Η προγνωστική σημασία της απόπτωσης στον καρκίνο του μαστού του ανθρώπου

Abstract

The aim of this work was to study the apoptosis and the apoptotic index (AI) in ductal breast adenocarcinomas, non specified type (NST) and to correlate the findings with the mitotic index (MI), tumor grade, tumor size, lymph node status, stage, hormone receptors’ status, patients’ age and menopausal status as well as with the immunohistochemical expression of Bcl2 and p53 oncoproteins. Moreover, in this study the correlation of the mitotic index (MI) with the same clinicopathological parameters and the immunohistochemical expression of Bcl2 and p53 oncoproteins was also examined. Finally, the apoptotic index (AI), the mitotic index (MI), the above clinicopathological parameters and the expression of Bcl2 and p53 oncoproteins were correlated with the relapse free survival (RFS) of the patients.In this study, 175 patients with invasive ductal breast adenocarcinomas, non specified type (NST) were included. The follow-up period was approximately 15 years. The follow-up time ranged from 3 months to 191 months, the median follow-up period was 171 months and the mean follow-up period was 125 months. The immunohistochemical expression of Bcl2 and p53 oncoproteins was available in tumor tissue sections of 84 out of 175 patients with the same follow-up period.The estimation of the apoptotic and mitotic indices was based on morphological characteristics in paraffin-embedded tissue sections that stained with hematoxylin and eosin and calculated as the mean number of apoptotic and mitotic cells, respectively, in 20 fields of high magnification (×400).For the statistical analysis, the association of continuous variables was confirmed using the t-test and in case of categorical variables the x2 test was applied. The multivariate analysis of AI was performed using the statistical model of linear regression. RFS was estimated using the Kaplan-Meier method and the multivariate survival analysis was estimated by the Cox model.In this study, a strong statistically significant positive correlation of the apoptotic index (AI) with the mitotic index (MI) (p<0.001), the tumor grade (p<0.001) and the tumor size (p<0.001) was observed. A statistically significant negative correlation of the apoptotic index (AI) with the hormone receptors status was also found (p=0.003). No significant associations of the apoptotic index (AI) with the lymph node involvement, the disease stage, the patients’ age and menopausal status were observed. Similarly, the mitotic index was correlated positively with tumor grade and size and negatively with hormone receptors status. There were no statistical correlations between the mitotic index and lymph node involvement, disease stage, patients’ age and menopausal status.In the present study, the apoptotic and mitotic indices were correlated positively with p53 protein expression (p=0.001 and p=0.008, respectively). An inverse statistically significant association between the apoptotic index and Bcl2 expression was observed (p=0.006). No association was found between the mitotic index and Bcl2 protein expression (p=0.06).Women who presented relapses had higher tumor apoptotic and mitotic indices compared with those without relapses (p=0.001 and p=0.059, respectively). Moreover, women with relapses had tumors of large size (p=0.007) and of high grade (Grade III) (p=0.02). In addition, the majority of relapses were observed in patients with disease stage IIIA.The time or recurrence was shorter (≤ 60 months) for women with high apoptotic and mitotic indices as well as with large tumors (p=0.007).The relapse free survival was longer in patients with small size tumors (p=0.003), absence of lymph node metastases (N0 vs N2: p=0.01, N0 vs N1: p=0.055), stage I (I vs IIB: p=0.01, I vs IIIA: p=0.001) and positive hormone receptors (p=0.04). No significant correlations for the relapse free survival between premenopausal and postmenopausal women as well as between women with positive or negative immunohistochemical expression of Bcl2 and p53 oncoproteins were observed.In this study, the patients with low tumor apoptotic index (AI ≤ 1.8) had longer relapse free survival, therefore, this group of patients may be considered as a group of “good prognosis” compared to the group of patients with high tumor apoptotic index (AI >1.8, p<0.005) – the so called group of “high risk”.The multivariate analysis of the correlations among the apoptotic index and the studied clinicopathological parameters showed that the apoptotic index is a factor that provides important information for relapse free survival. Therefore, it may be used, at least in the sample of patients of the present study, as a prognostic indicator in order to estimate the risk of recurrence in patients with ductal breast adenocarcinomas.Major advantages of this study are the relatively large number of patients that was included and the long follow-up period. The demonstration of an independent value for the apoptotic index allows its use in the clinical practice and provides information for the prediction of survival of patients with breast cancer. In this case, the apoptotic index may serve as an indepented prognostic factor by which the patients with breast cancer could be separated into groups of “high”, “moderate” and “low” risk of recurrence.

Σκοπός αυτής της προσπάθειας είναι να μελετηθεί η απόπτωση και η ποσοτική της έκφραση, που είναι ο αποπτωτικός δείκτης (ΑΙ), στο πορογενές αδενοκαρκίνωμα του μαστού, μη ειδικού τύπου (NST) και τα ευρήματα να συσχετισθούν με τον μιτωτικό δείκτη (ΜΙ), τον βαθμό κακοήθειας, το μέγεθος του όγκου, τη διήθηση των σύστοιχων μασχαλιαίων λεμφαδένων, το στάδιο της νόσου, τους ορμονικούς υποδοχείς, την ηλικία, την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση και την ανοσοϊστοχημική έκφραση των ογκοπρωτεϊνών Bcl2 και ρ53. Για τον σκοπό της μελέτης, επίσης θα εκτιμηθεί η σχέση του μιτωτικού δείκτη (ΜΙ) με τους ίδιους κλινικοπαθολογοανατομικούς παράγοντες και με την ανοσοϊστοχημική έκφραση των ογκοπρωτεϊνών Bcl2 και ρ53. Τέλος ο αποπτωτικός δείκτης (ΑΙ), ο μιτωτικός δείκτης (ΜΙ), οι παραπάνω κλινικοπαθολογοανατομικοί παράγοντες και η έκφραση των Bcl2 και ρ53 ογκοπρωτεϊνών θα συσχετισθεί με την επιβίωση ελεύθερη υποτροπής (Relapse Free Survival, RFS) των ασθενών.Η μελέτη περιλαμβάνει 175 ασθενείς με πορογενές αδενοκαρκίνωμα του μαστού, μη ειδικού τύπου (NST), και ο χρόνος παρακολούθησης ήταν 15 περίπου χρόνια. Συγκεκριμένα οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν από 3 μήνες έως 191 μήνες, με ενδιάμεσο χρόνο παρακολούθησης 171 μήνες και μέσο όρο παρακολούθησης 125 μήνες.Η ανοσοϊστοχημική έκφραση των Bcl2 και ρ53 ογκοπρωτεϊνών έγινε σε 84 (εκ των 175) ασθενείς και ο χρόνος παρακολούθησης ήταν ο ίδιος.Η εκτίμηση του αποπτωτικού και μιτωτικού δείκτη έγινε με βάση τα μορφολογικά χαρακτηριστικά σε τομές παραφίνης και χρώση ηωσίνης-αιματοξυλίνης και ορίσθηκε ως ο μέσος όρος των κυττάρων που βρίσκονται σε απόπτωση και μίτωση, αντίστοιχα, σε 20 ΟΠ μεγάλης μεγέθυνσης (χ 400).Στη στατιστική ανάλυση οι αποπτωτικοί και μιτωτικοί δείκτες των ομάδων εκφράστηκαν ως μέση τιμή, η σύγκριση των συνεχών μεταβλητών έγινε με στατιστικό έλεγχο t και η σύγκριση των κατηγορικών μεταβλητών έγινε με έλεγχο χ2. Ο πολυπαραγοντικός έλεγχος του ΑΙ με τις υπόλοιπες μεταβλητές έγινε με πολυμεταβλητό μοντέλο γραμμικής παλινδρόμησης. Η ανάλυση της επιβίωσης ελεύθερης υποτροπής (RFS) έγινε με την μέθοδο Kaplan-Meier και η πολυπαραγοντική ανάλυση επιβίωσης έγινε με το μοντέλο αναλογικού κινδύνου του Cox (proportional hazards model).Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης προέκυψε ότι ο αποπτωτικός δείκτης (ΑΙ) έχει ισχυρή και θετική σχέση με τον μιτωτικό δείκτη (ΜΙ) (p < 0,001), με τον βαθμό κακοήθειας (από τον έλεγχο όλων των ομάδων ανά Grade p < 0,001) και το μέγεθος του όγκου (p < 0,001) ενώ παρουσιάζει αρνητική συσχέτιση με τους ορμονικούς υποδοχείς (p = 0,003).Δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση του αποπτωτικού δείκτη με τη διήθηση των σύστοιχων μασχαλιαίων λεμφαδένων, το στάδιο της νόσου, την ηλικία και την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση.Ο μιτωτικός δείκτης (ΜΙ) σε σχέση με τους παραπάνω κλινικοπαθολογοανατομικούς δείκτες παρουσιάζει τις ίδιες συσχετίσεις δηλαδή έχει ανάλογη σχέση με τον βαθμό κακοήθειας, το μέγεθος του όγκου και αντίστροφη σχέση με τους ορμονικούς υποδοχείς. Όμως δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη διήθηση των σύστοιχων μασχαλιαίων λεμφαδένων, το στάδιο της νόσου, την ηλικία και την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση. Αναφορικά με την ανοσοϊστολογική έκφραση των Bcl2 και ρ53 ογκοπρωτεϊνών, ο αποπτωτικός δείκτης (ΑΙ) και ο μιτωτικός δείκτης (ΜΙ) έχουν θετική σχέση με την ρ53 ογκοπρωτεΐνη (p = 0,001 και p = 0,008 αντίστοιχα). Σε σχέση με την ογκοπρωτεΐνη Bcl2 ο αποπτωτικός δείκτης έχει αντίστροφη σχέση (p = 0,006) ενώ δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του μιτωτικού δείκτη (ΜΙ) και της Bcl2 ογκοπρωτεΐνης (p = 0,06). Έτσι όγκοι με θετική ανοσοϊστοχημική έκφραση της Bcl2 ογκοπρωτεΐνης και αρνητική έκφραση της p53 φαίνεται να έχουν χαμηλό αποπτωτικό δείκτη (ΑΙ).Οι γυναίκες που υποτροπίασαν είχαν υψηλότερο αποπτωτικό δείκτη απ' αυτές που δεν εμφάνισαν υποτροπή (p = 0,001) ενώ ο μιτωτικός δείκτης ήταν κατά μέσο όρο υψηλότερος σ' αυτές που εμφάνισαν υποτροπή (p = 0,059). Επίσης οι γυναίκες που υποτροπίασαν είχαν όγκους μεγάλου μεγέθους (p = 0,007) με υψηλό βαθμό κακοήθειας (Grade III) (p = 0,02) και το μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής παρατηρήθηκε σε ασθενείς σταδίου IIIΑ.Ο χρόνος εμφάνισης της υποτροπής ήταν μικρότερος (< 60 μήνες) στις γυναίκες με υψηλό αποπτωτικό και μιτωτικό δείκτη (p = 0,002, p = 0,004 αντίστοιχα και μεγάλους όγκους (p = 0,007).Η επιβίωση ελεύθερης υποτροπής ήταν μεγαλύτερη στις ασθενείς με μικρό μέγεθος όγκου (p = 0,003), χωρίς διηθημένους λεμφαδένες (Ν0) στη σύστοιχη μασχάλη (p = 0,016 με Ν2 και p = 0,055 Ν1 με Ν2), σταδίου Ι (p = 0,01 με ΙΙΒ και p = 0,001 με IIIΑ) με θετικούς υποδοχείς (p = 0,04). Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην επιβίωση ελεύθερης υποτροπής μεταξύ προ- και μεταεμμηνοπαυσιακών γυναικών και μεταξύ γυναικών με θετική (+)/αρνητική (-) έκφραση των ογκοπρωτεϊνών Bcl2 και ρ53.Σ’ αυτήν τη μελέτη, οι ασθενείς που είχαν χαμηλό αποπτωτικό δείκτη (ΑΙ < 1,8) είχαν μεγαλύτερη επιβίωση ελεύθερη υποτροπής και μπορεί να χαρακτηριστεί σαν ομάδα «καλής πρόγνωσης» σε σχέση με τις ασθενείς με υψηλό αποπτωτικό δείκτη (ΑΙ > 1,8) που μπορεί να χαρακτηριστεί σαν ομάδα «υψηλού κινδύνου» (p < 0,005).Η πολυπαραγοντική ανάλυση της σχέσης του αποπτωτικού δείκτη (ΑΙ) με τους κλινικοπαθολογικούς παράγοντες που μελετήθηκαν και η πολυπαραγοντική ανάλυση επιβίωσης έδειξε, στην παρούσα μελέτη, ότι ο αποπτωτικός δείκτης περιλαμβάνει πληροφορία από αυτούς τους παράγοντες και έχει μεγάλη σημασία για την επιβίωση ελεύθερη υποτροπής. Συνεπώς θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί -πιθανόν- σαν ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας που συμπυκνώνει πληροφορίες για τον καρκίνο του μαστού και -τουλάχιστον στο δείγμα αυτό των ασθενών- θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί από μόνος του σαν ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την αξιολόγηση του κινδύνου υποτροπής των ασθενών με καρκίνο του μαστού.Σημαντικό πλεονέκτημα της παρούσας μελέτης είναι ο σχετικά μεγάλος αριθμός των ασθενών που παρακολουθήθηκαν (175) και το μεγάλο χρονικό διάστημα παρακολούθησης (ενδιάμεσος χρόνος παρακολούθησης 171 μήνες).Η απόδειξη μιας ανεξάρτητης τιμής για τον αποπτωτικό δείκτη μας επιτρέπει τη γενική του χρήση στην κλινική πράξη και μας παρέχει τη δυνατότητα να κάνουμε προβλέψεις για την πιθανότητα επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Σ’ αυτήν την περίπτωση, ο αποπτωτικός δείκτης θα μπορούσε να αποτελέσει έναν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα με βάση το οποίο οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού θα μπορούσαν να κατηγοριοποιηθούν σε ασθενείς υψηλού, μεσαίου ή χαμηλού κινδύνου υποτροπής.