Ανίχνευση των χαρακτηριστικών οριακής δομής προσωπικότητας στην πρώιμη εφηβική ηλικία, ο ρόλος της αναστοχαστικής λειτουργίας

Abstract

Borderline Personality Disorder (BPD) is a severe mental disorder characterized by interpersonal difficulties, emotion and behavioral dysregulation, and disturbances in self-perception and identity. According to diagnostic criteria, for a diagnosis to be established before the age of 18, the features of the disorder must have been present for more than one year, must not be consistent with the individual’s developmental stage, and must be relatively stable. The prevalence of BPD among adolescents in outpatient and inpatient clinical samples has been reported to reach up to 11% and 50%, respectively. Regarding sex distribution in clinical samples, the female-to-male ratio is approximately 3:1. Multiple factors contribute to the emergence of BPD in adolescents and young adults. Longitudinal studies provide strong evidence indicating that a combination of adverse childhood experiences, particularly emotional neglect and abuse, a broadly dysfunctional family environment, and low socioeconomic status are associated with the core features of BPD. According to psychodynamic theories, BPD emerges as a result of early distortions in object relations and attachment. Early trauma may act as a precipitating factor for the development of BPD features, adversely affecting the individual’s capacity for meaning-making, emotional symbolization, and mentalization or reflective functioning. Mentalization is defined as the imaginative capacity that enables individuals to perceive and interpret human behavior in terms of mental states; it is shaped by interpersonal relationships and by the context in which these relationships occur. Deficits in caregivers’ capacity to mentalize may disrupt the attachment process and the child’s emerging ability for mental representation. Parents’ capacity to understand that their children’s behavior is determined by internal mental states is closely related to a broader set of factors influencing child development, including the family, neighborhood, local and national community, and the wider sociocultural context in which the child grows up. Disturbances in social cognition, and particularly in the process of mentalization, have been associated with the core features of BPD, and adolescents with mentalizing deficits have been described as more vulnerable. The aim of the present study was to explore the relationship between borderline personality features, adolescents’ reflective functioning, and their perceived quality of attachment. To achieve this aim, the Greek version of the Borderline Personality Features Scale for Children-11 (BPFS-C-11) was first validated for use in a clinical sample of early adolescents aged 11 to 14 years, with the purpose of facilitating the early detection of borderline personality features. Our hypothesis was that insecure attachment patterns and deficits in reflective functioning would be associated with BPD features. In addition, secondary aims of the study were to explore the defensive functioning profile of children with BPD features, based on the hypothesis that they would display an immature defensive profile and defenses similar to those observed in adults with BPD, and to explore the relationship between BPD features and psychopathology, based on the hypothesis of high comorbidity. Data collection took place between February 2021 and February 2025. The early adolescents aged 11 to 14 years who participated in the study were recruited from the Community Centre for Child and Adolescent Mental Health of the Department of Psychiatry in the Faculty of Medicine, University of Ioannina.The questionnaires administered to the adolescents were the following: 1.Borderline Personality Features Scale for Children-11 (BPFS-C-11)2.Youth Self-Report (YSR)3.Defense Style Questionnaire-40 (DSQ-40)4.Reflective Functioning Questionnaire (RFQ)The questionnaire administered to parents was the following:1.Child Behavior Checklist 6–18 (CBCL)In addition, a standard child psychiatric assessment was conducted, which was also the reason for referral by the parents or the adolescent. This assessment ensured that a clinical diagnosis was established when diagnostic criteria were met.For descriptive statistics, means and standard deviations were used for continuous variables, while categorical variables were presented as frequencies and percentages. To examine the fit of the unidimensional model of the BPFS scale in our sample, Confirmatory Factor Analysis (CFA) was conducted. Model fit was evaluated using the Comparative Fit Index (CFI), the Tucker-Lewis Index (TLI), and the Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA). Internal consistency was assessed using McDonald’s omega coefficient. In addition, Item Response Theory was used to evaluate item characteristics. To assess convergent validity, a linear regression analysis was performed with the total BPFS score regressed on the YSR Dysregulation Profile. To evaluate the diagnostic accuracy of the BPFS, Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis was conducted. After identifying the optimal cut-off point for the BPFS, the sample was divided into adolescents who, according to the BPFS, presented high levels of borderline personality traits (BPTs) and those who did not present such traits, that is, those with low levels of BPTs. To examine the defensive profile and the statistical significance of mean differences in individual defenses and defense profiles, independent-samples t-tests were used, with Bonferroni correction applied to p-values. The same methodology was followed to examine between-group differences in adolescents’ reflective functioning, as assessed by the RFQ. Differences between the two groups in attachment pattern and in the presence or absence of clinical syndromes according to the YSR were examined using the chi-square test, while Cramer’s V was used as the measure of effect size. To investigate the relationship between borderline personality traits, defined by the presence or absence of diagnosis, attachment pattern, and reflective functioning, mediation analysis was conducted. The independent variable was attachment pattern, coded into two dummy variables with secure attachment as the reference category: avoidant versus secure attachment and ambivalent versus secure attachment. Reflective functioning was entered as the mediator, while the binary variable indicating BPD diagnosis, namely high BPTs, was used as the dependent variable. The use of the BPFS in the present study showed high rates of borderline features comparable to those observed in inpatient settings: 37.9%, with a predominance of girls. This may be explained by the fact that the service in which the study was conducted is the only one covering a large geographical area where there are no inpatient beds, and where efforts are made to rely primarily on outpatient interventions. Furthermore, because this rate was mainly driven by the female subsample, selection bias is likely, as female patients with BPD appear to be overrepresented in mental health services. The unidimensional model of the BPFS-11 showed poor fit: RMSEA = 0.093, CFI = 0.953, TLI = 0.942. The simultaneous removal of items 3 and 11, based on validation studies in other countries, led to substantially improved fit, which may be considered excellent: RMSEA = 0.058, CFI = 0.986, TLI = 0.982. The internal consistency of the scale was high, with McDonald’s omega = 0.81. In addition, convergent validity was demonstrated for the total BPFS-9 score, as adolescents with higher scores on the YSR Dysregulation Profile recorded significantly higher BPFS scores. Finally, ROC analysis indicated an optimal cut-off point of 26, with an area under the curve (AUC) of 0.86, suggesting high diagnostic accuracy. In conclusion, regarding the BPFS, the present study demonstrated that the scale is a reliable instrument and may be useful for clinicians in Greece for the early detection of these features in young adolescents, with the aim of minimizing negative outcomes. Regarding attachment, adolescents with high BPTs were more likely to classify themselves as having insecure attachment, either avoidant or ambivalent, compared with adolescents with low BPTs: 73% and 36%, respectively. In addition, adolescents with high BPTs showed greater impairment in reflective functioning, and more specifically in uncertainty or hypomentalizing, compared with adolescents with low BPTs, p < 0.001, effect size = 1.11, 95% CI: −1.58 to −0.64. Attachment pattern appeared to predispose adolescents to high BPTs both directly and indirectly through reflective functioning. Specifically, avoidant and ambivalent attachment were found to be associated with high BPTs either directly, in the case of avoidant attachment, or indirectly, in the case of ambivalent attachment, through their effect on reflective functioning. This suggests that difficulties in the adolescent’s capacity to understand and interpret their own and others’ mental states constitute an intermediate pathway through which insecure attachment patterns become particularly burdensome for borderline psychopathology. These findings highlight the need for the assessment of attachment in adolescents with borderline symptomatology, as well as the evaluation of mentalization as a key mechanism that may serve as a target for intervention. Considering the different ways in which the two insecure attachment patterns relate to reflective functioning, interventions for adolescents with ambivalent attachment should primarily aim to strengthen reflective capacity, whereas interventions for adolescents with avoidant attachment should simultaneously address both direct interpersonal difficulties and impaired reflective functioning. Consistent with the literature, adolescents with high BPTs recorded significantly higher scores on several defense mechanisms, mainly immature defenses, and on the overall immature defense profile of the DSQ. More specifically, projection was more prominent than any other mechanism among adolescents with high BPTs, followed by acting out and passive aggression. This is also consistent with the observation that adolescent patients with BPD more frequently present with impulsivity, including acting out, and suicidal behavior compared with adult patients. Of particular interest is the finding that splitting, as well as idealization and devaluation, did not appear to differentiate adolescents with high BPTs from those with low BPTs, despite these defense mechanisms typically observed in adults with BPD. This may be explained by the fact that adolescents with low BPTs, but with various other forms of psychopathology, may also use these defense mechanisms. In addition, splitting, which is related to identity diffusion in patients with BPD, may represent a common developmental phenomenon rather than a specific feature of adolescents with high BPTs. Another interesting finding is that humor was among the defense mechanisms used more frequently by adolescents with high BPTs in the present study. Although humor is considered a mature defense mechanism, this finding may be related to the negative forms of humor described in the literature. Finally, the high comorbidity that appeared in child and adolescent psychiatry was also reflected in the present sample. Both adolescents and their parents reported the presence of symptoms that were mainly internalizing and, to a lesser extent, externalizing, such as aggressive behavior and rule-breaking behavior. The difference between internalizing and externalizing symptoms in our sample may be explained by the fact that most adolescents with high BPTs were girls, and it is known that women with BPD more commonly present with anxiety and depression as comorbidities, whereas men more often present with behavioral disorders. Another, less likely, explanation is that, due to their young age, these adolescents may not yet have become involved in more severe delinquent behaviors. An important finding was also that adolescents with high BPTs reported symptoms indicative of Post-Traumatic Stress Disorder. This finding is related to the assumption that trauma plays a crucial role in the presentation of BPD. It is well established that children and adolescents who experience traumatic events, such as abuse, neglect, bullying, or chronic dysfunction in family relationships, are at increased risk for BPD. Overall, the findings of the present study support: (a) the use of the BPFS for the early detection of BPTs in adolescents in Greece; (b) the high level of comorbidity and the need to detect borderline features in adolescents with other psychopathological conditions; (c) the high rates of adolescents with BPTs in mental health services; and (d) the established therapeutic practice according to which approaches focusing on the improvement of mentalization, such as Mentalization-Based Treatment, may contribute to the prevention and treatment of BPD in adolescence

Η Οριακή Διαταραχή Προσωπικότητας (ΟΔΠ) αποτελεί μια σοβαρή ψυχική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από διαπροσωπικές δυσκολίες, δυσκολία στη ρύθμιση του συναισθήματος, συμπεριφορικές δυσκολίες καθώς και διαταραχές στη αντίληψη του εαυτού και της ταυτότητας του ατόμου . Για να τεθεί η διάγνωση πριν την ηλικία των 18 ετών, σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια, τα χαρακτηριστικά της διαταραχής θα πρέπει να είναι παρόντα για περισσότερο από ένα έτος, να μην είναι συμβατά με την αναπτυξιακή φάση του ατόμου και να είναι σχετικά σταθερά. Ο επιπολασμός της ΟΔΠ σε εφήβους σε δείγματα εξωτερικών ασθενών καθώς και τμήματα ενδονοσοκομειακής νοσηλείας φτάνουν έως 11% και 50% αντίστοιχα. Όσον αφορά στην αναλογία ως προς το φύλο σε κλινικά δείγματα είναι 3:1 υπέρ των κοριτσιών. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία υπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες που συμβάλουν στην εμφάνιση ΟΔΠ σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις από διαχρονικές μελέτες που υποδεικνύουν ότι ένας συνδυασμός δυσμενών παιδικών εμπειριών (ιδίως συναισθηματική παραμέληση και κακοποίηση), ένα ευρύτερα προβληματικό οικογενειακό περιβάλλον και η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση συνδέονται με τα βασικά χαρακτηριστικά της ΟΔΠ . Σύμφωνα με τις ψυχοδυναμικές θεωρίες, η ΟΔΠ αναδύεται ως αποτέλεσμα πρώιμων διαστρεβλώσεων στις σχέσεις αντικειμένου και το δεσμό. Τα πρώιμα τραύματα λειτουργούν ως εκλυτικοί παράγοντες για την ανάπτυξη χαρακτηριστικών της ΟΔΠ, επηρεάζοντας αρνητικά την ικανότητα του ατόμου για νοηματοδότηση, συναισθηματική συμβολοποίηση και εννόηση (mentalization- reflective functioning). Η εννόηση ορίζεται ως η φαντασιακή ικανότητα που επιτρέπει στα άτομα να αντιλαμβάνονται και να ερμηνεύουν την ανθρώπινη συμπεριφορά με όρους σκόπιμων ψυχικών καταστάσεων και είναι συνάρτηση των διαπροσωπικών σχέσεων και του πλαισίου μέσα στο οποίο συμβαίνει. Οι ελλείψεις στην ικανότητα των φροντιστών να "νοητικοποιούν" ενδέχεται να διαταράξουν τη διεργασία του δεσμού και την αναδυόμενη ικανότητα του παιδιού για νοητική αναπαράσταση. Η ικανότητα των γονέων να κατανοούν ότι η συμπεριφορά των παιδιών τους καθορίζεται από τις εσωτερικές τους καταστάσεις και σχετίζεται στενά με ένα ευρύτερο σύνολο παραγόντων που επηρεάζουν την ανάπτυξη του παιδιού, όπως η οικογένεια, η γειτονιά, η τοπική και εθνική κοινότητα, καθώς και το γενικό κοινωνικο-πολιτισμικό πλαίσιο μέσα στο οποίο το παιδί μεγαλώνει. Διαταραχές στη κοινωνική νόηση (social cognition) και ειδικά στη διαδικασία εννόησης έχουν συσχετιστεί με τα βασικά χαρακτηριστικά της ΟΔΠ και περιγράφεται ότι οι έφηβοι με ελλείμματα στην εννόηση είναι πιο ευάλωτοι σε αυτή την ψυχοπαθολογία. Σκοπός της παρούσας μελέτης αποτέλεσε η διερεύνηση της σχέσης των οριακών χαρακτηριστικών προσωπικότητας με την αναστοχαστική λειτουργία (reflective functioning) των εφήβων και της αίσθησης της ποιότητας του δεσμού. Για την επίτευξη του σκοπού αυτού, πραγματοποιήθηκε αρχικά η στάθμιση της Ελληνικής έκδοσης του Ερωτηματολογίου για τα Χαρακτηριστικά Οριακής Προσωπικότητας (BPFS-C-11, Borderline Personality Features Scale - Children) για χρήση σε κλινικό δείγμα εφήβων της πρώιμης εφηβείας (11 – 14 ετών) για την έγκαιρη ανίχνευση αυτών. Η υπόθεση μας ήταν ότι οι ανασφαλείς τύποι δεσμού και τα ελλείμματα στην αναστοχαστική λειτουργία θα σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά της ΟΔΠ. Επιπλέον, δευτερεύοντες στόχοι της μελέτης ήταν η διερεύνηση του αμυντικού προφίλ των παιδιών με χαρακτηριστικά ΟΔΠ υποθέτοντας ότι παρουσιάζουν ανώριμο προφίλ και άμυνες παρόμοιες με αυτές των ενηλίκων και η διερεύνηση της σχέσης της ΟΔΠ με την ψυχοπαθολογία με την υπόθεση της υψηλής συννοσηρότητας. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε από τον Φεβρουάριο του 2021 έως τον Φεβρουάριο του 2025. Οι έφηβοι της πρώιμης εφηβικής ηλικίας (11-14 ετών) που συμμετείχαν στην έρευνα προέρχονταν από το Κοινοτικό Κέντρο Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων (Κο.Κε.Ψ.Υ.Π.Ε.) της Ψυχιατρικής Κλινικής του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιήθηκαν για τους εφήβους ήταν τα εξής: 1. Κλίμακα Χαρακτηριστικών Οριακής Προσωπικότητας – (Borderline Personality Features Scale for Children-11) 2. Ερωτηματολόγιο αυτοαναφοράς για εφήβους 11-18 ετών (Youth Self Report) 3. Ερωτηματολόγιο Αμυντικού Προφίλ – 40 (Defense Style Questionnaire – 40) 4. Ερωτηματολόγιο Αναστοχαστικής Λειτουργίας (RFQ-8) Αντίστοιχα τα ερωτηματολόγια των γονέων ήταν τα εξής: 1. Ερωτηματολόγιο Γονέων για συναισθηματικά και συμπεριφορικά προβλήματα των παιδιών τους – (Child Behavior Checklist 6-18 – CBCL) Επιπλέον, γινόταν η τυπική παιδοψυχιατρική αξιολόγηση (η οποία αποτελούσε και αίτημα των γονέων ή του ίδιου του εφήβου) και με την οποία εξασφαλιζόταν η κλινική διάγνωση εφόσον πληρούνταν τα κριτήρια. Για την περιγραφική στατιστική των μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν οι μέσες τιμές και η σταθερά απόκλιση για τις συνεχείς μεταβλητές, οι δε κατηγορικές παρουσιάζονται με τη μορφή συχνοτήτων και ποσοστών. Για τη διερεύνηση της προσαρμογής του μονοδιάστατου μοντέλου της κλίμακας BPFS στο δείγμα μας, πραγματοποιήθηκε Επιβεβαιωτική Ανάλυση Παραγόντων (Confirmatory Factor Analysis - CFA). Η προσαρμογή των μοντέλων αξιολογήθηκε με τους εξής δείκτες προσαρμογής: τον Δείκτη Συγκριτικής Προσαρμογής (Comparative Fit Index - CFI), τον Δείκτη Tucker-Lewis (TLI) και την Τετραγωνική Ρίζα του μέσου σφάλματος της εκτίμησης (Root MenaSquare Error of Approximation - RMSEA). Η εσωτερική συνέπεια αξιολογήθηκε με τη χρήση του συντελεστή McDonald’s Omega (ω). Επιπλέον, για την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών των λημμάτων, χρησιμοποιήθηκε η Θεωρία Απόκρισης Στοιχείου. Για την εκτίμηση της συγκλίνουσας εγκυρότητας, πραγματοποιήσαμε ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης της συνολικής βαθμολογίας BPFS έναντι του Προφίλ Απορρύθμισης του YSR. Για την αξιολόγηση της διαγνωστικής ακρίβειας του BPFS, πραγματοποιήθηκε ανάλυση ROC. Αφού προσδιορίστηκε το σημείο αποκοπής της κλίμακας BPFS, το δείγμα μας διαχωρίστηκε στους εφήβους που σύμφωνα με την κλίμακα παρουσίαζαν υψηλά χαρακτηριστικά οριακής δομής προσωπικότητας (BorderlinePersonality Traits – BPTs) και σε αυτούς που δεν παρουσίαζαν τέτοια χαρακτηριστικά (χαμηλό επίπεδο). Για τη διερεύνηση του προφίλ αμυντικής λειτουργίας και τη στατιστική σημαντικότητα των διαφορών των μέσων όρων (στις επιμέρους άμυνες αλλά και τα προφίλ αμυνών) χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος T ανεξάρτητων δειγμάτων (t-test) με διόρθωση Bonferroni για την τιμή p. Η ίδια μεθοδολογία ακολουθήθηκε και για τη διερεύνηση των διαφορών των δυο ομάδων όσον αφορά στην αναστοχαστική λειτουργία των εφήβων του ερωτηματολογίου RFQ. Όσον αφορά στις διαφορές των δυο ομάδων στον τύπο δεσμού και στην ύπαρξη ή όχι κλινικών συνδρόμων σύμφωνα με το YSR, χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ τετραγώνου (chi-square) ενώ για το μέγεθος αποτελέσματος ο συντελεστής Cramer’s V. Για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ των χαρακτηριστικών οριακής δομής προσωπικότητας (παρουσία ή απουσία διάγνωσης) του τύπου δεσμού και της αναστοχαστικής λειτουργίας χρησιμοποιήθηκε ανάλυση διαμεσολάβησης. Η ανεξάρτητη μεταβλητή ήταν ο τύπος δεσμού, κωδικοποιημένος σε δύο δυαδικές μεταβλητές (dummy variables) με ομάδα αναφοράς τον ασφαλή δεσμό: (α) αποφευκτικός έναντι ασφαλούς και (β) αμφιθυμικός έναντι ασφαλούς. Ο διαμεσολαβητής ήταν η αναστοχαστική λειτουργία, ενώ ως εξαρτημένη μεταβλητή χρησιμοποιήθηκε η δυαδική μεταβλητή της διάγνωσης της ΟΔΠ (Υψηλά BPTs). Η χρήση του BPFS στο κλινικό δείγμα της μελέτης μας κατέδειξε πως καταγράφηκαν υψηλά ποσοστά οριακών χαρακτηριστικών στον υπό μελέτη πληθυσμό που είναι αντίστοιχα αυτών που παρατηρούνται σε ενδονοσοκομειακές δομές (37.9% με επικράτηση των κοριτσιών). Αυτό ίσως εξηγείται από το γεγονός ότι η υπηρεσία όπου διεξήχθη η έρευνα είναι η μοναδική σε μια μεγάλη περιοχή στην οποία δεν υπάρχουν κλίνες νοσηλείας και γίνεται προσπάθεια να αξιοποιούνται κυρίως οι εξωνοσοκομειακές παρεμβάσεις. Επιπλέον, επειδή το ποσοστό αυτό προέρχεται κυρίως από το δείγμα των κοριτσιών, είναι πολύ πιθανό να υπάρχει μεροληψία επιλογής καθώς φαίνεται ότι το γυναικείο φύλο υπερεκπροσωπείται στις ασθενείς με ΟΔΠ στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας Το μονοδιάστατο μοντέλο της κλίμακας BPFS-11, έδειξε φτωχή προσαρμογή (RMSEA = 0.093, CFI = 0.953, TLI = 0.942). Η ταυτόχρονη αφαίρεση των λημμάτων 3 και 11 (με βάση σταθμίσεις σε άλλες χώρες) οδήγησε σε σημαντικά βελτιωμένη προσαρμογή, η οποία μπορεί να θεωρηθεί άριστη (RMSEA = 0.058, CFI = 0.986, TLI = 0.982). Η εσωτερική συνοχή της κλίμακας βρέθηκε να είναι υψηλή με τιμή McDonald’s omega = 0.81. Επιπλέον αναδείχθηκε η συγκλίνουσα εγκυρότητα για τη συνολική βαθμολογία του BPFS-9 καθώς οι έφηβοι με υψηλές τιμές στο προφίλ απορρύθμισης του YSR κατέγραφαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερες βαθμολογίες στο BPFS. Τέλος η ανάλυση ROC υπέδειξε ως βέλτιστο σημείο αποκοπής το 26 με εμβαδόν κάτω από την καμπύλη (AUC) ίσο με 0.86, υποδηλώνοντας υψηλή διαγνωστική ικανότητα. Συμπερασματικά όσον αφορά την κλίμακα BPFS η παρούσα μελέτη ανέδειξε ότι αποτελεί αξιόπιστο εργαλείο και μπορεί να φανεί χρήσιμο στους κλινικούς στην Ελλάδα για την πρώιμη ανίχνευση των χαρακτηριστικών αυτών σε μικρούς εφήβους, με σκοπό την ελαχιστοποίηση των αρνητικών εκβάσεων. Όσον αφορά στο δεσμό βρέθηκε ότι οι έφηβοι με υψηλά BPTs τοποθετούσαν τον εαυτό τους ως έχοντες ανασφαλή (αποφευκτικό ή αμφιθυμικό) δεσμό σε μεγαλύτερο βαθμό συγκριτικά με τους εφήβους που είχαν χαμηλά BPTs (73% και 36% αντίστοιχα), εύρημα που συμφωνεί με τη βιβλιογραφία. Επιπλέον, οι έφηβοι με υψηλά BPTs παρουσιάζουν μεγαλύτερη έκπτωση στην αναστοχαστική λειτουργία (και πιο συγκεκριμένα στην αβεβαιότητα / υποεννόηση) συγκριτικά με τους εφήβους με χαμηλά BPTs (p<0.001, es=1.11 (-1.58 – 0.64)). O τύπος δεσμού φάνηκε να προδιαθέτει σε υψηλά BPTs τόσο άμεσα όσο και έμμεσα μέσω της αναστοχαστικής λειτουργίας που δρα ως διαμεσολαβητής. Πιο συγκεκριμένα βρέθηκε ότι ο αποφευκτικός και αμφιθυμικός δεσμός οδηγούν σε υψηλά BPTs είτε άμεσα (μόνο ο αποφευκτικός) είτε έμμεσα (ο αμφιθυμικός) μέσω της επίδρασης τους στην αναστοχαστική λειτουργία. Υποδηλώνεται με αυτό τον τρόπο ότι οι δυσκολίες στην ικανότητα του εφήβου να κατανοεί και να ερμηνεύει τις νοητικές καταστάσεις του εαυτού και των άλλων αποτελούν ένα ενδιάμεσο μονοπάτι που καθιστά τους ανασφαλείς τύπους δεσμού ιδιαίτερα επιβαρυντικούς για την ψυχοπαθολογία της οριακής δομής. Αναδεικνύεται με αυτό τον τρόπο η ανάγκη συστηματικής διερεύνησης του δεσμού σε εφήβους με οριακή συμπτωματολογία καθώς και η αξιολόγηση της εννόησης ως βασικού μηχανισμού που μπορεί να αποτελέσει στόχο παρέμβασης. Λαμβάνοντας υπόψιν τους διαφορετικούς τρόπους με τους οποίους οι δυο ανασφαλείς δεσμοί σχετίζονται με την αναστοχαστική λειτουργία, οι παρεμβάσεις σε εφήβους με αμφιθυμικό δεσμό θα πρέπει να στοχεύουν κατά κύριο λόγο στην ενίσχυση της ικανότητας αναστοχασμού, ενώ σε εφήβους με αποφευκτικό δεσμό είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη αντιμετώπιση τόσο των άμεσων διαπροσωπικών δυσκολιών όσο και της ελλιπούς αναστοχαστικής λειτουργίας. Συμβατό με την βιβλιογραφία είναι και το εύρημα ότι οι έφηβοι με υψηλά BPTs κατέγραψαν στατιστικά υψηλότερες τιμές σε ένα πλήθος αμυνών κυρίως ανώριμων και γενικά στο ανώριμο προφίλ του DSQ. Πιο συγκεκριμένα, η προβολή παρουσιάζεται περισσότερο από οποιονδήποτε μηχανισμό στους εφήβους με υψηλά BPT’s, ενώ ακολουθούν η εκδραμάτιση και η παθητική επιθετικότητα. Αυτό είναι συνεπές και με την παρατήρηση ότι οι έφηβοι ασθενείς με ΟΔΠ αντιμετωπίζουν περισσότερο συχνά παρορμητικότητα (εκδραμάτιση) και αυτοκτονική συμπεριφορά σε σχέση με τους ενήλικες ασθενείς. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει το εύρημα ότι η σχάση (όπως επίσης και η εξιδανίκευση και η υποτίμηση), δεν φαίνεται να διαφοροποιούν τους εφήβους με υψηλά BPTs από αυτούς με χαμηλά BPTs που είναι τυπικά μηχανισμοί άμυνας που απαντώνται σε ενήλικες με ΟΔΠ. Το γεγονός αυτό ενδέχεται να εξηγείται από το γεγονός και οι έφηβοι με χαμηλά BPTs, αλλά ποικίλη άλλη ψυχοπαθολογία, μπορεί να χρησιμοποιούν αυτούς τους μηχανισμούς άμυνας και επιπλέον ενδέχεται η σχάση, η οποία σχετίζεται με τη διάχυση της ταυτότητας στους ασθενείς με ΟΔΠ , να αποτελεί πιθανώς κοινό τόπο και όχι ειδικό χαρακτηριστικό εφήβων με υψηλά BPT’s. Ενδιαφέρον επίσης εύρημα είναι ότι ανάμεσα στους μηχανισμούς άμυνας που βρέθηκε πως χρησιμοποιούν περισσότερο οι έφηβοι με υψηλά BPΤs στην παρούσα έρευνα, είναι το χιούμορ που ενώ είναι ένας ώριμος μηχανισμός άμυνας, το ευρημα αυτό μπορεί να σχετίζεται με τους αρνητικούς τύπους χιούμορ που απαντώνται στη βιβλιογραφία. Τέλος, ο κανόνας της συννοσηρότητας στην ψυχιατρική του παιδιού και του εφήβου αποτυπώθηκε και στο παρόν δείγμα. Διαπιστώθηκε ότι τόσο οι έφηβοι όσο και οι γονείς τους ανέφεραν την παρουσία συμπτωμάτων κυρίως εσωτερικευμένων και λιγότερο εξωτερικευμένων όπως η επιθετική συμπεριφορά και η παράβαση κανόνων. H διαφορά στα εσωτερικευμένα με τα εξωτερικευμένα συμπτώματα στο δείγμα μας, πιθανώς να εξηγείται από ότι το μεγαλύτερο μέρος των εφήβων με υψηλά BPTs ήταν κορίτσια και είναι γνωστό ότι οι γυναίκες με ΟΔΠ παρουσιάζουν περισσότερο άγχος και κατάθλιψη ως συννοσηρότητα ενώ οι άνδρες περισσότερο διαταραχές συμπεριφοράς . Μια άλλη λιγότερο πιθανή εξήγηση είναι ότι λόγω της μικρής ηλικίας δεν έχουν εμπλακεί σε έντονα παραβατικές συμπεριφορές. Σημαντικό εύρημα είναι επίσης ότι οι έφηβοι με υψηλά BPTs ανέφεραν συμπτωματολογία ενδεικτική Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες. Το εύρημα αυτό σχετίζεται με την παραδοχή ότι ο ρόλος του τραύματος είναι καθοριστικός στην αιτιοπαθογένεια της ΟΔΠ και είναι γνωστό ότι τα παιδιά και οι έφηβοι που βιώνουν τραυματικά γεγονότα, όπως κακοποίηση, παραμέληση, εκφοβισμό ή χρόνια δυσλειτουργία στις ενδοοικογενειακές σχέσεις, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για ΟΔΠ. Συνολικά, τα ευρήματα της παρούσας έρευνας υποστηρίζουν (α) τη χρήση της κλίμακας BPFS για την πρώιμη ανίχνευση BPTs σε εφήβους στην Ελλάδα, (β) την υψηλή συννοσηρότητα και την ανάγκη ανίχνευσης οριακών χαρακτηριστικών σε εφήβους με άλλες ψυχοπαθολογικές καταστάσεις, (γ) τα υψηλά ποσοστά εφήβων με BPTs στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας αλλά και (δ) ενισχύουν την καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική όπου προσεγγίσεις που εστιάζουν στη βελτίωση της εννόησης, όπως η MBT, μπορούν να συμβάλουν στην πρόληψη και αντιμετώπιση της ΟΔΠ στην εφηβεία.