Ενδοσκοπική ανάπλαση του πρόσθιου χιαστού με ελεύθερο επιγονατιδικό αυτομόσχευμα: Ιστολογική εξέλιξη του μοσχεύματος

Abstract

The purpose of this study was: a) to present the endoscopic technique of ACL reconstruction with free patellar tendon autograft in patients with ACL deficient knee, b) to compare this technique to the open mini-arthrotomy one and c) to study the process of maturation of the graft. Fifty-six (56) patients with a torn ACL, were treated from 1.10.1989 until 1.10.1993 arthroscopically assisted reconstruction with a free autogenous patellar tendon, Forty-five (45) were men and eleven (11) women all injured during sport activity. Objective stability evaluation was performed by Anterior Drawer sign in 90° ( 46 knee +++, 10 knees ++), Lachman’s test ( 45 knee +++, 11 knees ++) and Pivot Shift test ( 38 knee +++, 15 knees ++, 3 knees +). Endoscopic technique offers the ability to treat associated meniscal tears, more precise intra-articular notchplasty, accurate and isometric graft placement, graft fixation in the femur with a whole threaded screw (interface) and a staple in the knee, without arthrotomy. Postoperative management consisted physical therapy from the 1st Ρ Ο day with protective hinged knee brace (DONJOY) and full weight bearing from the 5th Ρ Ο day. At 4 months after surgery, the patients were allowed to slightly running and at 5-6 months to return to normal sport activities. We had excellent and good results according to Tegner and Lysholm scale in all our patients, except three (3) knees which were unstable due to non isometric graft placement. At the last follow-up evaluation (37 months average time) Anterior Drawer sign in 90° was found negative (-) in 38 knees(68%), slightly (+) in 13 knees(23%), moderate (2+) in 2 (4%) and severe (3+) in 3 (5%), Lachman test was found negative (-) in 39 knees(70%), slightly (+) in 12 (21%), moderate (2+) in 2 (4%) and severe (3+) in 3 (5%) and Pivot Shift test was found negative (-) in 41 knees(73%), slightly (+) in 10 (18%), moderate (2+) in 2 (4%) and severe (3+) in 3 (5%). There were no other postoperative complications. Three (3) knees were unstable and one (1) of them was reoperated 1,5 year after first operation, in which patellar tendon autograft was used taken from the other knee. We compared the technique of endoscopy to that of mini-arthrotomy regarding postoperative pain the 1st 24h, the range of knee motion at the fourth Ρ Ο week and third Ρ Ο month and the time of regaining sport activities and ligamentous stability of the knee. We could find no difference in subjective and objective findings in late results but the endoscopic technique had a superiority to that of mini-arthrotomy as far as early results. In the Histological part of this study, 13 ACL specimens taken from knees which underwent an ACL reconstruction were examined. These biopsies were taken when arthroscopic examination carried out for other reasons (meniscal repair, arthrofibrosis) and the postoperative average time was 20,5 months (5m5y). The specimens were examined to determine the graft maturation and revascularization. For this purpose, two histopathological methods were used: a) the examination of the tissue counterstained by Hematoxylin-Eosin under light microscopy and b) the immunohistochemical method for the detection of monoclonal antibodies using the indirect peroxidase and the Factor VIII for the identification of the endothelial cells of the vessels. Both methods showed in all specimens the process of necrosis, revascularisation, proliferation and remodeling in different phases of maturation. The final result was a ligamentous structure with synovial membrane, histological appearance of a mature ligament and clinical behavior of a normal ACL.

Αντικείμενο της παρούσης μελέτης είναι: α) η παρουσίαση της αρθροσκοπικής μεθόδου αντικατάστασης του ΠΧ με ελεύθερο επιγονατιδικό αυτομόσχευμα, σε ασθενείς με χρονιά ανεπάρκεια του ΠΧ, β) η σύγκριση της μεθόδου με την mini-arthrotomy τεχνική και γ) η ιστολογική καταγραφή της πορείας του εμφυτευθέντος μοσχεύματος στην διάρκεια του χρόνου. Πενήντα έξι (56) γόνατα με ρήξη του ΠΧ, χειρουργήθηκαν από 1.10.89 μέχρι 1.10.93, με την ενδοσκοπική μέθοδο ανάπλασης του ΠΧ, με ελεύθερο επιγονατιδικό αυτομόσχευμα. Οι 45 άνδρες και 11 γυναίκες (18-35 ετών), είχαν υποστεί ρήξη του ΠΧ, σε αθλητικές δραστηριότητες. Η αντικειμενική εκτίμηση έγινε με το πρόσθιο συρταροειδές σημείο σε 90° (46 γόνατα +++, 10 γόνατα ++), το Lachman test (45 γόνατα +++, 11 γόνατα ++) και το Pivot Shift (38 γόνατα +++, 15 γόνατα++, 3 γόνατα +). Η ενδοσκοπική μέθοδος, περιλαμβάνει την αρθροσκοπική αποκατάσταση των συνοδών βλαβών του γόνατος, την πλαστική (διεύρυνση) της μεσοκονδύλιας εντομής, την ισομετρική τοποθέτηση του ελευθέρου επιγονατιδικού αυτομοσχεύματος και την στερέωση με βίδα ολικού σπειράματος στη μηριαία οπή και αγγράφα στην κνημιαία, χωρίς αρθροτομή. Η μετεγχειρητική αγωγή, περιλαμβάνει, την άμεση κινητοποίηση και άσκηση του γόνατος, εντός του πρώτου 48ωρου με την προστασία του κηδεμόνα DONJOY και την ελεύθερη φόρτιση και βάδιση την 5η ημέρα. Ελαφρό τρέξιμο, επιτρέπεται τον 4ο μήνα και οι αθλητικές δραστηριότητες, μετά τον 5ο-6ο μήνα. Για την λειτουργική αξιολόγηση, χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα των Tegner και Lysholm και είχαμε άριστα και καλά αποτελέσματα σε όλους τους ασθενείς, εκτός από τρία (3) γόνατα, που ήταν ασταθή λόγω μη ισομετρικής τοποθέτησης του μοσχεύματος. Στην αντικειμενική μετεγχειρητική αξιολόγηση, το πρόσθιο συρταροειδές σημείο ήταν αρνητικό(-) στα 38 γόνατα (68%), ήπιο(+) σε 13 (23%), μέτριο(++) σε 2(4%) και σοβαρό (+++) σε 3(5%), το Lachman test αρνητικό(-) στα 39 γόνατα(70%), ήπιο(+) σε 12 (21%), μέτριο(++)σε 2(4%) και σοβαρό (+++) σε 3(5%), και το Pivot Shift αρνητικό(-) στα 41 γόνατα(73%), ήπιο(+) σε 10 (18%), μέτριο(++) σε 2(4%) και σοβαρό (+++) σε 3(5%). Άλλες σημαντικές μετεγχειρητικές επιπλοκές, δεν υπήρξαν. Τρία (3) γόνατα, παρουσίασαν αστάθεια (χαλάρωση) και από αυτά το ένα (1) οδηγήθηκε σε επανεγχείρηση, ενάμισυ (1,5) χρόνο μετά την αρχική και τοποθετήθηκε επιγονατιδικό μόσχευμα από το άλλο γόνατο. Η σύγκριση του μετεγχειρητικού πόνου το 1ο 24ωρο, της κινητικότητας του γόνατος την 4η βδ και τον 3ο μήνα, του χρόνου επανένταξης στις αθλητικές δραστηριότητες και της συνδεσμικής σταθερότητας του γόνατος, μεταξύ της αρθροσκοπικής και της ανοικτής (mini-arthrotomy) μεθόδου, έδειξε την υπεροχή της αρθροσκοπικής μεθόδου στα άμεσα αποτελέσματα και την εξομοίωση τους στα απώτερα αποτελέσματα. Στο ερευνητικό μέρος της εργασίας μας, σε δεκατρία (13) γόνατα, που είχαν υποστεί αντικατάσταση του ΠΧ με επιγονατιδικό μόσχευμα, έγινε αρθροσκόπηση για άλλο λόγο και λήφθηκαν ιστολογικά παρασκευάσματα από τον ΠΧ. Ο μέσος χρόνος από την εγχείρηση ήταν 20,5 μήνες (5μήνες - 5χρόνια). Τα ιστοτεμάχια που ελήφθησαν, εστάλησαν για ιστολογική εξέταση ελέγχου του βαθμού ωρίμανσης και της επαναγγείωσης του μοσχεύματος. Για την μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκαν δύο τεχνικές ιστολογικής απεικόνισης η απλή ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων, με χρώση Αιματοξυλίνης - Ιωσίνης (Hematoxylin-Eosin) και η ανοσοιστοχημική μέθοδος ανίχνευσης των μονοκλωνικών αντισωμάτων, με το σύστημα της έμμεσης υπεροξειδάσης και χρήση του παράγοντα VIII, για την ταυτοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων, η ανίχνευση του οποίου (Factor VIII), δεν έχει χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα, εξ όσων προκύπτει από την έρευνα στην διεθνή βιβλιογραφία. Και με τις δύο τεχνικές, καταγράφηκε σε όλα τα μοσχεύματα, η διαδικασία επαναγγείωσης, νέκρωσης, αναγέννησης και ανακατασκευής και σε διαφορετικές φάσεις ωρίμανσης, ανάλογα με τον χρόνο, που είχε παρέλθει από την εγχείρηση. Το τελικό αποτέλεσμα, είναι μια συνδεσμική δομή, με υμενική κάλυψη, με ιστολογική εικόνα ώριμου συνδέσμου και με κλινικά χαρακτηριστικά ενός φυσιολογικού ΠΧ.