Εξωαγγειακές προσεγγίσεις για τη λύση του θρόμβου σε απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδή: πειραματική και κλινική μελέτη

Abstract

Venous occlusion is one of the major blood vessel diseases of the eye, with thrombotic episodes to be the second in order of frequency of vascular diseases of the retina, after diabetic retinopathy. Under current therapeutic practice there is no effective treatment for central or branch retinal vein occlusion. AIM This research seeks thrombus dissolution with extravascular – nearby the occluded vessel, administration of recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA), in a clinical and experimental case series of retinal vein thrombosis. MATERIAL – METHODS - RESULTS Clinical Study 3 patients with recent central retinal vein occlusion and 3 patients with branch vein occlusion included in this case series. Technique: all patients underwent vitrectomy, fluid – air exchange and finally intravitreal injection of 50 μg t-PA / 0,5 ml. No improvement of the expected natural course of the disease, was noticed in these cases. Although no intra-operative complications were noticed, some safety concerns were arisen about the t-PA intravitreal injections. Experimental Study We developed an experimental rabbit model of superficial ear vein thrombosis with the use of photodynamic therapy (phthalocyanine or verteporfin and proprietary diode laser). We tried to perform thrombus lysis with subcutaneous injection of various concentrations of thrombolytic agent, nearby the occluded vessel. Clinical observation (retro-illumination) and histology results revealed thrombus presence, despite therapy. Summary We developed an experimental rabbit model of photodynamic retinal vein thrombosis and observed its natural course; we injected intravitreally various concentrations of tPA. Clinical examination (fundoscopy) and histology revealed no improvement, and immuno-histochemistry was negative for tPA presence inside the retina or the vascular lumen. Afterwards, we entrapped tPA in liposomes in order to improve its permeability through inner limited membrane and retinal vessel wall, in various techniques, sizes and concentrations. We injected intravitreally this modified drug in the rabbit eye thrombosis model (see above), but no improvement of thrombus course was noticed (fundoscopy, fluorescein angiography). Immuno-histochemistry was negative for liposomal-tPA presence inside the vascular lumen. CONCLUSIONS This clinical study could not show benefit to these 6 patients (3 with central vein occlusion, and 3 with branch vein occlusion), who underwent vitrectomy, fluid – air exchange and intravitreal injection of rt-PA. Experimental research shown no benefit for thrombus lysis, after intravitreal injection rt-PA and rt-PA in liposomes; further more shown that both forms of the drug (with/without liposomes) could not penetrate the vascular wall and recognized into the vessel lumen, following extravascular (intravitreal) administration.

Η φλεβική θρόμβωση αποτελεί μια από τις σημαντικότερες αγγειακές παθήσεις του οφθαλμού με τα θρομβωτικά επεισόδια να είναι η δεύτερη κατά σειρά συχνότητας αγγειακή πάθηση του αμφιβληστροειδή μετά την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Σύμφωνα με την τρέχουσα θεραπευτική πρακτική δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για τη φλεβική θρόμβωση του αμφιβληστροειδή είτε αφορά την κεντρική φλέβα είτε κάποιον από τους κλάδους της. ΣΚΟΠΟΣ Η παρούσα έρευνα σκοπό έχει τη λύση του θρόμβου, με εξωαγγειακή επί του θρομβωμένου αγγείου έγχυση ανασυνδυασμένου ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (rt-PA), σε κλινική αλλά και πειραματική σειρά θρόμβωσης φλέβας αμφιβληστροειδικών αγγείων. ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΣ – ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Κλινικό Μέρος Συμπεριλήφθησαν στην μελέτη 3 ασθενείς με πρόσφατη θρόμβωση κεντρικής φλέβας και 3 με θρόμβωση κλάδου φλέβας του αμφιβληστροειδή. Τεχνική: όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε υαλοειδεκτομή, ανταλλαγή υγρού-αέρα και τελικά ενδοϋαλοειδική ένεση 50 μg t-PA / 0,5 ml. Παρότι δεν παρατηρήθηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές, προέκυψαν προβληματισμοί για την ασφάλεια της ενδοϋαλοειδικής ένεσης t-PA. Σ’ αυτήν την σειρά ασθενών, δεν προέκυψαν ενδείξεις για βελτίωση της φυσικής πορείας της νόσου. Πειραματικό Μέρος Αναπτύχθηκε μοντέλο θρόμβωσης επιπολής ωτιαίων φλεβών κονίκλου με φωτοδυναμική θεραπεία (φθαλοκυανίνη, βερτεπορφίνη και διοδικό laser). Έγινε προσπάθεια για λύση του θρόμβου με διάφορες συγκεντρώσεις θρομβολυτικού Περίληψη Διατριβής παράγοντα σε υποδόρια ένεση, παρακείμενα του θρόμβου (εξωαγγειακά). Η κλινική παρατήρηση και η ιστολογία ήταν αρνητική για λύση του θρόμβου. Αναπτύχθηκε μοντέλο θρόμβωσης αμφιβληστροειδικών φλεβών κονίκλου με φωτοδυναμική θεραπεία (φθαλοκυανίνη) και παρατηρήθηκε η φυσική πορεία του θρόμβου. Έγινε προσπάθεια για λύση του θρόμβου με διάφορες συγκεντρώσεις θρομβολυτικού παράγοντα σε ενδοϋαλοειδική ένεση. Η κλινική παρατήρηση και η ιστολογία ήταν αρνητική για λύση του θρόμβου. Η ανοσοϊστοχημεία ήταν αρνητική για παρουσία t-PA ενδοαγγειακά. Στη συνέχεια η θρομβολυτική ουσία εγκλωβίστηκε σε λιποσώματα για αύξηση της διαπερατότητας από την έσω αφοριστική μεμβράνη και το αγγειακό τοίχωμα με διάφορες μεθόδους και σε διάφορο μέγεθος και συγκεντρώσεις. Εφαρμόστηκε ενδοϋαλοειδικά στα παραπάνω πειραματικά μοντέλα αλλά δεν βελτιώθηκε η πορεία λύσης του θρόμβου (κλινικά, φλουοροαγγειογραφία). Η ανοσοϊστοχημεία ήταν αρνητική για παρουσία λιποσωμιακού t-PA ενδοαγγειακά μετά ενδοϋαλοειδική ένεση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η κλινική μελέτη δεν μπόρεσε να δείξει όφελος στους 6 ασθενείς (3 με θρόμβωση κεντρικής φλέβας και 3 με θρόμβωση κλάδου φλέβας αμφιβληστροειδούς, που υποβλήθηκαν σε υαλοειδεκτομή, ανταλλαγή υγρού – αέρα, και ενδοϋαλοειδική ένθεση rt-PA. Η πειραματική μελέτη δεν μπόρεσε να δείξει όφελος στη λύση του θρόμβου μετά ενδοϋαλοειδική έγχυση rt-PA αλλά και ενδοϋαλοειδική έγχυση rt-PA σε λιποσώματα. Επίσης έδειξε ότι στις 2 μορφές θρομβολυτικού παράγοντα (με / χωρίς λιποσώματα) δεν κατέστη δυνατό να διαπεράσει το αγγειακό τοίχωμα και να...