the economic data, the data on moral, social, and other dimensions should be included in the calculations, and decision-taking should also take into consideration a country's national economic capabilities and socio-cultural particularities.

Σκοπός της μελέτης ήταν η συγκριτική διερεύνηση της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας της αντιμετώπισης του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής των ασθενών που έχουν υποβληθεί είτε σε ενδαγγειακή είτε σε ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση. Ο υπολογισμός του κόστους προσδιορίσθηκε ως προς το προεγχειρητικό κόστος, το κόστος νοσηλείας και το κόστος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ανά θεραπευτική μέθοδο. Η συγκριτική εκτίμηση του κόστους εφαρμογής των δύο θεραπευτικών μεθόδων έδειξε ότι η μέθοδος της ενδαυλικής αντιμετώπισης (18.617,24 €) κοστολογείται ιδιαίτερα υψηλά σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση (8.224,33 €). Βασικός συντελεστής κόστους που διαμορφώνει το συνολικό κόστος της ενδαυλικής μεθόδου είναι: α) το υψηλό κόστος κτήσης του ενδαυλικού μοσχεύματος και β) το υψηλό κόστος χρήσης των μηχανημάτων σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας. Ωστόσο προσεγγίζοντας περισσότερο την εκτίμηση του οικονομικού κόστους της ενδαυλικής μεθόδου διαπιστώνεται ότι ορισμένες κατηγορίες κόστους (βραχυχρόνιο-μακροχρόνιο, άμεσο-έμμεσο) εκφράζουν μία θετική σχέση επιρροής στους κλασικούς νοσοκομειακούς δείκτες λειτουργικότητας και αποδοτικότητας. Συγκεκριμένα με την ενδαυλική μέθοδο επιτυγχάνεται μείωση της μέσης διάρκειας νοσηλείας, μείωση του χειρουργικού χρόνου, μη χρήση της μονάδας εντατικής θεραπείας, μείωση των αναγκών μεταγγίσεων αίματος, μείωση του χρόνου ανάρρωσης. Η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας των δύο μεθόδων στηρίχθηκε στην εκτίμηση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής του αρρώστου η οποία διερευνάται ως προς τις επιπτώσεις της κάθε μεθόδου στις βασικές διαστάσεις της που αφορούν κυρίως τη σωματική και ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα των ασθενών. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε την περίοδο 2005−2006 σε τμήματα αγγειοχειρουργικής νοσοκομείων της Αθήνας (Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών), της Θεσσαλονίκης (Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο») και της Αλεξανδρούπολης (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης). Η συλλογή των δεδομένων των ασθενών έγινε σε χρονικό διάστημα 3−6 μηνών. Στον πληθυσμό μελέτης συμπεριελήφθησαν δύο ομάδες ασθενών: (α) 42 ασθενείς με ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής και (β) 27 ασθενείς με χειρουργική (ανοικτή) αποκατάσταση ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το όργανο μέτρησης της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής «Επισκόπηση Υγείας SF-36». Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί στην ανοικτή χειρουργική μέθοδο σημειώνουν υψηλότερες τιμές σε όλες τις κλίμακες της Επισκόπησης Υγείας SF-36, έναντι των ασθενών που έχουν υποβληθεί στην ενδαυλική μέθοδο αποκατάστασης του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Συγκεκριμένα οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί στην ανοικτή χειρουργική μέθοδο σημειώνουν τις ακόλουθες τιμές ανά κλίμακα: Σωματική Λειτουργικότητα (66,56), Σωματικός Ρόλος (43,52), Σωματικός Πόνος (81,15), Γενική Υγεία (66,88), Ζωτικότητα (65,93), Κοινωνική Λειτουργικότητα (78,7), Συναισθηματικός Ρόλος (55,56), Ψυχική Υγεία (72,04). Αντίστοιχα οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί στην ενδαυλική μέθοδο σημειώνουν τις ακόλουθες τιμές ανά κλίμακα: Σωματική Λειτουργικότητα (59,38), Σωματικός Ρόλος (32,14), Σωματικός Πόνος (62,58), Γενική Υγεία (51,67), Ζωτικότητα (51,07), Κοινωνική Λειτουργικότητα (58,04), Συναισθηματικός Ρόλος (44,44), Ψυχική Υγεία (61,52).Αν και η ενδαγγειακή μέθοδος σχετίζεται με χαμηλότερη περιεγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα όπως και συντομότερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο και λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, οι ασθενείς με ενδαγγειακή αντιμετώπιση εμφάνισαν χαμηλότερες τιμές των παραμέτρων της ποιότητας ζωής έξι (6) μήνες μετά την επέμβαση, συγκρινόμενοι με τους ασθενείς της ανοικτής/κλασικής μεθόδου. Η συγκριτική οικονομική αξιολόγηση των δύο μεθόδων αντιμετώπισης του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής καταλήγει στην εκτίμηση ότι το κόστος της ενδαυλικής μεθόδου είναι τουλάχιστον υπερδιπλάσιο της ανοικτής χειρουργικής μεθόδου. Ωστόσο θα πρέπει να επισημανθεί ότι στην ανάλυση δεν έχουν συμπεριληφθεί δεδομένα έμμεσου νοσοκομειακού κόστους (π.χ. κόστος διαχειριστικής και λειτουργικής υποστήριξης που επιτρέπουν την παροχή ιατρικού και νοσηλευτικού έργου στις υπηρεσίες υγείας). Επίσης δεν έχουν συμπεριληφθεί δεδομένα κοινωνικού κόστους (π.χ. απώλεια της παραγωγικότητας που επιφέρει η νόσος τόσο στους ασθενείς όσο και στο οικογενειακό περιβάλλον τους). Οι παραπάνω κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις (αόρατο κόστος) δεν μετατράπηκαν σε χρηματικές μονάδες και επομένως δεν συμπεριλήφθηκαν στο συνολικό κόστος της νόσου. Το ¨αόρατο κόστος¨ αποτελεί ένα σημαντικό είδος κόστους, το οποίο στις περισσότερες περιπτώσεις δεν επιτρέπει την πραγματική εκτίμηση του συνολικού βάρους της ασθένειας για την κοινωνία (burden of disease).Παρά τους περιορισμούς της συγκεκριμένης ανάλυσης, τα αποτελέσματα βρίσκονται σε συμφωνία με τους υπολογισμούς που προέκυψαν από παρόμοιες μελέτες σε άλλες χώρες. Επίσης, όσον αφορά τα αποτελέσματα αξιολόγησης της ποιότητας ζωής των ασθενών της μελέτης, τα ευρήματα που αναφέρονται στα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα επαληθεύονται και με τα αποτελέσματα της έρευνας αυτής. Η μελέτη αυτή αποτελεί την πρώτη προσέγγιση εκτίμησης του κόστους και της αποτελεσματικότητας των μεθόδων αντιμετώπισης του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής στην Ελλάδα, προσέγγιση η οποία λαμβάνει υπόψη και τα δεδομένα της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών. Η σημασία των εκτιμήσεων αυτών έγκειται στο γεγονός ότι οφείλουν να στηρίζονται σε ένα συνδυασμό δεδομένων (κλινικών, οικονομικών, κοινωνικών και ποιότητας ζωής των ασθενών), δεδομένα τα οποία επιτρέπουν την πλήρη αποτύπωση του κόστους και του οφέλους που προκύπτουν από την θεραπευτική αντιμετώπιση μιας νόσου. Τα αποτελέσματα των αναλύσεων αυτών μπορούν να δώσουν απαντήσεις στα ερωτήματα για τη συνολική αποτελεσματικότητα μιας νέας θεραπευτικής μεθόδου και να συμβάλλουν στη λήψη αποφάσεων για την κατανομή των διαθέσιμων και περιορισμένων πόρων στην υγεία. Μία θετική ή αρνητική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας ναι μεν αποτελεί ένα κριτήριο αλλά δεν μπορεί να αποτελεί ικανή και αναγκαία συνθήκη για τη λήψη αποφάσεων στον ευαίσθητο χώρο της υγείας. Πλην των οικονομικών δεδομένων θα πρέπει να συνυπολογίζονται και δεδομένα ηθικών, κοινωνικών και άλλων διαστάσεων και η λήψη αποφάσεων να λαμβάνει επίσης υπόψη τις εθνικές οικονομικές δυνατότητες και κοινωνικό-πολιτισμικές ιδιαιτερότητες μιας χώρας.