Συγκριτική μελέτη των αιμοδυναμικών και ορμονικών μεταβολών μεταξύ γενικής και συνδυασμένης γενικής και επισκληρίδιας αναισθησίας κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Abstract

The aim of this study is to examine the hemodynamic and hormonal changes, which occur during laparoscopic cholecystectomy and to relate these changes to the kind of anesthetic technique that is provided to the patients, in order to explore whether the application of combined anesthesia (epidural plus general) is more effective than general anesthesia in attenuating the patient’s "stress response". Sixty patients, ASA I-II were randomly assigned to one of the two groups. Group I (n=30) received general anesthesia and group II (n=30) combined anesthesia. At preset times during the operations, systolic (SAP), diastolic (DAP) and mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), oxygen saturation (SpO₂) and end-tidal dioxide (etCO₂) were monitored. Acid-base balance was also measured through blood gases. Volemic status and electrolyte disturbances during surgery were measured through hemoglobin and plasma sodium and potassium concentrations. The metabolic response to the surgery was evaluated with plasma concentrations of glucose. The neuroendocrine stress response was evaluated with plasma concentrations of cortisol, prolactin and growth hormone. The acute phase response due to surgical stress was assessed with the changes in the level of serum CRP. To assess postoperative pain, we used a visual analogic scale (VAS) pain score and recorded the amount of analgesic drugs administered to the patients during the first 24 hours. According to the results of our study, there was a statistically significant decrease in the systemic arterial pressure in the group who received combined anesthesia and a smaller decrease in the heart rate, as compared to the group with general anesthesia. Moreover, in the study we found significant reduction in the maintenance doses of fentanyl that were provided during surgery to the patients in group II (as opposed to group I). Plasma concentrations of cortisol, prolactin and growth hormone increased during surgery in all patients. However, the increase of cortisol was less pronounced in patients under combined anesthesia. The results show significant lower values of cortisol intraoperatively and postoperatively in patients under combined anesthesia. Patients in both groups demonstrated mild hyperglycemia intraoperatively and 24 hours postoperatively. Serum glucose levels were significant higher in patients under general anesthesia compared with those under combined anesthesia. CRP levels increased especially after 24h in both groups. After surgery the VAS score showed that the postoperative pain was well controlled in both groups but group II had significantly better scores than group I. In addition, patients in group II were administered less postoperative analgesia (although the difference with group I was not statistically significant). In conclusion, the study showed that the application of combined anesthesia during laparoscopic cholecystectomy attenuated the hemodynamic alternations caused by CO₂ pneumoperitoneum. In addition, combined anesthesia reduced the requirements of analgesia during surgery, and led to better control of the postoperative pain. Although further research is needed in the field, the significant decrease in the values of cortisol and glucose indicates that combined anesthesia may prevent a major part of the patient’s typical endocrine-metabolic "stress response" to surgery. This positive effect could prove to be particularly beneficial for patients with preexisting diseases.

Σκοπός της μελέτης μας ήταν να καταγράψει τις αιμοδυναμικές και ορμονικές μεταβολές, που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και να συσχετίσει τις μεταβολές με το είδος αναισθησίας που χορηγήθηκε στους ασθενείς, προκειμένου να διαπιστωθεί αν η εφαρμογή της συνδυασμένης αναισθησίας (γενικής με επισκληρίδιο αναισθησία) πλεονεκτεί έναντι της γενικής στην ελάττωση της "stress-απάντησης" κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Μελετήσαμε συνολικά 60 ασθενείς ASA I και II που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Τριάντα από αυτούς έλαβαν γενική αναισθησία ενώ οι υπόλοιποι συνδυασμένη αναισθησία. Στη μελέτη μας έγινε καταγραφή και αξιολόγηση των αιμοδυναμικών (ΣΑΠ, ΜΑΠ, ΔΑΠ, ΚΣ) και αναπνευστικών παραμέτρων (etCO₂), της ισογκαιμίας (Hb) όπως επίσης και της ηλεκτρολυτικής (K⁺, Na⁺), και οξεοβασικής ισορροπίας (pH, PaO₂, PaCO₂, SBE). O έλεγχος της ενδοκρινικής-μεταβολικής απάντησης έγινε με τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης της προλακτίνης, της κορτιζόλης, της αυξητικής ορμόνης και της ομοιόστασης της γλυκόζης στον ορό του αίματος των ασθενών. Ταυτόχρονα εκτιμήθηκε και το μέγεθος της φλεγμονώδους αντίδρασης με τον προσδιορισμό της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Η μετεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς έγινε με την αξιολόγηση του πόνου με τη χρήση της οπτικής αναλογικής κλίμακας VAS και τον προσδιορισμό της συνολικής ποσότητας της μετεγχειρητικής αναλγησίας που έλαβαν οι ασθενείς το πρώτο 24ωρο. Από την επεξεργασία των μετρήσεων μας προκύπτει ότι η εφαρμογή της συνδυασμένης αναισθησίας στην ομάδα ΙΙ επέφερε στατιστικά σημαντική ελάττωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ, ΔΑΠ, ΜΑΠ) κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Στατιστικά σημαντική είναι και η ελάττωση της χορηγούμενης αναλγησίας (φεντανύλης) στην ΟΜ ΙΙ κατά τη διεγχειρητική περίοδο ως αποτέλεσμα των μειωμένων απαιτήσεων σε αναλγησία. Οι επιπτώσεις της αναισθησίας στη νευροορμονική απάντηση του οργανισμού στο χειρουργείο, φαίνονται ότι είναι ουσιώδεις αφού η αύξηση της συγκέντρωσης της κορτιζόλης που παρατηρείται και στις δύο ομάδες είναι σημαντικά μικρότερη στην ομάδα της συνδυασμένης αναισθησίας συγκριτικά με αυτή της γενικής αναισθησίας. Οι τιμές των άλλων ορμονών δεν εμφανίζουν στατιστικά σημαντική διαφορά στις δύο ομάδες. Σημαντικός αποδεικνύεται και ο συνδυασμός της γενικής με την περιοχική αναισθησία, με τη χρήση τοπικών αναισθητικών, στον περιορισμό της υπεργλυκαιμικής αντίδρασης του οργανισμού στο χειρουργείου. Οι διακυμάνσεις της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης ήταν παραπλήσιες και στις δύο ομάδες χωρίς την εμφάνιση στατιστικά σημαντικής διαφοράς μεταξύ τους. Από την αξιολόγηση της κλίμακα VAS προέκυψε ότι ο μετεγχειρητικός πόνος ελέγχονταν ικανοποιητικά και στις δύο ομάδες. Παρόλα αυτά η διακύμανση των τιμών της VAS ήταν σαφώς πιο ήπια και η ένταση του πόνου μικρότερη στην ομάδα της συνδυασμένης αναισθησίας. Συμπερασματικά, είναι σαφές ότι η εφαρμογή της συνδυασμένης αναισθησίας κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή άμβλυνε τις αιμοδυναμικές μεταβολές που απορρέουν από την εμφύσηση του πνευμοπεριτοναίου και την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, περιόρισε σημαντικά τη νευροορμονική-μεταβολική απάντηση κατά το χειρουργείο ελαττώνοντας τις συγκεντρώσεις της κορτιζόλης και της γλυκόζης στον ορό των ασθενών, μείωσε τις ανάγκες σε αναλγησία κατά τη διεγχειρητική περίοδο οδηγώντας σε σημαντική ελάττωση της χορηγούμενης φεντανύλης και ελάττωσε την ένταση του πόνου μετεγχειρητικά σύμφωνα με την αξιολόγηση της κλίμακας VAS.