Το κάπνισμα σε σχιζοφρενείς υπό φαρμακευτική αγωγή: πρόγραμμα περιορισμού - διακοπής του καπνίσματος σε μια ψυχιατρική κλινική

Abstract

In the present study we assessed the impact of smoking on the metabolism of psychotropic drugs, as well as, possible correlations of smoking with psychopathology and extrapyramidal symptoms. We also conducted a smoking reduction/cessation program in a group of chronic schizophrenic inpatients. In the first study, participants were 40 schizophrenic patients hospitalized in the acute ward of the 1st Psychiatric Department of Aristotle University of Thessaloniki. Demographic data (sex, age, educational level, and family status), data regarding the history of illness (duration and family history for psychiatric disorder), alcohol/substance abuse, and the history of smoking (duration, number of cigarettes/day, cigarette nicotine and tar proof, and level of nicotine dependence with the Fagerström Test for Nicotine Dependence), as well as drug treatment, were recorded for every patient. Moreover, psychopathology (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS), depression (Calgary Depression Scale for Schizophrenia, CDSS) and extrapyramidal symptoms (Extrapyramidal Rating Scale, ERS) were assessed. Finally, the impact of smoking on the metabolism of psychotropic drugs was studied by measuring CYP1A2 activity. This activity was determined by using the molar ratio (MR) of caffeine and its metabolites in urine and saliva. The second study was aimed at the application of a smoking reduction/cessation program. This program included 16 smokers (14 of them with schizophrenia) who were chronic inpatients, hospitalized in the longterm ward of the Department. As the patients' motivation to quit or at least decrease their smoking (Intention to Quit Smoking) was poor, we emphasized the acceptance and establishment of a smoking room for those patients who wished to smoke. So we applied a simple behavioral program with a token economy, hoping also to achieve the reduction, if not the cessation of smoking. Thirty of the 40 patients included in the first study were smokers (75%), 83% of the men and 54.5% of the women. Eighty percent of the smokers reported consuming 20-80 cigarettes per day (83% men and 67.5% women). Significantly more male patients than female patients were smokers; also, smokers, were more likely than non-smoking patients to have first-degree relative who was a smoker. Smokers presented marginally increased substance abuse relative to non-smokers. They also had marginally higher scores on the negative subscale of PANSS and on the CDSS compared with no smokers. MR of caffeine metabolites in urine and saliva were significantly higher among schizophrenic patients who smoked rather than in non-smokers, even after we included gender in the comparison as covariate. The smoking restriction was at first related to location and compliance with the rule to smoke only in the smoking room. Men's compliance gradually but steadily increased, despite the initial "violations". Compliance was rewarded through the application of a behavioral (token economy) and through discussions within the psychotherapeutic team. Women continued to smoke in the living room; they avoided smoking in the wards and in the corridors, but they refused to stay in the spacious smoking room where men were predominant. We accepted this «violation», as their small number did not cause a great deviation from our aim to clear out smoking in the main areas of the long-term ward. In contrast to the successful intervention in restricting the location of smoking, restricting the amount of smoking was less successful. Negative and depressive symptoms of schizophrenia appeared to be related with increase smoking rate in patients suffering from this illness, as if tobacco use is a form of self-medication. Moreover, given the induction of CYP1A2 and the subsequent increase of metabolism of most antipsychotic drugs, smoking should be co-evaluated when the patient is not improving despite receiving adequate doses of medication. Regarding smoking cessation efforts, for patients who have great difficulties in reducing cigarette consumption, such as chronic inpatients, a clear designation of smoking areas and a program that would not only prohibit but also providealternatives (such as the establishment of special smoking areas) are needed.

Στην παρούσα εργασία μελετήθηκε η επίδραση του καπνίσματος στο μεταβολισμό των φαρμάκων καθώς και οι πιθανές συσχετίσεις του με την ψυχοπαθολογία και την εμφάνιση ή μη εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων. Επίσης, πραγματοποιήθηκε ένα πρόγραμμα περιορισμού-διακοπής του καπνίσματος σε ομάδα χρόνιων νοσηλευομένων σχιζοφρενών ασθενών. Στην πρώτη μελέτη εντάχθηκαν 40 σχιζοφρενείς που νοσηλεύτηκαν στο Τμήμα Βραχείας Νοσηλείας της Α' Ψυχιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ. Για κάθε ασθενή καταγράφηκαν: δημογραφικά στοιχεία (φύλο, ηλικία, επίπεδο εκπαίδευσης, οικογενειακή κατάσταση), στοιχεία που αφορούσαν στο ιστορικό της νόσου (διάρκεια, οικογενειακό ιστορικό ψυχικής διαταραχής), την κατάχρηση αλκοόλ και άλλων ουσιών, και το ιστορικό καπνίσματος (διάρκεια, ημερήσια κατανάλωση τσιγάρων, περιεκτικότητα σε νικοτίνη και πίσσα των τσιγάρων τους, επίπεδα εξάρτησης με το Ερωτηματολογίου Εξάρτησης από τη Νικοτίνη του Fagerström) και η φαρμακευτική αγωγή. Σε κάθε ασθενή αξιολογήθηκαν: η ψυχοπαθολογία (Κλίμακα Θετικού και Αρνητικού Συνδρόμου, PANSS), η κατάθλιψη (Κλίμακα Κατάθλιψης Calgary για τη Σχιζοφρένεια, CDSS) και τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα (Κλίμακας Βαθμολόγησης των Εξωπυραμιδικών Συμπτωμάτων, ESRS). Τέλος, μελετήθηκε: η επίδραση του καπνίσματος στα φάρμακα μέσω της μέτρησης της δραστηριότητας του ηπατικού ενζύμου CYP1A2. Για τους υπολογισμούς χρησιμοποιήθηκαν οι μοριακοί λόγοι (MR, molar ratio) των μεταβολιτών της καφεΐνης στα ούρα και τη σίελο. Η δεύτερη μελέτη διεξήχθη στους 16 καπνιστές ασθενείς (14 σχιζοφρενείς) του Τμήματος Μακράς Νοσηλείας και περιλάμβανε την δημιουργία καπνιστηρίου και την εφαρμογή ενός προγράμματος περιορισμού-διακοπής του καπνίσματος. Καθώς οι προθέσεις των ασθενών στη πρόταση να επιχειρήσουν διακοπή ή έστω περιορισμό του καπνίσματος (Κλίμακα Πρόθεσης Διακοπής του Καπνίσματος) αποδείχθηκαν, μετά από επανειλημμένες συζητήσεις, ιδιαίτερα πτωχές, δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στην αποδοχή και, καθιέρωση του καπνιστηρίου από όλους τους ασθενείς, εφαρμόζοντας ένα στοιχειώδες συμπεριφορικό πρόγραμμα token economy, ευελπιστώντας ότι θα επιτυγχάναμε τον περιορισμό, αν όχι τη διακοπή, του καπνίσματος. Από τους 40 ασθενείς της πρώτης μελέτης οι τριάντα ασθενείς κάπνιζαν (75%), 83% των ανδρών και 54.5% των γυναικών. Το 80% των καπνιστών κατανάλωναν 20-80 τσιγάρα (83% των ανδρών και 67% των γυναικών). Σημαντικά περισσότεροι ήταν οι άνδρες καπνιστές και λιγότερες οι γυναίκες, συγκριτικά με τους μη καπνιστές, ενώ στους καπνιστές συχνότερα κάποιος πρώτου βαθμού συγγενής κάπνιζε. Οι ασθενείς που κάπνιζαν παρουσίαζαν οριακά αυξημένη κατάχρηση αλκοόλ ή άλλων ουσιών. Οι βαθμολογίες στην υποκλίμακα των αρνητικών συμπτωμάτων της PANSS και στη CDSS ήταν στους καπνιστές σημαντικά μικρότερες, έστω και οριακά, από ό,τι στους μη καπνιστές. Οι MR των μεταβολιτών της καφεΐνης, τόσο στα ούρα όσο και στη σίελο των καπνιστών ήταν σημαντικά μεγαλύτεροι από ό,τι ήταν στους μη καπνιστές, ακόμα και όταν το φύλο χρησιμοποιήθηκε ως συν-μεταβλητή. Ο περιορισμός του καπνίσματος ήταν πρώτα χωρικός, αφορούσε δε τη συμμόρφωση των ασθενών στην ανάγκη να καπνίζουν μόνο στο καπνιστήριο. Η προσαρμογή των ανδρών ήταν σταδιακή αλλά σταθερά αυξανόμενη, παρά τις κάποιες, αρχικές ιδίως, «παραβιάσεις» που ελέγχονταν μέσω της εφαρμογής του συμπεριφορικού προγράμματος (token economy) και των συζητήσεων στην ψυχοθεραπευτική ομάδα. Οι γυναίκες καπνίστριες εξακολούθησαν να καπνίζουν στο ευρύχωρο σαλόνι του ισογείου, εκτός δηλαδή των θαλάμων και των διαδρόμων, αρνούμενες να ανέρχονται στο καπνιστήριο όπου κυριαρχούσαν οι άνδρες. Τούτο έγινε αποδεκτό καθώς ο μικρός τους αριθμός δεν δημιουργούσε μεγάλη παρέκκλιση από το στόχο να καθαρίσει ο κυρίως χώρος του Τμήματος από τους καπνούς. Ως προς τον ποσοτικό περιορισμό του καπνίσματος τα αποτελέσματα κρίνονται πενιχρά. Φαίνεται, λοιπόν, ότι τα αρνητικά και τα καταθλιπτικά συμπτώματα της σχιζοφρένεια είναι παράγοντες που επιδρούν, αυξάνοντας τα επίπεδα καπνίσματος στους ασθενείς που πάσχουν από αυτή τη νόσο, ως εάν να επιχειρούν την τρόπω τινά ιδιότυπη «φαρμακευτική» αντιμετώπιση τους. Το κάπνισμα, μέσω της επαγωγής του CYP1A2 και της αύξησης του μεταβολισμού των περισσοτέρων αντιψυχωτικών φαρμάκων, πρέπει να αποτελεί έναν από τους παράγοντες που είναι αναγκαίο να συνυπολογίζονται όταν παρά τη χορήγηση επαρκούς δόσης δεν επιτυγχάνεται θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ως προς τη προσπάθεια περιορισμού-διακοπής του καπνίσματος σε ασθενείς που δυσκολεύονται ακόμα και να ελαττώσουν το κάπνισμα, όπως είναι οι χρόνια νοσηλευόμενοι ασθενείς απαιτείται η σαφής οριοθέτηση των χώρων της απαγόρευσης και η συνεπής εφαρμογή ενός προγράμματος που όχι μόνο απαγορεύει αλλά και παρέχει εναλλακτικές λύσεις, όπως η διαμόρφωση ιδιαίτερων χώρων καπνιστών.