Εκτίμηση της μιτροειδικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με διατατικού και ισχαιμικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια

Abstract

Functional mitral regurgitation (FMR) is a common complication in patients with ischaemic (ICM) or idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM) The aim of our study was to increase our understanding of the mechanism of FMR and to elucidate the differences between patients with ICM and DCM using echocardiography. We studied 55 patients with ICM and 48 with DCM who underwent an echocardiographic examination. Inclusion criteria were: symptoms of CHF, ejection fraction <40%, presence of at least mild mitral regurgitation with a structurally normal mitral valve, sinus rhythm. Left ventricular (LV) dimensions were obtained by two-dimensional echocardiography. LV ejection fraction, LV volumes and sphericity index were calculated. LV diastolic function was evaluated. The severity of FMR was assessed quantitatively using Doppler colour-flow imaging, and by PISA method effective regurgitant orifice area (ERO) was calculated. To quantify mitral deformity we measured coaptation height CH as the distance between leaflet coaptation and the mitral annulus plane and mitral annulus diameter (MA). Systolic leaflet deformation, defined as tenting area, was measured as the area enclosed between the annular plane and mitral leaflets. Using tissue Doppler imaging, myocardial systolic and diastolic velocities of the septal mitral annulus, basal and mid segments of lateral, anterior and inferior wall of LV were acquired for each patient. ICM patients were older compared to DCM patients but the groups were comparable for cardiovascular risk factors except of diabetes mellitus which was found mostly in ICM patients. There was no difference between the two groups in LV ejection fraction. The end diastolic and end systolic volume of the LV were significantly increased and global remodeling was more severe in ICM patients as indicated by sphericity index. Patients with ICM had more severe mitral regurgitation in terms of ERO and indices of mitral deformity. In all the enrolled patients LV volumes, CH, MA, tenting area correlated positively and significantly with ERO and SI correlated negatively and significantly with ERO. There was no significant relationship between ERO and EF. Tissue velocities in segments underlying papillary muscles showed significant negative correlation with ERO. When the analysis was conducted in ICM and DCM groups separately we confirmed the same tendency for CH, tenting area and MA but we observed differences in TDI indices. ERO showed significant negative correlation with systolic myocardial velocities in segments underlying papillary muscles only in ICM group. We explored the main determinants of MR severity and as a result the strongest independent predictor of ERO in both groups was CH. In conclusion LV remodeling, mitral apparatus deformity are more prominent in ICM and lead to more severe FMR than in patients with DCM despite the similar LV ejection fraction. Incomplete mitral leaflet closure as measured by the coaptation height is the major determinant of FMR in ICM and DCM. Tissue Doppler parameters may be useful in assessment of FMR severity in ICM patients. Lower systolic velocities in segments underlying papillary muscles may indicate systolic dysfunction of the myocardial wall which correlated with the severity of functional mitral regurgitation in ICM patients.

Η λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελεί κοινή επιπλοκή σε ασθενείς με ισχαιμική (ΙΜ) ή ιδιοπαθή διατατική μυοκαρδιοπάθεια (ΔΜ). Σκοπός της μελέτης ήταν η κατανόηση του μηχανισμού της μιτροειδικής ανεπάρκειας και η έρευνα των διαφορών μεταξύ των ασθενών με ΙΜ και ΔΜ με την υπερηχοκαρδιογραφία. Μελετήσαμε 55 ασθενείς με ΙΜ και 48 με ΔΜ που υποβλήθηκαν σε πλήρη υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη. Κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη αποτέλεσαν: συμπτωματολογία ΚΑ, κλάσμα εξωθήσεως <40%, παρουσία τουλάχιστον ήπιας ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με δομικά φυσιολογική βαλβίδα, φλεβοκομβικός ρυθμός. Υπολογίστηκαν οι διαστάσεις, οι όγκοι, το κλάσμα εξωθήσεως, ο δείκτης σφαιρικότητας της αριστερής κοιλίας (SI) και εκτιμήθηκε η διαστολική της λειτουργία. Η βαρύτητα της μιτροειδικής ανεπάρκειας έγινε με το έγχρωμο Doppler και με υπολογισμό της δραστικής επιφάνειας στομίου παλινδρόμησης (ERO). Ως εκτίμηση της παραμόρφωσης της μιτροειδικής συσκευής υπολογίστηκαν η απόσταση του σημείου σύγκλεισης των πτυχών της μιτροειδούς από το επίπεδο του δακτυλίου (CH), η διάμετρος του μιτροειδικού δακτυλίου (MA) και το εμβαδόν που περικλείεται μεταξύ του δακτυλίου και των πτυχών της βαλβίδας (tenting area). Χρησιμοποιώντας τo ιστικό Doppler καταγράφηκαν οι μυοκαρδιακές συστολικές και διαστολικές ταχύτητες στο επίπεδο του δακτυλίου, στα βασικά και μέσα τμήματα του πλαγίου, προσθίου και κατωτέρου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Οι ασθενείς με ΙΜ ήταν μεγαλύτερης ηλικίας και είχαν συχνότερα σακχαρώδη διαβήτη. Οι ομάδες δεν παρουσίασαν διαφορά στο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας και τη λειτουργική κλάση. Ο τελοδιαστολικός και ο τελοσυστολικός όγκος ήταν μεγαλύτεροι στους ασθενείς με ΙΜ οι οποίοι παρουσίαζαν σοβαρότερη αναδιαμόρφωση με βάση το δείκτη σφαιρικότητας και σοβαρότερη ανεπάρκεια μιτροειδούς και παραμόρφωση της μιτροειδικής συσκευής. Στο σύνολο των ασθενών παρατηρήθηκε ισχυρή θετική συσχέτιση του ERO με τους όγκους, τα μεγέθη CH, MA και tenting area και αρνητική συσχέτιση με το δείκτη σφαιρικότητας (SI) ενώ δεν καταγράφηκε σημαντική συσχέτιση με το κλάσμα εξωθήσεως. Καταγράφηκε σημαντική αρνητική συσχέτιση με τις ιστικές συστολικές ταχύτητες στο μιτροειδικό δακτύλιο, το μέσο μεσοκοιλιακό, το μέσο πρόσθιο, το βασικό κατώτερο και το μέσο κατώτερο τοίχωμα. Ωστόσο μόνο στους ασθενείς με ΙΜ καταγράφηκε σημαντική αρνητική συσχέτιση με τις συστολικές ταχύτητες στο μιτροειδικό δακτύλιο, το μέσο μεσοκοιλιακό, το βασικό και μέσο πρόσθιο, το βασικό κατώτερο και το μέσο κατώτερο τοίχωμα. Επιβεβαιώθηκε η σημαντική θετική συσχέτιση του ERO με CH, tenting area και MA και στις δύο ομάδες. Προέκυψε ότι ο σημαντικότερος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας βαρύτητας της μιτροειδικής ανεπάρκειας ήταν και στις δύο ομάδες η απόσταση του σημείου σύγκλεισης των πτυχών της μιτροειδούς από το επίπεδο του μιτροειδικού δακτυλίου (CH). Συμπερασματικά η αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας, η παραμόρφωση της μιτροειδικής συσκευής είναι εντονότερη στους ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια και οδηγεί σε σοβαρότερη ανεπάρκεια μιτροειδούς παρά την παρόμοια συστολική δυσλειτουργία. Η ατελής σύγκλειση των πτυχών της μιτροειδούς είναι ο κυριότερος παράγοντας της λειτουργικής της ανεπάρκειας στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και η απόσταση του σημείου σύγκλεισης των πτυχών (CH) ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας βαρύτητάς της. Οι παράμετροι του ιστικού Doppler μπορεί να χρησιμεύσουν στην εκτίμηση της βαρύτητας της μιτροειδικής ανεπάρκειας καθώς σε ασθενείς με ΙΜ οι χαμηλότερες συστολικές ταχύτητες στα υποκείμενα των θηλοειδών μυών μυοκαρδιακά τοιχώματα υποδεικνύουν συστολική δυσλειτουργία αυτών που οδηγεί σε σοβαρότερη μιτροειδική ανεπάρκεια.