Ανατομική μελέτη του μυϊκού κόμβου των γωνιών του στόματος (modiolus) και διερεύνηση της κλινικής του σημασίας

Abstract

The Modiolus is an anatomically complex structure that has great importance in facial expression due to its location at the angle of the mouth. It is a subcutaneous, dense, compact, mobile, fibromuscular mass, formed by the interlacing of a number of muscles on each side of the face. The name Modiolus refers to the resemblance to the “nave of a wheel” and the muscles ending in it to the “radiating spokes of an imaginary wheel”. Embryologically, muscles of the Modiolus derive from the second branchial arch. Zygomaticus major, levator anguli oris, depressor anguli oris, platysma pars modiolaris, incisivus superior and inferior, buccinater, risorius and various parts of orbicularis oris are the muscles attaching to the Modiolus with a focus just lateral to the buccal angle. They lie in different planes, their modiolar stems are often spiralized and most divide into two or more bundles, each of them interlacing and attaching in a distinctive way. Zygomaticus major is the muscle, which mainly forms the Modiolus. The commonest form is the single zygomaticus major which was identified in 79,411% (81 in 102 cases). A double of bifid zygomaticus major is a rather common variation and appears in our study in 12,745% (13 in 102 cases). This muscle bifurcated into two tranks. The superior bundle inserted at or above the corner of the mouth, when the inferion belly inserted at the confluence of muscles below the corner of the mouth into the Modiolus. The average length and width of the single zygomaticus major is 45,447 mm and 8,480 mm respectively. The average width of the main muscle belly of the double zygomatics major prior to its division was 8,837 mm, while its whole length was 50,135 mm. The average length and width of the superior bundle was 22,126 mm and 7,213 mm while the average length and width of the inferior bundle was 27,660 mm and 6,515 mm. In only one specimen we identified a triple zygomaticus major, with an intermediate bundle, ending above the corner of the mouth, at the peripheral bundles of the orbicularis oris. Length of the main muscle: 44,306 mm Width of the main muscle: 13,971 mm (prior to its division) Length of the upper bundle: 26,299 mm Width of the upper bundle: 3,742 mm Length of the intermediate bundle: 26,176 mm Width of the intermediate bundle: 6,087 mm Length of the lower bundle: 30,831 mm Width of the lower bundle: 3,603 mm The Modiolus is not a clearly defined anatomical area, so we used the internationally well-known, craniofacial landmark Cheilion (Ch) to identify the medial wall of the Modiolus. Then, we measured the distances between Ch and other firm, craniofacial landmarks on the same half – face and on both sides as well, better known as glabella (G),nasion (N), orbitale (Or), tragion (Tr), subnasale (Sn), pogonian (Pg), gnathion(Gn) and gonion (Go). Our measurements were performed through the method of photogrammetry. Our goal was to try to signify the boundaries and the exact location of the medial wall of the Modiolus, extending to the identification and localization of the whole anatomical structure of the Modiolus. Our results were the following: Average distance between R CH-G: 96,016 Average distance between R CH-N: 83,216 mm Average distance between R CH-SN: 43,764 mm Average distance between R CH-Pg: 49,582 mm Average distance between R CH - Gn: 52,760 mm Average distance between R CH - R Go: 60,109 mm Average distance between R CH-R Tr: 95,604 mm Average distance between R CH - R Or: 51,485 mm Average distance between L CH-G: 95,763 mm Average distance between L CH-N: 82,969 mm Average distance between L CH-SN: 43,444 mm Average distance between L CH-Pg: 50,576 mm Average distance between L CH-GN: 54,954 mm Average distance between L CH-L GO: 60,526 mm Average distance between L CH-L Tr: 92,824 mm Average distance between L CH-L Or: 51,751 mm Finally, we performed the 3-D reconstruction of the cone-like structure of the Modiolus. The Modiolus appears to be a tortuous, blund, conelike structure, extending vertically from the buccal mucosa to the dermis of the skin. The base of the cone is adjacent to the mucosa while the apex is adjacent to the skin. The Modiolus was the object of our research because it is of critical importance in several areas, such as: plastic and aesthetic surgery, craniofacial surgery, prosthodontics, neurophysiology, orthodontics, homology and phylogeny, phonation and speech. The origin of this siguificance lies on the following: a) Modiolus makes a very important landmark of beauty and youth of the inferior part of the face. b) It has great importance in the formation of the nasolabial fold. c) A trophic Modiolus prevents the appearance of facial aging and preserve, the relations between the skeletal structures and those belonging to the soft tissues of the inferior part of the face.

Ο µυϊκός κόµβος των γωνιών του στόµατος (Modiolus) είναι µια ανατοµική, µυοαπονευρωτική δοµή, γνωστή από τους αρχαίους χρόνους και ιδιαίτερα σηµαντική για την απόδοση της έκφρασης και της νεανικής όψης στο πρόσωπο. Η τρέχουσα βιβλιογραφία έχει αφήσει ακόµη αναπάντητα ορισµένα ερωτήµατα σχετικά µε τη θέση του Modiolus στο χώρο, τον τρόπο οργάνωσής του και το βαθµό συµµετοχής του µείζονα ζυγωµατικού ως κύριου µυ στην οργάνωση της δοµής του. Η διευκρίνιση των παραπάνω ερωτηµάτων, για τα οποία έχει τονιστεί ότι θα µπορούσαν να αποδειχτούν ιδιαιτέρως χρήσιµα στην τρέχουσα χειρουργική πράξη και ιδίως σε ειδικότητες που εµπλέκονται στην αισθητική και επανορθωτική χειρουργική του προσώπου, αποτέλεσε θέµα έρευνας για την παρούσα διδακτορική διατριβή. Για το σκοπό αυτό παρασκευάστηκαν 102 (51 αριστερά και 51 δεξιά) ηµιµόρια προσώπου σε 51 ενήλικα ταριχευµένα πτώµατα, µε ιδιαίτερη έµφαση στην παρασκευή των µειζόνων ζυγωµατικών µυών και στην παρατήρηση των γωνιών του στόµατος (ανατοµική περιοχή του Modiolus) αµφοτερόπλευρα. Μετά την ολοκλήρωση των ανατοµικών παρασκευών, για τη µελέτη της θέσης και της µορφολογίας του µυϊκού κόµβου των γωνιών του στόµατος, χρησιµοποιήθηκε η µέθοδος της ψηφιακής φωτογραµµετρικής καταµέτρησης ή αλλιώς φωτογραµµετρίας, η οποία θεωρείται σήµερα από τις πιο αξιόπιστες µεθόδους για την άντληση ανατοµικών και λειτουργικών πληροφοριών στην τρέχουσα κλινική έρευνα, διάγνωση και θεραπεία. Τέλος ελήφθησαν ιστολογικά παρασκευάσµατα από την περιοχή της γωνίας του στόµατος, και µε διαδοχικές τοµές µε κατεύθυνση από το δέρµα προς το στοµατικό βλεννογόνο, µελετήθηκε η τρισδιάστατη µορφή του, όπως αυτή εµφανίζονταν κατά την κατά βάθος σάρωση και επεξεργασία των τοµών. Για την ακριβή απεικόνιση της θέσης του Modiolus µε τη µέθοδο της φωτογραµµετρίας προσδιορίστηκε η σχέση της εγγύς περιοχής του (οριζόµενη από το ανθρωποµετρικό σηµείο χείλιον: (Ch)) µε άλλα σταθερά, ανατοµικά, οστέινα κρανιοµετρικά σηµεία, διεθνώς γνωστά, εκ των άνω προς τα κάτω, ως µεσόφρυον (Glabella (g)), ριζορρίνιο (Nasion (n)), κόγχιο (Orbitale (or)), τράγιο (Tragion (t)), υπορίνιο (Subnasale (sn)), πωγώνιο (Pagonion (pg)), γνάθιο ή γένειο (Gnathion (gn) ή menton, και γώνιον (Gonion (go)). Ταυτόχρονα, οι ίδιοι ανατοµικοί δείκτες χρησιµοποιήθηκαν για να οριοθετήσουν την έκφυση, την κατάφυση και το µέσο πλάτος της γαστέρας του µείζονος ζυγωµατικού µυ, καθώς και των επί µέρους γαστέρων του όπου συναντήσαµε παραλλαγές του. Από τη µέτρηση των αποστάσεων προέκυψε ότι οι µέσες αποστάσεις του σηµείου χείλιον από το µεσόφρυον (CH-G) για το δεξιό και αριστερό ηµιµόριο ήταν αντίστοιχα 95,763 mm και 96,016 mm, από τη βάση της στυλίδας (υπορίνιο ) (CH-Sn) 43,444 mm και 43,799 mm, από το πωγώνιο (CH-Pg) 50,576 mm και 49,582 mm, από το πωγώνιο (CH-Pg) 50,576 mm και 49,582 mm, από το γνάθιον (CH-Gm) 54,954 mm και 52,720 mm, από το γώνιον (CH-Go) 60.526 mm και 60,109 mm, από το αριστερό τράγιον (CH-Tr) 92,824 mm και 95,604, και από το κόγχιο (CH-Or) 51,751 mm και 51,485 mm. Όσον αφορά στη µελέτη του µείζονος ζυγωµατικού, που σχηµατίζει κατά κύριο λόγο το Modiolus, εµφανίστηκε µε τη συνήθη µορφή του (απλός) σε 81 περιπτώσεις (ποσοστό 79,411%), διπλός ή διφυής µείζων ζυγωµατικός εµφανίστηκε σε 13 περιπτώσεις (ποσοστό 12,745%), σε µία περίπτωση καταγράφηκε τριπλός µείζων ζυγωµατικός (ποσοστό 0,980%) ενώ υπήρξαν και 7 ατυχείς περιπτώσεις (ποσοστό 6,862%) που οφείλονταν σε αδυναµία παρασκευής του µυ, λόγω πληµµελούς συντήρησης του πτωµατικού υλικού και δυσχέρειας κατά την παρασκευή του, οπότε και διατµήθηκε ο συγκεκριµένος µυς, ή σε τεχνικές δυσκολίες κατά τις µετρήσεις. Όσον αφορά στη συνήθη µορφή του µείζονος ζυγωµατικού (απλή γαστέρα) καταγράφηκε µέσο πάχος µυ 8,480 mm και µέσο µήκος 45,447 mm.Το µέσο µήκος της κύριας µυϊκής δεσµίδας του µυ, στη διφυή παραλλαγή ήταν 50,135 mm ενώ το µέσο πάχος του 8,837 mm. Το µέσο µήκος της άνω γαστέρας µετά το διαχωρισµό της κύριας µυϊκής δεσµίδας ήταν 22,126 mm και το µέσο πάχος της 7,213 mm. Το µέσο µήκος της κάτω γαστέρας ήταν 27,660 mm ενώ το µέσο πάχος της 6,515 mm. Από την εξέταση για την τρισδιάστατη µελέτη και την αναπαράσταση του µυϊκού κόµβου των γωνιών του στόµατος προέκυψε ότι η ως άνω δοµή παρουσιάζονταν µε τη µορφή µιας ελικοειδούς αµβλείας, κωνοειδούς κατασκευής. Η βάση του κώνου προσφύονταν στον παρειακό βλεννογόνο, ενώ ο αδρά ελικοειδής σχηµατισµός, επεκτείνονταν κατακόρυφα, περίπου 20 mm άνω και 20 mm κάτω µιας οριζόντιας γραµµής, διαµέσου της γωνίας της παρειάς και 20 mm πλάγια από τη γωνία της παρειάς. Η αµβλεία κορυφή της κωνικής δοµής του Modiolus (apex modioli) είχε µήκος περίπου 4 mm και το κέντρο της απείχε περίπου 12 mm άνω της παρειακής γωνίας. Το πάχος της δοµής από το βλεννογόνο µέχρι το υπερκείµενο δέρµα της παρειάς υπολογίστηκε περίπου σε10 mm. Τέλος, λόγω της κλινικής σηµασίας του Modiolus γίνεται ευρεία αναφορά στη συµβολή που έχει η γνώση του καθώς και στις διαδικασίες που εφαρµόζονται για τη διατήρηση της ακεραιότητάς του στα πεδία της πλαστικής χειρουργικής, γναθοπροσωπικής χειρουργικής νευρολογίας, ορθοδοντικής, προσθετικής αποκατάστασης της στοµατικής κοιλότητας και της φώνησης.