Διατροχαντήρια κατάγματα του μηριαίου και ενδομυελική οστεοσύνθεση με ήλους με ένα ή δύο κεντρικούς κοχλίες: τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη (randomized controlled trial - RCT)

Abstract

Introduction-Purpose: Intertrochanteric fractures are a major public health problem due to their high frequency and severity. The aim of treatment is to achieve a satisfactory reduction intraoperatively and to stabilize the fracture in the most effective way. In recent decades, the method of choice for treatment has been nailing with a "Γ" type nail, known as the 'Gamma-nail.' The Gamma-nail can be placed with either one or two central transervical screws. Based on this issue, a research protocol was designed in which patients with intertrochanteric fractures were randomized into two groups. In both groups, the patients were treated with the same technique of reduction and stabilization with the Gamma-nail, with the difference that in the first group, stabilization was done with a single central transervical screw, while in the second group, a second "antirotational" transervical screw was added. The question studied is whether the use of the second screw improves outcomes and reduces surgical complications. Material-Method: The study included patients with intertrochanteric fractures surgically treated with Gamma-nail type fixation over a period of three years. The study included those who had follow-up examinations at least three months after surgery or until clinical and radiological evidence of fracture healing occurred. Patients were assessed preoperatively with the ASA score, mental test score, Nottingham hip fracture score, and Koval score. Fractures were classified according to the Jensen classification. Operative time, radiation exposure, transfusion requirements, and complications were measured. The radiological parameters evaluated postoperatively were: 1. The neck-shaft angle, 2. The reduction gap on the profile radiograph, 3. The TAD distance, 4. The Ω, Ω1, and Ω2 distances, 5. The angle X formed by the transcervical cochlea and the axis of the neck. Regression and classification trees and Chi-Square analysis were used for statistical analysis. Results: Of the 165 patients studied, 47 were excluded, and 118 patients with an average age of 82.7 years remained in the study. A single nail was placed in 54 patients, and a double nail was placed in 64 patients. There were no differences in ASA score, Nottingham hip fracture score, mental test score, or Koval score, nor in transfusion requirements and radiation exposure during surgery. However, there were differences in complications; Group A (single nail) presented more complications, especially in fractures from Jensen class 3 and above. Conclusions: The use of an intramedullary nail with a central transervical screw in the treatment of unstable intertrochanteric fractures is likely to lead to complications of varying degrees of severity, the main one being cut-out. The use of a second antirotational screw in unstable fractures may prevent these complications. The treating orthopedic surgeon should consider placement of the antirotational screw in unstable type 4 and 5 Jensen and AO31A2.2 and above AO/OTA fractures.

Εισαγωγή-σκοπός: Τα διατροχαντήρια κατάγματα αποτελούν μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας λόγω της πολύ υψηλής συχνότητας και της σοβαρότητας της κάκωσης. Το ζητούμενο στην αντιμετώπιση είναι η επίτευξη ικανοποιητικής ανάταξης διεγχειρητικά και η σταθεροποίηση με τον πιο αποτελεσματικό τρόπο. Ως μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπισή τους τις τελευταίες δεκαετίες εδραιώθηκε η ήλωση με ήλο τύπου ¨Γ ¨ γνωστό ως ΄Gamma-nail΄. Το Gamma-nail μπορεί να τοποθετηθεί είτε με έναν είτε με δύο κεντρικούς διαυχενικούς κοχλίες. Επάνω σ’ αυτό το ζήτημα σχεδιάσθηκε ένα ερευνητικό πρωτόκολλο σύμφωνα με το οποίο οι ασθενείς με διατροχαντήριο κάταγμα τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες. Και στις δύο ομάδες οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με την ίδια τεχνική ανάταξης και σταθεροποίησης με Gamma-nail με τη διαφορά ότι στην πρώτη ομάδα η σταθεροποίηση έγινε μέσω ενός κεντρικού διαυχενικού κοχλία ενώ στη δεύτερη ομάδα προστέθηκε και ένας δεύτερος ¨αντιστροφικός¨ διαυχενικός κοχλίας. Το ερώτημα που μελετήθηκε είναι αν και πότε η χρήση του δεύτερου κοχλία βελτιώνει τα αποτελέσματα και μειώνει τις επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με διατροχαντήριο κάταγμα που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά με ήλωση τύπου Gamma-nail σε μια περίοδο τριών ετών. Στη μελέτη μπήκαν όσοι είχαν επανελέγχους το ελάχιστο τρεις μήνες μετά το χειρουργείο ή έως ότου επέλθει κλινικά και ακτινολογικά ή πώρωση του κατάγματος. Οι ασθενείς εκτιμήθηκαν προεγχειρητικά με το ASA score, το mental test score, το Nottingham hip fracture score και το Koval score. Τα κατάγματα ταξινομήθηκαν σύμφωνα με την ταξινόμηση Jensen. Μετρήθηκαν ο χειρουργικός χρόνος, η ακτινοβολία, οι ανάγκες για μετάγγιση και οι επιπλοκές. Οι ακτινολογικές παράμετροι που αξιολογήθηκαν μετεγχειρητικά ήταν: 1. Η αυχενοδιαφυσιαία γωνία, 2. Το κενό ανάταξης στην Profile ακτινογραφία, 3. Η απόσταση TAD, 4. Οι αποστάσεις Ω, Ω1 και Ω2, 5. Η γωνία Χ που σχηματίζεται από το διαυχενικό κοχλία και τον άξονα του αυχένα. Για την στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν τα δέντρα παλινδρόμησης και ταξινόμησης και η ανάλυση Chi-Square. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Από τους 165 ασθενείς που μελετήθηκαν εξαιρέθηκαν 47 και παρέμειναν στη μελέτη 118 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 82.7 έτη. Σε 54 ασθενείς τοποθετήθηκε μονός ήλος και σε 64 διπλός. Δεν υπήρχαν διαφορές στο ASA score, Nottingham hip fracture score, mental test και Koval score, ούτε στις μεταγγίσεις και στην ακτινοβολία κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Αντιθέτως υπήρχαν διαφορές στις επιπλοκές, η ομάδα Α (μονός ήλος) παρουσίασε περισσότερες επιπλοκές οι οποίες εντοπίζονται κυρίως στα κατάγματα από την κατηγορία Jensen 3 και πάνω. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η χρήση ενδομυελικού ήλου με έναν κεντρικό διαυχενικό κοχλία στη θεραπεία των ασταθών διατροχαντηρίων καταγμάτων είναι πιθανό να οδηγήσει σε επιπλοκές διαφόρου βαθμού βαρύτητας, με κυριότερη το cut-out. Η χρήση ενός δεύτερου αντιστροφικού κοχλία στα ασταθή κατάγματα μπορεί να αποτρέψει αυτές τις επιπλοκές. Ο θεράπων ορθοπαιδικός χειρουργός πρέπει να εξετάζει το ενδεχόμενο τοποθέτησης του αντιστροφικού κοχλία σε ασταθή κατάγματα τύπου 4 και 5 κατά την ταξινόμηση Jensen και AO31Α2.2 και πάνω κατά την ταξινόμηση ΑΟ/ΟΤΑ.