Τεκμηρίωση της μείωσης της τοξικότητας στη θεραπεία του γυναικολογικού καρκίνου, μέσω της χρήσης συνδυασμού εξωτερικής ακτινοθεραπείας με σύγχρονες τεχνικές και βραχυθεραπείας με τρισδιάστατη απεικόνιση

Abstract

One of the greatest scourges of our time, due to the endemic spread of the human papillomavirus (HPV), is gynecological cancers. These are cancers of the female reproductive system that occur through the growth and multiplication of abnormal cells. The five main types of gynecological cancer are ovarian cancer, endometrial cancer, cervical cancer, vaginal cancer, and vulvar cancer. Rarer types of gynecological cancer include placental cancers, which appear during pregnancy. Combined chemo-radiotherapy plays a decisive role in the management of gynecological cancer, particularly in non-resectable stages. The radiotherapy component involves external beam radiation and brachytherapy. More specifically, during external beam radiotherapy, radiation is delivered from the outside inward (external irradiation). Modern external beam radiotherapy techniques are highly significant for the treatment of gynecological cancer. Radiotherapy techniques such as IMRT and VMAT are designed and applied in such a way that the incident radiation is precisely targeted at the tumor, without significantly burdening the adjacent healthy tissues. Their design allows for a non-uniform dose distribution within the target volume (in contrast to older techniques such as 3D Conformal), as certain areas receive higher-intensity radiation and others lower. Image-guided radiotherapy, also known as IGRT, plays a pivotal role in the precision with which radiation is delivered to the target volume.On the other hand, brachytherapy involves delivering radiation from the inside outward (internal irradiation) through the intracavitary and interstitial placement of radioactive sources (radioisotopes) into the affected organ. The goal of placing these sources is to deliver a high dose of radiation locally to the tumor, using individualized applicators for each case, which are surgically placed within or near the target volume. This is essentially the ultimate «conformal» radiotherapy method, because the sources used in brachytherapy (BT) deliver their maximum dose in accordance with the inverse-square law, thereby ensuring the protection of the surrounding healthy tissues and normal organs that environment the tumor. Brachytherapy is an indispensable component of radiotherapy for gynecological cancer. The limitations presented by external beam radiotherapy in certain cases regarding the delivery of high radiation doses (high dose to a small volume) at specific treatment sites have rendered brachytherapy necessary, since it addresses this specific limitation. The introduction of applicators compatible with CT and MRI scanning has upgraded the precision of computerized treatment planning. Image-guided brachytherapy (IGBT), which is based on 3D or even 4D imaging (CT/MRI) and is used in specialized centers, represents one of the most critical developments of recent years due to the easier definition of the target volume and Organs at Risk (OAR). This innovative shift radically upgrades treatment that in several centers relied, or still relies today, on 2D planning (orthogonal projection), which results in side effects in organs such as the rectum and the urinary bladder. The evolution and use of computerized treatment planning is an imperative need, as the formulation of a highly accurate treatment plan allows for the limitation of side effects, while simultaneously increasing local disease control and patient survival (ICRU 38, ICRU 89). Due to this aforementioned need, the Greek state legally mandated the use of three-dimensional planning in brachytherapy (Government Gazette Issue B- 2408/31.08.2012).

Μία από τις μεγαλύτερες μάστιγες της εποχής μας, λόγω της ενδημικής διάδοσης του ιού των επιπέδων κονδυλωμάτων (HPV), είναι οι γυναικολογικοί καρκίνοι. Πρόκειται για καρκίνους στο γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα, οι οποίοι εμφανίζονται μέσω της ανάπτυξης και του πολλαπλασιασμού ανώμαλων κυττάρων. Τα πέντε πιο βασικά είδη γυναικολογικού καρκίνου είναι ο καρκίνος των ωοθηκών, ο καρκίνος του ενδομήτριου, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, ο καρκίνος του κόλπου και ο καρκίνος του αιδοίου. Πιο σπάνιοι τύποι γυναικολογικού καρκίνου είναι αυτοί του πλακούντα, που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της κύησης. Αποφασιστικό ρόλο στην αντιμετώπιση του γυναικολογικού καρκίνου και ιδιαίτερα στα μη χειρουργήσιμα στάδια αποτελεί η συνδυασμένη χημειο-ακτινοθεραπεία. Το σκέλος της ακτινοθεραπείας αφορά την εξωτερική ακτινοβολία και τη βραχυθεραπεία. Πιο συγκεκριμένα, κατά τη διάρκεια της εξωτερικής ακτινοθεραπείας υπάρχει χορήγηση της ακτινοβολίας από έξω προς τα μέσα (εξωτερική ακτινοβόληση). Οι σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας με εξωτερικές δέσμες είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τη θεραπεία του γυναικολογικού καρκίνου. Τεχνικές ακτινοθεραπείας όπως η IMRT και η VMAT είναι σχεδιασμένες και εφαρμόζονται με τέτοιο τρόπο, ώστε η προσπίπτουσα ακτινοβολία να είναι απόλυτα στοχευμένη στον όγκο, χωρίς να επιβαρύνονται ιδιαίτερα οι παρακείμενοι υγιείς ιστοί. Ο σχεδιασμός τους δίνει τη δυνατότητα της ανομοιόμορφης κατανομής της δόσης στον όγκο – στόχο (εν συγκρίσει με παλαιότερες τεχνικές – όπως η 3D Conformal), καθώς ορισμένες περιοχές του ακτινοβολούνται με υψηλότερης έντασης ακτινοβολία και άλλες με χαμηλότερη. Κομβικό ρόλο στην ακρίβεια με την οποία δίνεται η ακτινοβολία στον όγκο-στόχο παίζει η κατευθυνόμενη με εικόνα ακτινοθεραπεία, που ονομάζεται επίσης IGRT. Στην αντίπερα όχθη, με την βραχυθεραπεία γίνεται χορήγηση ακτινοβολίας από μέσα προς τα έξω (εσωτερική ακτινοβόληση), μέσω της ενδοκοιλοτικής και ενδοιστικής τοποθέτησης ραδιενεργών πηγών (ραδιοϊσότοπα) στο πάσχον όργανο. Στόχος της τοποθέτησης των πηγών αυτών είναι η χορήγηση υψηλής δόσης ακτινοβολίας τοπικά στον όγκο, με τη βοήθεια εξατομικευμένων- για την εκάστοτε περίπτωση εφαρμόζων, οι οποίοι και τοποθετούνται με χειρουργικό τρόπο εντός η πλησίον του όγκου- στόχου. Πρόκειται στην ουσία για την απόλυτη «σύμμορφη» ακτινοθεραπευτική μέθοδο, λόγω του ότι οι πηγές που χρησιμοποιούνται στην βραχυθεραπεία (BT) αποδίδουν τη μέγιστη τους δόση (υπακούοντας στον νόμο του αντιστρόφου του τετραγώνου της αποστάσεως), δια μέσου της οποίας εξασφαλίζεται η προστασία των πέριξ υγιών ιστών και των φυσιολογικών οργάνων, που περιβάλλουν τον όγκο. Η βραχυθεραπεία αποτελεί απαραίτητο συστατικό της ακτινοθεραπείας του γυναικολογικού καρκίνου.Η αδυναμία που παρουσιάζει η εξωτερική ακτινοθεραπεία σε ορισμένες περιπτώσεις, περί της χορηγήσεως υψηλών δόσεων ακτινοβολίας (υψηλή δόση σε μικρό όγκο) σε συγκεκριμένες θέσεις θεραπείας, έχουν καταστήσει την βραχυθεραπεία αναγκαία, από τη στιγμή που αυτή καλύπτει την συγκεκριμένη αδυναμία. H εισαγωγή εφαρμογών συμβατών με τη χρήση αξονικού και μαγνητικού τομογράφου, έχει αναβαθμίσει την ακρίβεια του υπολογιστικού σχεδιασμού θεραπείας. Η απεικονιστικά καθοδηγούμενη βραχυθεραπεία (IGBT) που βασίζεται στην 3D ή ακόμα και στην 4D απεικόνιση (CT/MRI) και χρησιμοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα, αποτελεί μία από τις κρισιμότερες εξελίξεις των τελευταίων χρόνων, λόγω του προσδιορισμού με μεγαλύτερη ευκολία του όγκου-στόχου και των ευαίσθητων οργάνων (Organs at Risk-OAR). Η καινοτόμος αυτή αλλαγή αναβαθμίζει ριζικά την θεραπεία που σε αρκετά κέντρα βασιζόταν ή βασίζεται μέχρι και σήμερα στον 2D σχεδιασμό (ορθογώνια προβολή), με αποτέλεσμα να παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες σε όργανα, όπως το ορθό και η ουροδόχος κύστη. Είναι αδήριτος ανάγκη η εξέλιξη και η χρήση του υπολογιστικού σχεδιασμού θεραπείας, καθώς μέσω του σχηματισμού πλάνου θεραπείας με απόλυτη ακρίβεια, δίνεται η δυνατότητα του περιορισμού των παρενεργειών, την ίδια στιγμή που αυξάνεται ο τοπικός έλεγχος της νόσου και η επιβίωση των ασθενών. (ICRU 38, ICRU 89). Λόγω της προαναφερθείσας ανάγκης, το ελληνικό κράτος επέβαλλε δια νόμου τη χρήση τρισδιάστατου σχεδιασμού στην βραχυθεραπεία (ΦΕΚ Τεύχος Β- 2408/31.08.2012).