Η λειτουργία του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια σε νοσηλευόμενους ασθενείς της παθολογικής κλινικής με διαφορετικής βαρύτητας νοσήματα

Abstract

Relative corticosteroid insufficiency maybe is common in critically ill patients, associated with poor outcome; however it is not known the response of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis in nursed patients. Our aim was to evaluate the response of HPA axis in non-critically ill nursed (NCIN) patients. Fifty-six nursed patients, divided into four groups (stroke, mild disease, sepsis and severe sepsis) as well as a control group (n=15) were studied. At admission (day 1), cortisol and ACTH measured and a low - dose (1mug ) corticotropin test was performed, followed two hours later by a standard-dose (250 mug). Diurnal variation of cortisol was obtained on day 2. A second identical set of low and standard set of corticotropin tests were performed on day 5 or 6 (recovery phase). In patients with stroke and severe sepsis cortisol had the highest values and its diurnal variation was abolished. Dissociation of ACTH and cortisol was found in all patients. The Deltamax of cortisol after the 1 mug corticotropin test did not differ among the groups while after the 250 mug corticotropin test was borderline higher in controls. The ratio of responders (Deltamax of cortisol >/= 9 mug/dL) to non-responders after 1 mug or 250 mug corticotrophin tests did not differ among patients and controls. All patients had a good outcome without glucocorticoid treatment. In conclusion, mild alterations of the HPA axis, depending on the severity of illness occurred. However, relative corticosteroid insufficiency in non-critically ill nursed patients did not confirm.

Ο άξονας Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα είναι τα περιφερικά σκέλη του συστήματος απάντησης στο στρες, με στόχο τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού. Ανεπάρκεια ανταπόκρισης των επινεφριδίων στη σοβαρή νόσο μπορεί να παρουσιαστεί χωρίς προφανή βλάβη στον άξονα ΥΥΕ. Σε πολλούς ασθενείς με σοβαρή νόσο, τα επίπεδα κορτιζόλης παρά το ότι είναι αυξημένα, δεν είναι αρκετά ώστε να εκδηλώσουν επαρκή επινεφριδιακή απάντηση σε σχέση με τη σοβαρότητα της νόσου. Η βέλτιστη απάντηση του άξονα ΥΥΕ σε καταστάσεις νόσου παραμένει υπό αμφισβήτηση. Η διάγνωση της πιθανής σχετικής με τη νόσο παροδικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας και η ανάγκη για χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι ακόμη υπό συζήτηση. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι η εκτίμηση της επινεφριδιακής απάντησης ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου στην οξεία φάση της νόσου και η μελέτη του άξονα ΥΥΕ τόσο στην οξεία φάση, όσο και στην ανάρρωση. Για το σκοπό αυτό μελετήθηκαν 56 νοσηλευόμενοι ασθενείς με διαφορετικής βαρύτητας νόσημα (ΑΕΕ, ήπια νόσο, σήψη και σοβαρή σήψη), καθώς και 15 υγιή άτομα-μάρτυρες. Σε όλους τους συμμετέχοντες, κατά την εισαγωγή τους (1η ημέρα), μετρήθηκε η κορτιζόλη και η ACTH. Κατόπιν εφαρμόστηκε η δοκιμασία με χαμηλή δόση (1μg) κορτικοτροπίνης και δύο ώρες αργότερα η δοκιμασία με τη συνήθη δόση (250μg) κορτικοτροπίνης. Τη δεύτερη ημέρα νοσηλείας στους ασθενείς μετρήθηκε η ημερήσια διακύμανση της κορτιζόλης. Κατά την 5η -6η ημέρα νοσηλείας (φάση ανάρρωσης) έγινε επανάληψη των δοκιμασιών σε 15 ασθενείς (7 με σήψη και 8 με σοβαρή σήψη). Από την επεξεργασία των αποτελεσμάτων, στην ομάδα των ΑΕΕ και της σοβαρής σήψης παρατηρούνται οι υψηλότερες τιμές κορτιζόλης, καθώς επίσης και εξάλειψη της ημερήσιας διακύμανσης της κορτιζόλης. Παράλληλα, σε όλους τους ασθενείς παρατηρείται διαχωρισμός των επιπέδων κορτιζόλης και ACTH. Η αύξηση της κορτιζόλης (Δmax κορτιζόλης) μετά από διέγερση με 1 μg κορτικοτροπίνης δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων νόσου, ενώ η Δmax κορτιζόλης μετά από διέγερση με 250μg κορτικοτροπίνης παρουσίασε οριακά σημαντική διαφορά με μια τάση να είναι υψηλότερη στην ομάδα των υγιών μαρτύρων. Η συχνότητα της απάντησης ή μη στη συνήθη δοκιμασία με βάση το κριτήριο Δmax κορτιζόλης <9 δεν διέφερε μεταξύ των υγιών και των ομάδων ασθενών, ενώ όλοι οι ασθενείς επιβίωσαν χωρίς τη χορήγηση κορτικοειδών, ανεξάρτητα από την απάντηση ή μη στις δοκιμασίες με ACTH. Στους ασθενείς με σήψη, η Δmax κορτιζόλης μετά από διέγερση με 250 μg κορτικοτροπίνης ήταν υψηλότερη στη φάση ανάρρωσης σε σχέση με την οξεία φάση, ενώ στους ασθενείς με σοβαρή σήψη η αντίστοιχη διαφορά δεν ανεδείχθη σε σημαντικό βαθμό. Η βασική κορτιζόλη ήταν υψηλότερη στην οξεία φάση σε σχέση με τη φάση ανάρρωσης και στις δύο ομάδες νόσου. Συμπερασματικά, διαπιστώνονται ήπιες αλλαγές στον άξονα ΥΥΕ, ανάλογα με τη σοβαρότητα του νοσήματος. Παρόλα αυτά, δεν επιβεβαιώνεται η ύπαρξη σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε μη βαριά νοσούντες ασθενείς.