Κλινικά, νευρολογικά, επιδημιολογικά, ανοσολογικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά της HIV λοιμώξεως σε έλληνες ασθενείς

Abstract

The purpose of the present MD thesis was to investigate an aspect of the clinical, neurological, epidemiological, immunological and pathological characteristics of HIV infection in Greece. For this reason distal sensory polyneuropathy, the most common peripheral nerve complication of HIV infection was studied. Specifically, the epidemiology of distal sensory polyneuropathy (DSP) along with patterns of clinical presentation, characteristics of electrophysiology quantitative sensory testing, and histologic evaluation of the skin innervation from biopsy specimens were analysed in a cohort of HIV (+) patients in an academic AIDS unit in Athens, Greece. Association of the above parameters with demographics, antiretroviral history, HIV stage and surrogate markers were also examined. The first step was to investigate the prevalence of DSP in a cohort of 100 unselected patients from the OP clinic, most of whom were receiving highly active antiretroviral therapy (HAART). All patients answered a questionnaire for specific neuropathic symptoms and underwent a detailed physical neurologic examination along with nerve conduction studies. Correlations with HIV stage, CD4 count, nadir CD4 count, viral load (VL), disease duration, age, gender, and type of antiretrovirals were examined. In total, 36% of the study population had evidence of DSP (13% clinical and 23%, subclinical diagnosed by electrophysiology). The prevalence of DSP was affected in a statistically significant manner by the diagnosis of AIDS (p=0.00033), advanced age (p=0.0102), nadir CD4 count (p=0.0087) and exposure to a combination of two of the potential neurotoxic nucleoside analogues, stavudine, didanosine or zalcitabine (p=0.0189). Advanced HIV stage, gender, time from diagnosis, current CD4 count and VL did not seem to affect the prevalence of DSP. Clinical examination in combination with electrophysiology reveals that DSP affects 36% of the total HIV (+) population under HAART, although subclinical in 2/3 of the cases. Clinical evaluation is therefore, inept of revealing the factual prevalence of DSP. Older age, severe prior immunosuppression as expressed by the nadir CD4 count and the combined use of zalcitabine (ddC), stavudine (d4T) and didanosine (ddI) are important risk factors for DSP. Such patients should ideally be under closer follow-up and should also avoid exposure to other neurotoxic conditions which could act synergistically, such as nutrition deficiencies (e.g. lack of vitamin B12), diabetes mellitus, alcohol abuse and administration of neurotoxic medications. A parallel study during this first phase evaluated the function of the thin, sympathetic nerve fibers using the sympathetic skin response (SSR) as a measure of the conduction velocity of these fibers. The rationale was that the classic nerve conduction studies are only assessing the function of the thick somatic fibers and there is evidence in the literature suggesting that thin fibers were preferentially affected in antiretroviral toxic neuropathy. The SSR test was conducted in all subjects of the first study in the palms and soles. The difference in delay of SSR in palms and soles (ΔSSR) was calculated as an indirect measure of C-fiber conduction velocity. .............................................................................................

Σκοπός της παρούσης διδακτορικής διατριβής ήταν η μελέτη συγκεκριμμένου υποκεφαλαίου των κλινικών, νευρολογικών, επιδημιολογικών, ανοσολογικών και παθολογοανατομικών χαρακτηριστικών της HIV λοιμώξεως σε έλληνες ασθενείς. Για το σκοπό αυτό επελέγη η πιο συχνή επιπλοκή της HIV λοιμώξεως από το περιφερικό νευρικό σύστημα, η άπω συμμετρική αισθητική πολυνευροπάθεια (ΑΣΑΠ). Ειδικότερα, η επιδημιολογία της ΑΣΑΠ καθώς επίσης η κλινική της εμφάνιση, τα ηλεκτοφυσιολογικά χαρακτηριστικά και η ιστολογική της εκτίμηση χρησιμοποιώντας τη μέτρηση της ενδοεπιδερμικής νευρώσεως, μελετήθηκαν σε πληθυσμό HIV (+) θετικών ασθενών πανεπιστημιακής μονάδας AIDS στην Αθήνα. Συσχετίσθηκαν επίσης οι ως άνω παράμετροι με τα δημογραφικά στοιχεία, το ιστορικό αντιρετροϊκής αγωγής, το στάδιο της νόσου και τους διεθνώς καθιερωμένους εργαστηριακούς δείκτες παρακολούθησης της HIV λοιμώξεως. Πρώτα μελετήθηκε ο επιπολασμός της ΑΣΑΠ σε τυχαίο δείγμα 100 HIV (+) ασθενών του εξωτερικού ιατρείου AIDS. Οι περισσότεροι ευρίσκονταν υπό αντιρετροϊκή αγωγή. Όλοι οι ασθενείς απάντησαν σε ερωτηματολόγιο, που αφορούσε ειδικά νευροπαθητικά συμπτώματα, υπεβλήθησαν σε πλήρη κλινική νευρολογική εξέταση καθώς και σε ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο. Τα ευρήματα συσχετίσθηκαν με το στάδιο της νόσου, την ηλικία, το φύλλο και τον τύπο των αντιρετροϊκών φαρμάκων. Συνολικά, το 36% του δείγματος είχε ενδείξεις παρουσίας ΑΣΑΠ (το 13% κλινικές και το 23% μόνο ηλεκτροφυσιολογικές). Ο επιπολασμός της ΑΣΑΠ συσχετίσθηκε σημαντικά με την παρουσία του AIDS (p=0,00033), την ηλικία (p=0,0102), τον ναδίρ αριθμό των CD4 (p=0,0087) και την έκθεση σε συνδυασμό δύο εκ των δυνητικών νευροτοξικών νουκλεοσιδικών αναλόγων (p=0,0189). Το προχωρημένο στάδιο της νόσου, το φύλλο, ο χρόνος από τη διάγνωση, ο τρέχων αριθμός των CD4 και το ϊικό φορτίο (ΙΦ) δεν συσχετίσθηκαν με τον επιπολασμό της ΑΣΑΠ. Η κλινική εξέταση σε συνδυασμό με την ηλεκτροφυσιολογία αποκαλύπτουν ότι η ΑΣΑΠ προσβάλλει το 36% των HIV (+) ασθενών υπό υψηλής δραστικότητος αντιρετροϊκή αγωγή, αν και παραμένει υποκλινική στα 2/3 των περιπτώσεων. Συνεπώς, μόνο η κλινική εκτίμηση δεν αρκεί για την αναγνώριση της ΑΣΑΠ. Η μεγαλύτερη ηλικία, η εντονότερη ανοσοανεπάρκεια κατά το παρελθόν όπως εκφράζεται από το ναδίρ αριθμό των CD4 και η συνδυασμένη χρήση ζαλσιταμπίνης (ddC), σταβουδίνης (d4T) ή διδανοσίνης (ddI) αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΑΣΑΠ. Ασθενείς με αυτά τα χαρακτηριστικά πρέπει να παρακολουθούνται στενότερα και να αποφεύγουν την έκθεση σε άλλες καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στα περιφερικά νεύρα, όπως σακχαρώδη διαβήτη, διατροφικές ανεπάρκειες (π.χ. έλλειψη βιταμίνης Β12), κατάχρηση αλκοόλ και άλλα νευροτοξικά φάρμακα. Παράλληλα με τη μελέτη αυτή εκτιμήθηκε και η λειτουργικότητα των λεπτών αμύελων νευρικών ινών με τη χρήση της συμπαθητικής απάντησης του δέρματος (ΣΑΔ) σαν μέτρου εκτίμησης της ταχύτητας αγωγής αυτών των ινών. ..............................................................................................