Η κλινική και προγνωστική αξία των νεότερων ηχωκαρδιογραφικών βιοδεικτών λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

Abstract

Background: The role of the right ventricle (RV) and the right atrium (RA) in acute heart failure (HF), as well as the dynamic trends of secondary tricuspid regurgitation (STR) severity and RV-pulmonary arterial (PA) coupling during the in-hospital management remain poorly explored. Aim and Methods: The aim was to scrutinize the pathophysiological and prognostic role of RV and RA metrics in hospitalized patients with acute HF. Echocardiographic assessment was performed in consecutive hospitalized acute HF patients on admission and before discharge. The primary endpoint was all-cause mortality and HF rehospitalization. Results: A total of 490 patients (73.4±11.9 years old) were included. In a subgroup of 377 patients, RV free wall longitudinal strain and RA reservoir strain emerged as independent echocardiographic associates of eGFR <45mL/min/1.73m2. In a subgroup of 401 patients RA reservoir strain <11.4 % demonstrated significantly higher percentage of cumulative events compared to patients with RA reservoir strain ≥11.4 % (Log-rank p <0.001). Lower RA reservoir strain was independently associated with the primary endpoint (adjusted HR: 0.95 [95% CI, 0.92–0.99]; p =0.006). RA reservoir strain provided incremental prognostic value over relevant clinical and echocardiographic variables including RV size, RV function, and RA size. In a subgroup of 463 participants, patients were divided into 2 groups: STR on admission that improved on discharge, and significant STR on admission without improvement at discharge. The two groups were propensity matched (1:1) for age, gender, chronic HF, chronic atrial fibrillation, chronic kidney disease. Patients with Non-improved STR had significantly worse event-free survival rate. Non-improved STR was independently associated with the primary endpoint (adjusted hazard ratio 3.52 [95% confidence interval, 2.08–5.96]; p <0.001). Non-improved STR provided incremental prognostic information over a baseline clinical and echocardiographic model and the presence of Non-improved inferior vena cava without respiratory variation, Non-improved left ventricular filling pressures, Non-improved NT-pro-BNP, need for inotropes, and need for high dose diuretics to predict the primary endpoint. In the overall cohort of 490 patients, these were divided into 3 groups; RV-PA coupling on admission and discharge, RV-PA uncoupling on admission that normalized to RV-PA coupling at discharge (normalized RV-PA uncoupling), and RV-PA uncoupling on admission that persisted at discharge (persistent RV-PA uncoupling). Significantly worse event-free survival rate was observed for the persistent RV-PA uncoupling patients (Log-rank p <0.001). Persistent RV-PA uncoupling status was independently associated with the primary endpoint (hazard ratio 2.78 [95% CI 1.73-4.44]; p <0.001), and provided incremental prognostic information over a baseline model and RV-PA uncoupling on admission. Conclusion: Impaired RA reservoir strain provides independent, incremental prognostic information over metrics of RV function, RV size, and RA size. In addition, the dynamic trends of STR and RV-PA uncoupling carry a clinically relevant value in acute HF. Absence of STR improvement and persistence of RV-PA uncoupling during hospitalization indicate poor event-free survival. Incorporating these parameters into clinical practice may significantly improve patient risk stratification.

Θεωρητικό υπόβαθρο: Ο ρόλος της δεξιάς κοιλίας (right ventricle - RV) και του δεξιού κόλπου (right atrium – RA) στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ), καθώς και οι δυναμικές μεταβολές της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας τριγλώχινας (secondary tricuspid regurgitation – STR), και της σύζευξης μεταξύ δεξιάς κοιλίας και πνευμονικής κυκλοφορίας (right ventricular-pulmonary arterial - RV-PA coupling) κατά την ενδονοσοκομειακή διαχείριση των ασθενών παραμένουν ανεξερεύνητες. Σκοπός-Μεθοδολογία της μελέτης: Σκοπός ήταν η διερεύνηση του παθοφυσιολογικού και προγνωστικού ρόλου παραμέτρων των RV και RA σε νοσηλευόμενους ασθενείς με οξεία ΚΑ. Διενεργήθηκε υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση διαδοχικών νοσηλευόμενων ασθενών με οξεία ΚΑ κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και πριν το εξιτήριο. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο θάνατος από κάθε αίτιο και η επανανοσηλεία για ΚΑ. Αποτελέσματα: Συνολικά 490 ασθενείς, (73.4±11.9 ετών) συμπεριλήφθηκαν. Σε ένα υποσύνολο 377 ασθενών, το RV free wall longitudinal strain και το RA reservoir strain προέκυψαν ως ανεξάρτητοι παράγοντες συσχέτισης με eGFR <45mL/min/1.73m2. Σε ένα υποσύνολο 401 ασθενών, αυτοί με RA reservoir strain <11.4 %, παρουσίαζαν σημαντικά αυξημένο ποσοστό ανεπιθύμητων συμβάντων συγκριτικά με ασθενείς με RA reservoir strain ≥11.4 % (Log-rank p <0.001). Μειωμένο RA reservoir strain συσχετίσθηκε ανεξάρτητα με το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (adjusted HR: 0.95 [95% CI, 0.92–0.99]; p =0.006). Το RA reservoir strain είχε επιπρόσθετη προγνωστική αξία πάνω από κλινικές και υπερηχοκαρδιογραφικές μεταβλητές όπως οι διαστάσεις της RV, η λειτουργία της RV, και οι διαστάσεις του RA. Από ένα υποσύνολο 463 ασθενών, αυτοί χωρίσθηκαν σε 2 ομάδες: ασθενείς με βελτιωμένη STR, και ασθενείς χωρίς βελτίωση STR. Ακολούθησε propensity matching ανάλυση (1:1) για την ηλικία, το φύλλο, την χρόνια ΚΑ, την χρόνια κολπική μαρμαρυγή, και την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς με μη-βελτιωμένη STR παρουσίαζαν σημαντικά χειρότερο ποσοστό επιβίωσης χωρίς συμβάματα. Η μη-βελτιωμένη STR συσχετίσθηκε ανεξάρτητα με το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (adjusted hazard ratio 3.52 [95% confidence interval, 2.08–5.96]; p <0.001). Η μη-βελτιωμένη STR παρουσίασε επιπρόσθετη προγνωστική αξία πάνω από ένα κλινικό και υπερηχοκαρδιογραφικό μοντέλο και την παρουσία μη-βελτιωμένης κάτω κοίλης φλέβας χωρίς αναπνευστική διακύμανση, μη-βελτιωμένων πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας, μη-βελτιωμένου NT-pro-BNP, ανάγκης για ινότροπα, και την ανάγκη για υψηλές δόσεις διουρητικών. Το σύνολο των 490 ασθενών, χωρίσθηκε σε 3 ομάδες: RV-PA coupling κατά την εισαγωγή και στο εξιτήριο, RV-PA uncoupling στην εισαγωγή που φυσιολογικοποιήθηκε σε RV-PA coupling κατά το εξιτήριο (normalized RV-PA uncoupling), και RV-PA uncoupling στην εισαγωγή που παρέμεινε RV-PA uncoupling κατά το εξιτήριο (persistent RV-PA uncoupling). Σημαντικά χειρότερο ποσοστό επιβίωσης χωρίς συμβάματα παρατηρήθηκε στους ασθενείς με RV-PA uncoupling (Log-rank p <0.001). To persistent RV-PA uncoupling συσχετίσθηκε ανεξάρτητα με το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (hazard ratio 2.78 [95% CI 1.73-4.44]; p <0.001), και παρουσίασε επιπρόσθετη προγνωστική αξία πάνω από ένα βασικό μοντέλο και το RV-PA uncoupling κατά την εισαγωγή. Συμπεράσματα: Το επηρεασμένο RA reservoir και οι δυναμικές μεταβολές της STR και του RV-PA uncoupling έχουν σημαντική κλινική και προγνωστική αξία στην οξεία ΚΑ. Η απουσία βελτίωσης της STR, και η παραμονή του RV-PA uncoupling κατά την διάρκεια της νοσηλείας δείχνουν πτωχή επιβίωση χωρίς συμβάματα. Η συμπερίληψη αυτών των δεικτών στην κλινική πρακτική πιθανώς να βοηθήσει στην διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με ΚΑ.