Primary health care in Gaza Strip - Palestine

Abstract

Background. The Palestinian Health Authority in 1994 took over the responsibility for health care in Gaza Strip and West Bank and formulated the first national health plan. In 1999 the second National Health Plan considered primary health care (PHC) as the backbone of the Palestinian health care system. Furthermore, the Ministry of Health (MOH) adopted the five-year strategy to improve the Palestinian Health Management Information System (HMIS) for supporting the functioning of the health services. Besides the MOH, the United Nations Relief and Works Agency (UNRWA) provides health services free of charge to the Palestinian refugees. The individual determinants of PHC utilization and the patients’ satisfaction with the PHC have never been investigated in Gaza Strip. The instability of the economic and political conditions plays a significant role in shaping the usage of primary care services and the quality of the outcome. Aims. 1. To analyze the Palestinian National Strategic Health Plan 1999-2003 and to determine to what extent the PHC objectives have been achieved. 2. To evaluate to what extent the Palestinian HMIS strategy (1999-2003) has been achieved and to describe the currently employed model that was instituted to support the functioning of PHC services and to identify the areas of positive aspects and negative risks that influenced the governmental HMIS. 3. To use Andersen’s behavioural model of health care, for predicting the individual characteristics that account for the use of PHC services. 4. To translate and validate into Arabic a European instrument (EUROPEP) for evaluating the patients’ satisfaction with PHC services. 5. To evaluate the extent to which patients are satisfied with PHC services provided by physicians and to explore the areas of dissatisfaction. Methods. A multi-method approach was used in this thesis: 1. A descriptive study using content analysis with a retrospective review of data gathered from the PHC strategy and other related reports and publications were used to evaluate the extent of achievement of the strategic national objectives of PHC and HMIS in primary health care sector. 2. A SWOT analysis (Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats) which is an effective method for prospective risk identification was used to identify areas of positive aspects and negative risk that influenced the governmental HMIS. 3- For evaluating the individual determinants of PHC utilization and the patients’ satisfaction with the PHC, a representative sample of 956 patients were randomly selected using a stratified multi-stage sampling. The patients were interviewed in 15 PHC centers, 5 of which belong to the MOH and 10 belong to the UNRWA. 4- A structured questionnaire was used to collect the information related to socioeconomic, demographic, self-rated health, health lifestyle, frequent visits of PHC within a six-month recall period, life events (exposure to financial and psychological events) and the living conditions assessed by patients within a one year period. The multidimensional health locus of control (HLC) instrument was used to examine the effect of a cognitive style that is reflected in the degree to which people feel that they have an influence over what happens to them. 5- EUROPEP, an instrument used to evaluate the patients’ satisfaction with the physicians and with the health care provided, was subjected to psychometric measurements in order to validate it in Arabic. This instrument was then used to evaluate patients’ level of satisfaction. Results. Analysis of data related to health strategy showed that heart diseases were the leading cause of death in Palestine. Acceptable vaccination coverage has been mostly achieved, especially for tetanus, diphtheria, measles and polio. There are certain concerns regarding water supply and the sanitary conditions and mental health was getting worse by the year of 2003. The clinical information system and epidemiological surveillance system have been implemented. Further subsystems, such as PHC registry, occupational health and public health laboratory have been designed. A website was designed to disseminate PHC information and reports and it is accessible worldwide online (www.moh.gov.ps). The SWOT analysis reveals a viable Palestinian HMIS. The study revealed that high age, married and divorced/widowed status, poor living conditions, not being in the labour force, high level of income, poor rated health status and current smoking habit were the main factors associated significantly with high use of PHC. The results show that the EUROPEP is a valid instrument in Arabic and can be used for evaluating the patients’ satisfaction with the PHC in Gaza Strip. The mean percentage of positive satisfaction with medical services was poor (41.8%). The poorest performance items were getting through to the clinic on the phone, being able to speak to the physician on the telephone, time spent in waiting rooms and helping the patient to deal with emotional problems. The comparison between clinical behaviour dimension and organization of care showed that clinical behaviour was evaluated higher than organization of care. Discussion and Conclusions. Health promotion efforts and environmental health aspects still need immediate governmental, non-governmental and inter-sectorial interventions. The MOH has mostly achieved HMIS strategy as regards the PHC, through implementation of new databases and establishing a unified/centralized HMIS. Widening of the implementation of the clinical information system will improve health policy and management in Palestine and improve the primary health services’ functioning, effectiveness, efficiency and performance. Efforts to mitigate the threats of thePalestinian HMIS are needed. Our findings revealed an association between older age, high economic level, low level of living conditions and low level of healthy lifestyle with high use of PHC, and are in line with published literature. We suggest that an effective health management, based on addressing equity issues and promoting healthy lifestyles in addition to interventions to overcome the instability of political and economic situation may optimize the utilization of PHC. Palestinian patients expressed overall dissatisfaction with services provided by primary care physicians especially organization of care. Therefore, policy makers and administrators have to put the issue of quality improvement as a priority of their prospective health planning agenda. Finally, this study could be used as guidance for the policy makers and administrators for prospective health planning in Palestine. They can direct their efforts and allocate resources toward the unachievable objectives of the previous National Health Plan. This could be done under the umbrella of stable political and economic conditions, which the latter requiring local and international efforts and urgent genuine interventions.

Υπόβαθρο. Οι Παλαιστινιακές Αρχές το 1994 ανέλαβαν την υπευθυνότητα εκπόνησης ενός σχεδίου για φροντίδα υγείας στην Λωρίδα της Γάζας και την Δυτική Όχθη και συνέταξαν το πρώτο εθνικό σχέδιο υγείας. Το 1999 το δεύτερο Εθνικό Σχέδιο Υγείας θεώρησε την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ως την ραχοκοκαλιά του Παλαιστινιακού συστήματος υγείας. Επιπλέον, το Υπουργείο Υγείας εφάρμοσε μια πεντάχρονη στρατηγική στο τομέα υγείας, για να βελτιώσει το Παλαιστινιακό Σύστημα Διαχείρισης Υγείας και Πληροφοριών (ΠΣΔΥΠ) με απώτερο σκοπό την υποστήριξη της λειτουργικότητας των υπηρεσιών υγείας. Εκτός από το Υπουργείο Υγείας, η Υπηρεσία Αρωγής και Έργων των Ηνωμένων Εθνών (UNRWA) παρέχει υπηρεσίες υγείας χωρίς χρέωση στους Παλαιστίνιους πρόσφυγες. Ακόμα, μελετήθηκαν στην Λωρίδα της Γάζας, οι ατομικοί παράγοντες που καθορίζουν τη χρήση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και τη ικανοποίηση των ασθενών από αυτήν. Η αστάθεια των οικονομικών και πολιτικών συνθηκών παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην σχηματοποίηση της χρήσης των πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας και της ποιότητας των υπηρεσιών. Στόχοι. 1. Η ανάλυση του Παλαιστινιακού Εθνικού Στρατηγικού Σχεδίου Υγείας 1999-2003 και η εκτίμηση της έκτασης της επίτευξης των αντικειμενικοί του στόχων. 2. Η εκτίμηση κατά πόσο η στρατηγική του ΠΣΔΥΠ κατά την περίοδο 1999-2003 επιτεύχθηκε και η περιγραφή του παρόντοςχρησιμοποιούμενου μοντέλου που θεσπίστηκε για να υποστηρίξει την λειτουργικότητα των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας. 3. Η χρήση του συμπεριφορικού μοντέλου του Andersen για τη συχνότητα χρήσης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, με σκοπό την πρόβλεψη των ατομικών χαρακτηριστικών που προσμετρούνται κατά τη χρήση. 4. Η μετάφραση και στάθμιση στα Αραβικά ενός Ευρωπαϊκού οργάνου (EUROPEP) και η εκτίμηση της ικανοποίησης των ασθενών από τις υπηρεσίες των πρωτοβάθμιων κέντρων υγείας. 5. Η εκτίμηση του βαθμού ικανοποίησης των ασθενών από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας που παρέχεται από το ιατρικό προσωπικό και να ερευνήσει σε ποια σημεία υπάρχει μη ικανοποίηση. Μέθοδοι. Για την ανάλυση της διδακτορικής διατριβής χρησιμοποιήθηκαν πολλές προσεγγίσεις. 1. Πραγματοποιήθηκε περιγραφική μελέτη, χρησιμοποιώντας ανάλυση περιεχομένου με συστηματική ανασκόπηση των δεδομένων που συλλέχθηκαν από το σχέδιο για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και άλλες σχετικές μελέτες και δημοσιεύσεις. Τα παραπάνω χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθεί ο βαθμός της επίτευξης των εθνικών στρατηγικών στόχων της πρωτοβάθμια φροντίδας υγείας και του ΠΣΔΥΠ. 2. Πραγματοποιήθηκε ανάλυση SWOT (ανάλυση για τις δυνατότητες, αδυναμίες, ευκαιρίες και απειλές), η οποία είναι μία αποτελεσματική μέθοδος για την αναγνώριση ενδεχομένων κινδύνων. Ο στόχος ήταν να αναγνωρισθούν αρνητικά και θετικά σημεία στο κυβερνητικό σχέδιο ΠΣΔΥΠ. 3. Για την εκτίμηση των ατομικών παραγόντων της χρήσης καθώς και την ικανοποίηση από τη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, χρησιμοποιήθηκε ένα δείγμα 956 ασθενών που συλλέχτηκαν μέσω τυχαίας διαστρωματοποιημένης δειγματοληψίας. Οι ασθενείς που επιλέχθηκαν και εξετάσθηκαν με ερωτηματολόγιο ανήκαν σε 15 κέντρα υγείας από τα οποία τα 5 ανήκουν στο Υπουργείο Υγείας και τα 10 στην UNRWA. 4. Χρησιμοποιήθηκε δομημένο ερωτηματολόγιο για τη συλλογή πληροφοριών που σχετίζεται με τους κοινωνικο-οικονομικούς παράγοντες, δημογραφικούς παράγοντες, ποιότητας ζωής, επισκέψεων στο κέντρο υγείας το τελευταίο εξάμηνο, σημαντικά γεγονότα (έκθεση σε οικονομικά και ψυχολογικά γεγονότα), συνθήκες διαμονής των ασθενών τον τελευταίο χρόνο. Το πολυδιάστατο εργαλείο Health Locus of Control -HLC- χρησιμοποιήθηκε για να εξετάσει την επίδραση της αίσθησης κατά πόσο οι άνθρωποι αισθάνονται ότι έχουν επίδραση σε ότι τους συμβαίνει. 5. Χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο EUROPEP με στόχο να εκτιμήσει την ικανοποίηση των ασθενών από το ιατρικό προσωπικό και από το παρεχόμενο σύστημα υγείας, καθώς επίσης μετρήθηκαν τα ψυχομετρικά του χαρακτηριστικά με στόχο την εγκυρότητα του στην Αραβική γλώσσα. Αποτελέσματα. Η ανάλυση των δεδομένων που συνδέονται με την στρατηγική στο χώρο της υγείας έδειξε ότι οι καρδιοπάθειες είναι η κυρίαρχη αιτία θανάτου στην Παλαιστίνη. Η κάλυψη εμβολιασμού σε τέτανο, διφθερίτιδα, ιλαρά και πολυομυελίτιδα έχει επιτευχθεί σε ικανοποιητικό βαθμό. Υπάρχουν συγκεκριμένες ανησυχίες σχετικά με την ποσότητα παρεχόμενου νερού και των συνθηκών υγιεινής , ενώ τα ψυχολογικά προβλήματα δείχνουν επιδείνωση κατά το 2003. Το κλινικό πληροφοριακό σύστημα και το σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης έχουν χρησιμοποιηθεί, ενώ περαιτέρω υποσυστήματα έχουν σχεδιασθεί, όπως το κέντρο καταγραφής πρωτοβάθμιας υγείας, το εργαστήριο επαγγελματικής και δημόσιας υγείας. Επίσης σχεδιάστηκε μία ιστοσελίδα για να παρέχει πληροφορίες πρωτοβάθμιας φροντίδας και μελέτες που μπορούν να είναι προσβάσιμες από παντού (www.moh.gov.ps). Η μελέτη ανέδειξε ότι άτομα μεγάλης ηλικίας, παντρεμένα και χωρισμένα/χήροι, άτομα που ζουν σε συνθήκες φτώχιας, άνεργοι, υψηλού εισοδήματος, χαμηλού επιπέδου υγείας και νυν καπνιστές είναι οι κύριοι παράγοντες που συνδέονται σημαντικά με υψηλή χρήση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η Αραβική έκδοση του EUROPEP είναι ένα έγκυρο όργανο το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της ικανοποίησης της ασθενών από τη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Λωρίδα της Γάζας. Τα αποτελέσματα της ικανοποίησης των ασθενών έδειξαν ότι την χαμηλότερη ανταπόκριση είχαν οι ερωτήσεις που αφορούσαν την «επικοινωνία με την κλινική μέσω τηλεφώνου», τη «δυνατότητα να μιλήσεις με το γιατρό στο τηλέφωνο», το «χρόνο αναμονής» και τη «βοήθεια για την αντιμετώπιση συναισθηματικών προβλημάτων. Η σύγκριση μεταξύ των διαστάσεων «κλινική συμπεριφορά» και «οργάνωσης της υγείας» έδειξαν ότι η κλινική συμπεριφορά εμφανίζει υψηλότερες τιμές από την οργάνωση της υγείας. Συζήτηση και συμπεράσματα. Οι προσπάθειες για την προώθηση της υγείας καθώς και οι πτυχές της περιβαλλοντικής υγείας χρειάζονται ακόμα τις άμεσες κυβερνητικές, μη κυβερνητικές και διατομεακές επεμβάσεις. Το Υπουργείο υγείας έχει επιτύχει σε μεγάλο βαθμό στη στρατηγική HMIS, όσον αφορά την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, κάτι που επιτεύχθηκε με την εφαρμογή νέων βάσεων δεδομένων και της καθιέρωσης ενός ενιαία και κεντρικού HMIS. Εκπληρώνοντας την εφαρμογή των του κλινικού συστήματος πληροφοριών σεεθνικό επίπεδο ταυτόχρονα με την ενσωμάτωση και αναβάθμιση του πρωτοβάθμιου συστήματος πληροφοριών, θα βελτιωθούν οι πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας όπως λειτουργικότητα, αποδοτικότητα, αποτελεσματικότητα και απόδοση. Τα ευρήματα μας έδειξαν μια θετική συσχέτιση μεταξύ ηλικίας, υψηλού οικονομικού επιπέδου, χαμηλού επιπέδου συνθηκών διαβίωσης και χαμηλού τρόπου υγιεινής ζωής με υψηλή χρήσης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, κάτι που είναι σε συμφωνία με την ήδη δημοσιευμένη βιβλιογραφία. Προτείνουμε ένα αποτελεσματικό σύστημα διαχείρισης της φροντίδας υγείας, βασισμένο σε θέματα ισότητας, και προώθησης υγιεινών προτύπων διαβίωσης επιπρόσθετα με παρεμβάσεις για να εξουδετερωθούν η αστάθεια της πολιτικής και οικονομικής κατάστασης μπορούν να βελτιστοποιήσουν τη χρήση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Οι Παλαιστίνιοι ασθενείς εκφράζουν δυσαρέσκεια με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας όπως προτείνεται από το ιατρικό προσωπικό, εδικά με τα θέματα οργάνωσης. Ως εκ τούτου, οι πολιτικοί και οι διαχειριστές οφείλουν να θέσουν το θέμα της βελτίωσης της ποιότητας υγείας σε προτεραιότητα σε μελλοντικό σχέδιο. Τέλος, αυτή η μελέτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένας οδηγός για τους πολιτικούς και τους διαχειριστές για ένα προοπτικό σχέδιο υγείας στην Παλαιστίνη. Πρέπει επίσης να κατευθύνουν τις προσπάθειες τους και να κατευθύνουν πόρους για την εκπλήρωση των στόχων του προηγούμενου Εθνικού Σχεδίου Υγείας. Το παραπάνω μπορεί να επιτευχθεί κάτω από την ομπρέλα ενός σταθερού πολιτικού και οικονομικού συστήματος, κάτι που απαιτεί τοπικές και διεθνείς δράσεις και επείγουσες αυθεντικές παρεμβάσεις.