Μεταβολές της "εικόνας του σώματος" σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση οργάνου

Abstract

The aim of this study was to investigate body image changes in transplant patients. The general part of the study introduces a comprehensive literature review of the concept of body image, its evolution and evaluation from several different disciplines, with a particular emphasis on the internal body image. Our discussion draws on Lipowski’s (1977) definition of body image as perceptions of, attitudes towards, and beliefs about one's body and its functions. The next chapter presents the multiple realities of transplantation and the dilemmas associated with this form of treatment, as well as an overview of organ transplant psychiatry literature, and a critical review of the psychosocial dimensions of the quality of life research in organ recipients. In the third chapter, our study turns into an extensive review and an evaluation of published findings in the effects of transplantation on the body image. The specific part presents the aims of the study and the main hypothesis. Two hundred and twenty patients (heart-, lung-, liver-, renal- candidates and recipients) from the Organ Transplant Units and a Dialysis Unit in Northern Greece were enrolled. These patients were assessed within the framework of liaison-psychiatry to the Organ Transplant Units. The patients completed the Draw a Person test, and Inside-of-the-Body test. The tests were performed at the end of a 30 to 90 minutes-long interview, which included a semi-structured psychiatric clinical assessment, specialized psychosocial evaluation regarding the transplantation (Psychosocial Assessment of Candidates for Transplantation, Olbrisch 1989) and a discussion of ‘transplant and donor’. Only the drawings that were acquired in the first interview of each patient entered the data set. Several groups (employees, medical students, obese individuals with body- image concerns, cardiac surgery patients, and family members of transplant patients) served as controls. Both quantitative and qualitative analyses of the drawings were performed. Results from Draw a Person testing showed that drawings by the transplant patients were significantly different from those of normal controls, although not from the drawings of the obese group. Of note, examiner and situational variables had a significant impact on the results. There were not significant differences between drawings from candidates and recipients, renal- liver- and heart- patients, hospitalized or not patients. Qualitative analyses showed that patients’ drawings were poorly formed and rather disorganized. In the Inside-of-the-Body testing, patient groups drew the diseased organ more often than the control groups. The renal recipients drew two kidneys more often than the control groups; interestingly enough, the graft was rarely depicted on the drawings. Certain drawings among renal patients depicted kidneys in a unique and peculiar way, i.e. reverse circumference of the kidneys, kidneys drawn in the out-of-the-body space... In renal patients a significant association was found between the depiction of the kidneys in the Inside-of-the-Body test and better performance in Draw a Person test. The above findings suggest that ‘the new organ is not psychologically inert’ (Castelnuovo-Tedesco, 1981). In addition, they are not consistent with the more traditional interpretation of a gradual incorporation of the transplanted organ; rather, they seem to suggest that the graft is placed in an intermediate space, and the patients treat it as a transitional object. The defense mechanism of denial is activated for the psychological ‘acceptance’ of the new organ. Based on our findings, we believe that renal transplantation research could be a fruitful field for the study of body image in transplantation. In addition, the finding of denial as a basic defense suggests that clinical research should re-evaluate patients' narratives, including data gathered from self-administered questionnaires and be less willing to accept them at face value. From a clinical management point of view, our work would support recommendations for Human Figure Drawings to be included in formal clinical examination settings. They are easy to use and could reveal important information about the patients. As the graft tends to be psychologically active, practical measures that facilitate the psychological graft compatibility (/acceptance) -such as non-disclosure of any donor- or graft-related information- should be seriously considered. This work documents the variable, and often times latent meanings of transplantation for each patient. In addition, it should alert clinicians to overlooked or hidden body image disturbances and their implications. In our view, although there is no doubt that transplant patients need a ‘time for silence’ (Mai, 1985) and physicians should respect it, it is equally true that, when patients express the desire to talk about ‘the strange things that are crossing their minds’, they should be encouraged to do so by physicians who are able to tune into this kind of discussion.

Σκοπός της εργασίας ήταν να διερευνήσει τις μεταβολές της σωματικής εικόνας σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. Στο γενικό ΜΕΡΟΣ, αρχικά, επιχειρήθηκε ανασκόπηση της έννοιας σωματική εικόνα και παρουσίαση των πορισμάτων διάφορων επιστημονικών κλάδων που ασχολούνται με το ευρύ πεδίο της σωματικής εμπειρίας. Η ιδιαίτερη εστίαση αφορούσε θέματα σχετιζόμενα με το εσωτερικό του σώματος, την εσωτερική σωματική εικόνα· η τελευταία προσεγγίστηκε μέσα από την οπτική του Lipowski, δηλαδή ως η θεωρητική έννοια-κλειδί που εκφράζει τις αισθήσεις από, τις στάσεις προς, και τις πεποιθήσεις γύρω από το εσωτερικό του σώματος και τις λειτουργίες του. Το επόμενο κεφάλαιο ασχολήθηκε με τις μεταμοσχεύσεις και πιο συγκεκριμένα, εισαγωγικές παρατηρήσεις αναφορικά με τις πολλαπλές αναγνώσεις των δεδομένων και διλημμάτων που εγείρονται από τη συγκεκριμένη θεραπεία, σύντομη παρουσίαση θεμάτων από το χώρο της ψυχιατρικής των μεταμοσχεύσεων και κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που διερευνά τις ψυχοκοινωνικές διαστάσεις της ποιότητας ζωής των ασθενών σε θεραπείες υποκατάστασης. Ακολούθως, επιχειρήθηκε ευρεία ανασκόπηση των δημοσιευμένων κλινικών παρατηρήσεων και μελετών που σχετίζονται με τις επιδράσεις της μεταμόσχευσης στη σωματική εικόνα. Στο ειδικό μέρος αρχικά παρουσιάστηκαν οι στόχοι της εργασίας και οι ερευνητικές υποθέσεις. Στην εργασία συμμετείχαν 220 ασθενείς (υποψήφιοι και λήπτες) από τις Κλινικές Μεταμοσχεύσεων συμπαγών οργάνων στη Β. Ελλάδα και από μια Μονάδα Τεχνητού Νεφρού. Οι ασθενείς εξετάστηκαν στο πλαίσιο διασυνδετικής-ψυχιατρικής προς τις Κλινικές Μεταμοσχεύσεων. Μεθοδολογικά, αξιοποιήθηκε η σχεδίαση της ανθρώπινης φιγούρας (Draw a Person test, Inside-of-the-Body test). Οι δοκιμασίες ελήφθησαν μετά από συνέντευξη, διάρκειας 30 -90', που αφορούσε ψυχιατρική εκτίμηση, εξειδικευμένη ψυχοκοινωνική αξιολόγηση ασθενών προς μεταμόσχευση (PACT) και συζήτηση αναφορικά με μόσχευμα και δότη. Για την εργασία αξιοποιήθηκαν σχέδια από πολλαπλές ομάδες ελέγχου (εργαζόμενοι, φοιτητές Ιατρικής, παχύσαρκοι με διαταραχή της σωματικής εικόνας, καρδιοχειρουργικοί ασθενείς, αλλά και συγγενείς των ασθενών της πειραματικής ομάδας, όπως και μεταμοσχευμένοι -προμήθεια των δοκιμασιών μέσω διαφορετικής μεθοδολογίας). Τα σχέδια εκτιμήθηκαν με αντικειμενικό τρόπο και ακολούθησε στατιστική ανάλυση. Επιπλέον, επιχειρήθηκε ποιοτική ανάλυση των σχεδίων. Στο Draw a Person test, τα σχέδια των ασθενών εμφανίστηκαν έντονα διαταραγμένα- στατιστικά οι μελετώμενες μεταβλητές δε διέφεραν από ομάδα παχύσαρκων με διαταραχή της σωματικής εικόνας. Καθώς αποδείχτηκε πως η ερευνητική διαδικασία επηρέασε τα αποτελέσματα, οι στατιστικές διαφορές που προέκυψαν με τις ομάδες που αντιπροσώπευαν τον υγιή πληθυσμό δεν ήταν αξιόπιστες. Μεταξύ των υποομάδων των μεταμοσχευμένων (υποψήφιοι- λήπτες, νεφροπαθείς-ηπατοπαθείς-καρδιοπαθείς, νοσηλευόμενοι και μη ασθενείς...) δε διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές. Στο Inside-of-the-Body test, οι ασθενείς σχεδίασαν το όργανο που πάσχει αναλογικώς συχνότερα. Οι νεφροπαθείς που σχεδίασαν νεφρούς εμφάνισαν αναλογικώς περισσότερα σχέδια με δύο νεφρούς, ενώ σε ορισμένα σχέδια παρουσιάστηκε ένας ιδιόμορφος τρόπος απεικόνισης των νεφρών. Παραδόξως, το μόσχευμα σπανίως απεικονίστηκε. Τέλος είναι αξιοσημείωτη η στατιστική σύνδεση απεικόνισης νεφρού στο Inside-of-the-Body test με καλύτερο ποιοτικώς σχέδιο στο Draw a Person test, η οποία διαπιστώθηκε σε (άνδρες) νεφροπαθείς. Τα ευρήματα παρέχουν σημαντικές ενδείξεις πως το μόσχευμα δεν είναι ψυχικώς αδρανές. Η εργασία δεν υποστηρίζει τον παραδοσιακό τρόπο ερμηνείας περί (σταδιακής) εσωτερίκευσης του μοσχεύματος· το μόσχευμα μάλλον τοποθετείται σε έναν ενδιάμεσο χώρο και οι ασθενείς το χειρίζονται ως μεταβατικό αντικείμενο. Η ‘ψυχική αποδοχή’ του μοσχεύματος, η ενδοψυχική ολοκλήρωσή του φαίνεται ότι αξιοποιεί το μηχανισμό της ‘άρνησης’. Στο ερευνητικό επίπεδο, η μελέτη προτείνει τη μεταμόσχευση νεφρού ως το προνομιακό πεδίο για τη διερεύνηση της σωματικής εικόνας στη μεταμόσχευση. Επιπλέον, η διαπίστωση ότι η άρνηση αποτελεί βασικό αμυντικό μηχανισμό οδηγεί σε ανάγκη επανεκτίμησης των λεγομένων των ασθενών (συμπεριλαμβανομένων αυτοσυμπληρούμενων ερωτηματολογίων) και, κυρίως, προσεκτικής ερμηνείας των αποτελεσμάτων που βασίζονται σε αυτά. Σε κλινικό επίπεδο, το 'κλινικό εργαλείο’ σχεδίαση της ανθρώπινης φιγούρας, αφού αντιπροσωπεύει έναν εύκολο και γρήγορο τρόπο ανίχνευσης σημαντικών πληροφοριών, αξίζει να αξιοποιείται συστηματικά, ως διαδικασία ρουτίνας.Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, η πολιτική μη-αποκάλυψης πληροφοριών για δότη-μόσχευμα αποτελεί ιατρική αναγκαιότητα, καθώς πιθανόν διευκολύνει την ‘ψυχική συμβατότητα’ και ‘ψυχική αποδοχή’ του μοσχεύματος. Η εργασία επαναφέρει στο προσκήνιο το αυστηρώς προσωπικό νόημα (meaning) της εμπειρίας της μεταμόσχευσης, αρκετές φορές ‘κρυμμένο’ και σε επιφανειακή αντίθεση με τα λόγια που ο ασθενής εκστομίζει... Οι ασθενείς έχουν ανάγκη μιας περιόδου σιωπής (a time for silence, Mai 1985) και οι ιατροί δε θα πρέπει να αποθαρρύνουν αυτή τη διαδικασία. Όμως, αν αποφασίσουν να μιλήσουν για όσα περίεργα ‘περνάνε από το μυαλό τους’, θα ήταν πολύ χρήσιμο ο ιατρός να μπορέσει να τους ακούσει...