Υπερηχογραφικοί, βιοχημικοί και κλινικοί δείκτες σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή

Abstract

Introduction: Acute pulmonary embolism (APE) represents a major cause of morbidity and mortality. The prognostic role of echocardiographic parameters of right ventricular dysfunction and/or pressure overload (RVd/PO) has not been clearly established, particularly regarding newer indices such as right ventricular free wall longitudinal strain (RV-FWLS), fractional area change (FAC), pulmonary vascular resistance (PVR), and the ratio of tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) to pulmonary artery systolic pressure (PASP). Additionally, given that approximately one out of three APE episodes occur in-hospital (IHPE), this population has not been specifically investigated and compared with out-of-hospital PE (OHPE) in terms of its distinct characteristics. The same applies to elderly patients with PE compared to younger ones. Methods: The aim of the present observational study, conducted at the University Hospital of Ioannina and including consecutive adult patients with confirmed thrombotic, non–COVID-19-related APE, was to evaluate newer echocardiographic indices and to investigate potential correlations with prognostic biochemical markers. Additional objectives included the assessment of possible differences in clinical, biochemical, and echocardiographic characteristics between IHPE and OHPE, as well as between elderly and younger patients with APE. To achieve these aims, three sub-analyses were performed in 100 and 180 patients with APE, and 181 non–high-risk patients with APE, respectively. Results: RV-FWLS correlated with D-dimers (r = 0.412, p = 0.002) and BNP (r = 0.295, p = 0.013). FAC correlated with BNP (r = −0.349, p = 0.002). The TAPSE/PASP ratio correlated negatively with BNP (r = −0.290, p = 0.022) and with D-dimers (r = −0.407, p = 0.007). PVR was also correlated with BNP (r = 0.335, p = 0.007) and with D-dimers (r = 0.365, p = 0.016). A statistically significant difference in RV-FWLS values was observed between patients with a simplified PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) score of 0 and those with a score ≥1 [median: −20.000 (−24.000, −17.800) vs. −17.400 (−21.525, −12.900), respectively; p < 0.001]. The most frequent abnormal marker was RV-FWLS (p < 0.001 compared to all others). The PESI score was higher in IHPE compared to OHPE [105 (46) vs. 89 (52), p = 0.001]. High-sensitivity troponin I (hsTnI) and BNP levels were higher in IHPE compared with OHPE [26.65 (9.75–108.80) pg/mL vs. 12.90 (4.60–85.00) pg/mL, p = 0.013, and 180 (62–396) pg/mL vs. 60 (31–162) pg/mL, p < 0.001, respectively]. In-hospital mortality was 3.3% (3/91) in OHPE and 14.6% (13/89) in IHPE (p = 0.008). Elderly patients more frequently presented with atypical symptoms (p = 0.033) and had higher hsTnI, D-dimer, and BNP levels compared with younger patients (p < 0.001 for all). The TAPSE/PASP ratio was lower in elderly patients (p = 0.031). Conclusions: Newer echocardiographic indices of RVd/PO are correlated with biochemical and clinical prognostic markers, with RV-FWLS being the most frequent marker of RVd/PO in APE. IHPE patients demonstrated worse in-hospital prognosis compared to OHPE patients, and the two groups also differed in clinical and biochemical characteristics. Elderly APE patients differed in mode of presentation, biochemical profile, and selected echocardiographic parameters, compared with younger patients with APE.

Εισαγωγή: Η οξεία πνευμονική εμβολή (ΟΠΕ) αποτελεί μείζον αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας. Ο προγνωστικός ρόλος των υπερηχογραφικών παραμέτρων δυσλειτουργίας ή/και υπερφόρτισης πίεσης της δεξιάς κοιλίας (Δ/ΥΠ ΔΚ) δεν έχει προσδιοριστεί με σαφήνεια, ειδικότερα όταν αφορά νεότερους δείκτες όπως την επιμήκη παραμόρφωση του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ (Right ventricular free wall longitudinal strain – RV-FWLS), την κλασματική μεταβολή επιφάνειας (Fractional area change – FAC), τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (Pulmonary vascular resistance – PVR) και τον λόγο συστολικής κατακόρυφης μετατόπισης του τριγλωχινικού δακτυλίου (Tricuspid annular plane systolic excursion – TAPSE) / συστολική πίεση στην ΠΑ (Pulmonary artery systolic pressure – PASP). Επιπρόσθετα, με δεδομένο ότι περίπου 1 στα 3 επεισόδια ΟΠΕ συμβαίνουν ενδονονοκομειακά (ενδΟΠΕ), δεν έχει μελετηθεί ειδικά αυτός ο πληθυσμός και σε σύγκριση με την εξωνοσοκομειακή ΟΠΕ (εξΟΠΕ) όσον αφορά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Το ίδιο συμβαίνει και με τον πληθυσμό των ηλικιωμένων ασθενών με ΟΠΕ σε σύγκριση με τους νεότερους. Υλικό/Μέθοδος: Σκοπός της παρούσας μελέτης παρατήρησης, η οποία έλαβε χώρα στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων και συμπεριέλαβε διαδοχικούς, ενήλικους ασθενείς με διάγνωση θρομβωτικής, μη σχετιζόμενης με τον COVID-19 ΟΠΕ, ήταν η αξιολόγηση των νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών και η διερεύνηση τυχόν συσχέτισης με προγνωστικούς βιοχημικούς δείκτες. Στόχους αποτέλεσαν επίσης η διερεύνηση τυχόν διαφορών στα κλινικά, βιοχημικά και υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά μεταξύ ενδΟΠΕ και εξΟΠΕ καθώς και μεταξύ ηλικιωμένων και νεότερων ασθενών με ΟΠΕ. Για την επίτευξη των στόχων διενεργήθηκαν 3 υποαναλύσεις σε 100 και 180 ασθενείς με ΟΠΕ και σε 181 ασθενείς με μη υψηλού κινδύνου ΟΠΕ, αντίστοιχα. Αποτελέσματα: Διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ RV-FWLS και D-Dimers (r = 0,412, p = 0,002) και BNP (r = 0,295, p = 0,013). Ο FAC συσχετίσθηκε με το BNP (r = −0,349, p = 0,002). Ο λόγος TAPSE/PASP συσχετίσθηκε αρνητικά με το BNP (r = −0,290, p = 0,022) και με τα D-Dimers (r = −0,407, p = 0,007). Ο PVR συσχετίσθηκε επίσης με το BNP (r = 0,335, p = 0,007) και με τα D-Dimers (r = 0,365, p = 0,016). Υπήρξε στατιστικώς σημαντική διαφορά στις τιμές του RV-FWLS μεταξύ των ασθενών με simplified PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) σκορ 0 και εκείνων με σκορ ≥1 [διάμεσος: −20.000 (−24.000, −17.800) έναντι −17.400 (−21.525, −12.900), αντίστοιχα, p < 0.001]. Ο συχνότερος παθολογικός δείκτης ήταν το RV-FWLS (p < 0,001 σε σύγκριση με όλους τους άλλους). Το σκορ PESI ήταν υψηλότερο στην ενδΟΠΕ σε σύγκριση με την εξΟΠΕ [105 (46) έναντι 89 (52), p = 0,001]. Οι τιμές της τροπονίνης Ι υψηλής ευαισθησίας (High sensitivity troponin I – hsTnI) και του BNP ήταν υψηλότερες στην ομάδα ενδΟΠΕ συγκριτικά με την ομάδα εξΟΠΕ [26,65 (9,75 – 108,80) pg/mL έναντι 12,90 (4,60 – 85,00) pg/mL, p = 0,013 και 180 (62 – 396) pg/mL έναντι 60 (31 – 162) pg/mL, p < 0,001, αντίστοιχα]. Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα ήταν 3,3% (3/91) στην ομάδα εξΟΠΕ και 14,6% (13/89) στην ομάδα ενδΟΠΕ (p = 0,008). Οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσίαζαν συχνότερα μη τυπικά συμπτώματα (p = 0.033), υψηλότερα επίπεδα hsTnI, D-Dimers και BNP σε σχέση με τους νεότερους (p < 0.001 για όλες τις περιπτώσεις). Ο λόγος TAPSE/PASP ήταν χαμηλότερος στους ηλικιωμένους ασθενείς (p = 0.031). Συμπεράσματα: Οι νεότεροι υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες Δ/ΥΠ ΔΚ συσχετίζονται με βιοχημικούς και κλινικούς προγνωστικούς δείκτες, ενώ ο RV-FWLS αποτελεί τον συχνότερο δείκτη Δ/ΥΠ ΔΚ στην ΟΠΕ. Οι ασθενείς με ενδΟΠΕ παρουσιάζουν δυσμενέστερη ενδονοσοκομειακή πρόγνωση σε σύγκριση με τους ασθενείς με εξΟΠΕ. Διαφέρουν επίσης και ως προς τα κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά τους. Οι ηλικιωμένοι διαφέρουν από τους νεότερους ασθενείς με ΟΠΕ ως προς τον τρόπο εκδήλωσης, τα βιοχημικά και ορισμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά.