Μελέτη αιμοδυναμικών παραμέτρων σε παρατεινόμενη αναισθησία με συνδυασμό επισκληριδίου

Abstract

The aim of this study is the evaluation of haemodynamic changes after administering combined general with epidural or general anaesthesia alone in extended abdominal operations. New analgesic substances were used (i.e. opioid remifendanyl for general anaesthesia, ropivacaine for epidural anaesthesia). A trans-esophageal Doppler device (ODM II) was used for haemodynamic parameters monitoring. Seventy one patients who would undergo elective abdominal operations were recruited, all in ASA I or II class. Patients were randomly assigned to receive either general (group G) or combined general with epidural anaesthesia (group C). Anaesthesia induction regiment was the same for all patients (midazolam, propofol, remifendanyl and Cis-atracurium). Anaesthesia maintenance was achieved using sevoflurane inhalation and neuromuscular blockade using repeated doses of Cis-atracurium. Analgesia was achieved using continuous IV infusion of remifendanyl via an infusion pump for group G patients, while in group C patients an initial epidural administration of ropivacaine was followed by repeated doses as appropriate. In a special data collection sheet systolic and diastolic pressure, heart rate, central venous pressure and temperature were recorded every 10 min, while cardiac output, stroke volume, systemic vascular resistance, corrected flow time and peak velocity were recorded every 20 min. Data statistical analysis was done using SPSS statistical software. Any p value < 0.05 was regarded as statistically significant. After anaesthesia induction a significant drop in systolic, diastolic and mean arterial pressure was observed in both groups, while this drop was greater in group C patients during the first 30 min. Heart rate dropped in both groups and was maintained low compared to the pre-anaesthetic values during the operation. Cardiac output dropped for 30 min after anaesthesia induction. A greater drop was observed in group C, but the difference was not significant. As the observed drop was small, it has no clinical significance. Stroke volume raised moderately in both groups. Systemic vascular resistances dropped in both groups, with the greater drop observed in group C at 30 and 90 min from anaesthesia induction. Myocardial contractibility was not significantly affected in any group. In this study it is concluded that combined general with epidural anaesthesia seems to affect haemodynamic changes in the same way as general anaesthesia, with minor differences in cardiac output and arterial pressure. These differences might have some significance in patients with cardiac insufficiency. Combined general with epidural anaesthesia is a safe technique and therefore recommended for extended abdominal operations.

Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η αξιολόγηση των αιμοδυναμικών μεταβολών κατά τη χορήγηση συνδυασμένης επισκληριδίου και γενικής αναισθησίας σε παρατεινόμενης διάρκειας χειρουργεία κοιλίας. Χρησιμοποιήθηκαν νεότερα αναλγητικά φάρμακα όπως το οπιοειδές ρεμιφεντανίλη, στους ασθενείς που έλαβαν μόνο γενική αναισθησία και το τοπικό αναισθητικό ροπιβακαΐνη για την επισκληρίδιο αναισθησία καθώς και το διοισοφάγειο doppler για τον υπολογισμό των αιμοδυναμικών παραμέτρων. Μελετήθηκαν 71 ασθενείς που ανήκαν στις κατηγορίες ASA I και ΙΙ, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένες επεμβάσεις κοιλίας. Οι ασθενείς χωρίζονταν τυχαία σε δύο ομάδες, ανάλογα με το είδος της αναισθησίας που επρόκειτο να λάβουν. Οι αθενείς της ομάδας Γ έλαβαν γενική αναισθησία και οι ασθενείς της ομάδας Σ έλαβαν συνδυασμένη επισκληρίδιο με γενική αναισθησία. Η εισαγωγή στην αναισθησία σε όλους τους ασθενείς έγινε με μιδαζολάμη, προποφόλη, ρεμιφεντανίλη και Cis - ατρακούριο. Η διατήρηση της αναισθησίας και στις δύο ομάδες, γινόταν με εισπνοή σεβοφλουρανίου και της μυοχάλασης με επαναληπτικές δόσεις Cis - ατρακούριου. Για αναλγησία οι ασθενείς της ομάδας Γ λάμβαναν συνεχή έγχυση ρεμιφεντανίλης, ενώ οι ασθενείς της ομάδας Σ έλαβαν μια αρχική δόση τοπικού αναισθητικού (ροπιβακαΐνη 0,5%), επισκληριδίως και επαναληπτικές δόσεις ίσες με το ήμισυ της αρχικής ανά 1,5 - 2 ώρες. Στη φόρμα συλλογής στοιχείων, καταγράφονταν ανά 10 λεπτά η συστολική, διαστολική και μέση αρτηριακή πίεση, η καρδιακή συχνότητα, η κεντρική φλεβική πίεση και η θερμοκρασία, ανά 20 λεπτά η καρδιακή παροχή, ο όγκος παλμού, οι συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις, ο διορθωμένος χρόνος ροής και η μέγιστη ταχύτητα. Λήψη αερίων αίματος γινόταν ανά 30 λεπτά και από την εξέταση αυτή ελέγχαμε και την αιμοσφαιρίνη. Για την ανάλυση των στοιχείων χρησιμοποιήθηκε ο μη παραμετρικός έλεγχος του Wilcoxon (ή Mann-Whitney), δεδομένων των προβλημάτων προσαρμογής στην κανονική κατανομή, τα οποία παρατηρήθηκαν. Για τις διαφορές μεταξύ των μέσων τιμών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία t-test με ανισοκατανομή του δείγματος. Για τη στατιστική ανάλυση των στοιχείων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS. Στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε μια διαφορά για p< 0.05. Με την εισαγωγή στην αναισθησία, παρατηρείται σημαντική πτώση της συστολικής, διαστολικής και μέσης αρτηριακής πίεσης στους ασθενείς και των δύο ομάδων με μεγαλύτερη πτώση στην ομάδα της συνδυασμένης αναισθησίας τα πρώτα 30 λεπτά από την εισαγωγή στην αναισθησία. Η καρδιακή συχνότητα σημείωσε πτώση και στις δύο ομάδες ασθενών και διατηρήθηκε χαμηλή σε όλη τη διάρκεια του χειρουργείου, συγκριτικά με τις προαναισθητικές τιμές. Η καρδιακή παροχή εμφάνισε πτώση τα πρώτα 30 λεπτά από την εισαγωγή στην αναισθησία, με μεγαλύτερη πτώση στην ομάδα της συνδυασμένης αναισθησίας, αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Η πτώση και στις δύο ομάδες δεν είχε κλινική σημασία γιατί ήταν πολύ μικρή. Ο όγκος παλμού εμφάνισε ήπια αύξηση και στις δύο ομάδες. Οι συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις εμφάνισαν πτώση και στις δύο ομάδες, με στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη πτώση στην ομάδα της συνδυασμένης αναισθησίας, στα 30 και 90 λεπτά από την εισαγωγή στην αναισθησία. Η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, δεν επηρεάστηκε σημαντικά από κανένα από τα δύο είδη αναισθησίας. Σαν συμπέρασμα, η συνδυασμένη γενική με επισκληρίδιο αναισθησία, φαίνεται να επηρεάζει με τον ίδιο σχεδόν τρόπο τις αιμοδυναμικές παραμέτρους όπως η γενική αναισθησία με μικρές διαφορές σε ότι αφορά τη μείωση της καρδιακής παροχής και των αρτηριακών πιέσεων. Οι διαφορές αυτές ίσως έχουν κάποια κλινική σημασία σε μυοκάρδια, που ανεπαρκούν και έχουν δυσκολία αντιρρόπησης των αιμοδυναμικών μεταβολών τους. Παρόλα αυτά, ο συνδυασμός γενικής και επισκληριδίου αναισθησίας, φαίνεται να είναι ασφαλής διεγχειρητικά και προτείνεται σαν μέθοδος αναισθησίας, για παρατεινόμενης διάρκειας χειρουργεία κοιλίας.