Νευρολογικός και νευροφυσιολογικός έλεγχος πριν και μετά συνεδρία αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου

Abstract

Fifty patients (23 males arm 27 females; mean age 4 7,8+ 11,1 years) with end-stage kidney disease, undergoing haemo-dialysis three times weekly for a mean of 37,36±33,08 months, were examined. EEGs, visual evoked responses and blink-re-flexes were recorded from all patients before and after an haemodialysis session. (Subjects with mental retardation, seizure disorders, cerebrovascular accidents and previous malignant hypertension were excluded as well as patients taking drugs with possible neurotoxic action). The electrophysiological datax were correlated with clinical situation and serum values of urea, creatinine and other indices (K, Ha, POi, , Ca, Hct) . Our study's aim was to investigate the effects of haemodialysis on the central nervous system and to determine the diagnostic and prognostic value of these electrophysiological examinations in the evolution of brain dysfunction even before the manifestation of clinical symptoms, and their possibility to be sensitive indicators of the effects and adequacy of the dialysis program. Abnormal EEGs were recorded in 8H% of our: patients after the haemodialysis session, while before it abnormal EEGs were recorded in 58% of the patients. There was also a significant aggravation of the EEG abnormalities after the haemodialysis session, even when clinical signs of deterioration were absent. These abnormalities (mainly, bursts of high voltage bilateral delta waves either on a normal background or on a slow generalized dysrhythmia) were not specific for renal insufficiency or for the post-dialysis disequilibrium syndrome. They reveal, however, a more or less intense cerebral impairment which may represent the dialysis effects on cerebral electrogenesis due to the rapid changes in biological equilibrium (in either direction) during the haemodialysis session. 100 Visual evoked potentials were recorded after stimulation by checkerboard pattern reversal. Abnormal VEPs were obtained from 44% of our patients before haemodialysis and from 78% of them after it. VEPs abnormalities consisted mainly in delayed latencies, significant difference of the major peak amplitude between Oi~Cz and 02-Cz and abnormal waveforms (double peak or "plateau"). The study of the blink-reflex showed that there was a ponto-medullar dysfunction in 55% of the patients. No one of them had clinical signs of a brain-stem lesion. After the haemodialysis session abnormal diagrams were recorded in 36% of the patients. This transition of the diagrams from pathological to normal can be explained if we accept two kinds of lesions: a toxic, functional disturbance due to uremia and a permanent organic one. However there were few diagrams which became abnormal after the haemodialysis session (13%) and this phenomenon reflects a dysfunction of the ponto-medullar area evoked by the metabolic disorders during the haemodialysis . No significant correlation was found between EEG findings, VEP latencies, blink-reflex abnormalities and the levels of blood biochemical factors. Despite the lack of etiologic specificity of the findings of these three neurophysiological methods their prognostic value seems to be important. The regression of the abnormalities is a good sign of improvement; conversely their aggravation foretells the appearance of serious complications.

Πενήντα άρρωστοι (είκοσι τρεις άνδρες και είκοσι επτά γυναίκες) με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονταν σε περιοδική αιμοκάθαρση από 1-133 μήνες (μέση διάρκεια 37,36+ 33,08 μήνες) εξετάσθηκαν με ΗΕΓ/φημα, οπτικά προκλητά δυναμι­κά και blink-reflex πριν και μετά από συνεδρία αιμοκάθαρσης και έγινε σύγκριση των ευρημάτων των εξετάσεων αυτών με την κλινική εικόνα των αρρώστων και τις βιοχημικές παραμέτρους του αίματος. Ο σκοπός της εργασίας ήταν να μελετηθεί κυρίως η επίδρα­ση της αιμοκάθαρσης στο Κ.Ν.Σ. και να διερευνηθεί η δυνατότη­τα των νευροφυσιολογικών αυτών μεθόδων να χρησιμεύσουν στην πρώΐ'μη διάγνωση μιας επερχόμενης επιπλοκής από το Κ.Ν.Σ. ή σαν προγνωστικοί δείκτες μιας υφιστάμενης ήδη εγκεφαλικής "δυσλειτουργίας" και έμμεσα να βοηθήσουν στην εκτίμηση των ικανοποιητικών ή μη αποτελεσμάτων της αιμοκάθαρσης. Διαπιστώθηκε ότι τα ΗΕΓ/φήματα εμφανίζουν σε μεγάλο πο­σοστό παθολογικές εικόνες μετά τη συνεδρία της αιμοκάθαρσης καθώς και επιδείνωση των ήδη υπαρχουσών ανωμαλιών, έστω και αν η κλινική εικόνα δεν εμφανίζει ουσιώδη μεταβολή. Το είδος των ΗΕΓ/φικών ανωμαλιών υποδηλώνει την ύπαρξη μιας διάχυτης δυσλειτουργίας, που αφορά φλοιώδεις περιοχές και υποφλοκύ-δεις σχηματισμούς και που μπορεί να θεωρηθεί σαν αποτέλεσμα του stress, που υφίσταται ο οργανισμός με τις ταχείες και από­τομες μεταβολές βιοχημικών και άλλων παραγόντων, που συμβαί­νουν στη διάρκεια μιας συνεδρίας αιμοκάθαρσης (σύνδρομο ηλεκ-τροχυμικής διαταραχής).Τα οπτικά προκλητά δυναμικά εμφανίζουν επίσης αύξηση του ποσοστού των παθολογικών ευρημάτων μετά τη συνεδρία της αιμο­κάθαρσης σε βαθμό στατιστικά σημαντικό. Αν και η παράταση του λανθάνοντα χρόνου δεν ήταν το κύριο εύρημα μας ούτε και ήταν τόσο μεγάλη όσο στα απομυελινωτικά νοσήματα του Κ.Ν.Σ., εν τού­τοις οι ανωμαλίες (διαφορά στην καθυστέρηση της προκλητής απάντησης μεταξύ των δύο ματιών ή μεταξύ των δύο ινιακών πε­ριοχών, ανώμαλες κυματομορφές, διαφορά ύφους του προκλητού δυναμικού μεταξύ των δύο ματιών ή των δυο ινιακών περιοχών), αποτελούν σαφή ένδειξη διαταραχής στην αγωγιμότητα της οπτι­κής οδού, που μπορεί να οφείλεται σε τοξική επίδραση όχι μόνο της ουρίας, αλλά και πολλών άλλων παραγόντων λόγω της νεφρι­κής ανεπάρκειας ή και στις ποικίλες διαταραχές, που συμβαί­νουν κατά την αιμοκάθαρση. Η μελέτη του blink-reflex απέδειξε την ύπαρξη διάχυτης δυσλειτουργίας στη γεφυροπρομηκική περιοχή σε μεγάλο ποσοστό αρρώστων. Αντίθετα με τις άλλες εξετάσεις, που τα ευρήματα τους επιδεινώθηκαν σημαντικά μετά την αιμοκάθαρση, εδώ είχα­με βελτίωση στα μισά περίπου από τα παθολογικά διαγράμματα, εύρημα που υποδηλώνει την ύπαρξη κάποιας "παροδικής" βλάβης λόγω "δηλητηρίασης" από τη συσσώρευση διαφόρων μεταβολικών παραγώγων στον οργανισμό κατά τη νεφρική ανεπάρκεια. Πάντως και εδώ η ύπαρξη έστω και μικρού ποσοστού αρρώστων, που έδω­σαν παθολογικό διάγραμμα μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης, ενώ πριν είχαν φυσιολογικό, είναι ένδειξη για άλλη μια φορά της επίδρασης των ποικίλων και απότομων βιοχημικών και άλλων αλ­λαγών, που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της. Οπωσδήποτε το ψηλό γενικά ποσοστό διαταραχής του αντανακλαστικού σε αρρώ­στους, που δεν είχαν κλινικά σημεία βλάβης του στελέχους, απο­δεικνύει τη χρησιμότητα της μεθόδου για την αποκάλυψη υποκλινικών διαταραχών στην περιοχή αυτή.Από τη σύγκριση των αποτελεσμάτων των τριών νευροφυσιολογικών εξετάσεων με τις τιμές ουρίας, κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών στο αίμα δεν αποδείχθηκε κάποια στατιστικά σημαντική σχέση. Αν και καμμία από τις τρεις μεθόδους δεν παρουσιάζει "ει­δικές" ανωμαλίες για τη νεφρική ανεπάρκεια ή το σύνδρομο ηλεκτροχυμικής διαταραχής, ο συνδυασμός τους σε συνάρτηση πάντα με την κλινική κατάσταση μπορεί να προσφέρει αρκετά για τον πλη­ρέστερο έλεγχο της εγκεφαλικής λειτουργίας, την έγκαιρη ανί­χνευση υποκλινικών βλαβών και την εξαγωγή συμπερασμάτων για την πρόγνωση μιας ήδη υπάρχουσας δυσλειτουργίας.