Επιτάχυνση της αποκατάστασης μετά από ολική αντικατάσταση (ολική αρθροπλαστική) του ισχίου και του γόνατος

Abstract

Introduction: The total replacement (total arthroplasty) of the hip (THA) and knee (TKA) is one of the most frequent orthopaedic operations, as a final solution in end-stage osteoarthritis. In addition, it is considered one of the most successful operations in modern medicine, despite the fact that, like any operation, it is accompanied by a corresponding morbidity and mortality. In recent years, there has been a need to improve the perioperative course of these patients, through interventions. Through documented research, the rapid recovery of these patients significantly contributed to immediate mobilization, prompt recovery, reduced length of hospital stay and reduced financial costs for health systems, without increasing postoperative complications or readmission rates. The rapid recovery programs that have been implemented to date, despite the differences between them in the main components, have many similarities. They are characterized by (a) intervention levels and times (preoperative, intraoperative and postoperative), (b) the patient's exit criteria, (c) the staff involved: Medical (Orthopedics, Anaesthesiologists), Nursing and Physiotherapists and (d) characteristics of the Health System related to the possibility of transporting patients to their place of residence and the possibility and ease of access to health care structures (rehabilitation or physical therapy centers). Objective: This study refers to two periods with two different objectives: A. Retrospective study of prospectively collected data (for the period 2014 - 2017) to document how the gradual implementation of an accelerated recovery program (such as physical therapy, blood loss management and pain management) affects hospital length of stay in patients who undergo TKA and THA in a general academic orthopedic department. B. Prospective study (from 2017 - 2020) with systematic recording of perioperative management, hospital stay, fulfillment of exit criteria, but also factors related to delayed discharge, prolongation of hospitalization, complications and readmissions. Methods: The data of the two studies emerged from the patients' records and concerns the recording and processing of data such as demographic characteristics, coexisting diseases, type of operation, operating time, type of anesthesia, intraoperative and postoperative analgesia, days of hospitalization, complications and readmissions to the hospital. The data were collected in a specific form (excel word) and the results were analyzed statistically. Potential complications are related to the treatment of the patients as such and not to the study. The personal data of the patients remains confidential and is intended only for the use of the researchers. Results: In the first part, a total of four hundred and thirty-four patients were obtained, who underwent either TKA (n: 302) or THA (n: 132). A gradual decrease in mean LOS was found in patients with THA from 5.7 days to 3.0 days and in patients with TKA from 5.6 days to 3.4 days. Furthermore, no significant difference was found in complications or in the 30-day readmission rate at the different stages of application of the different parameters of Fast – Track program (i.e. at the final stage 96.7% of patients with THA and 86.7% of patients with TKA were discharged at home from the fourth postoperative day). In the second part, a total of 235 patients were registered, who underwent TKA (n:134) and THA (n:101), with mean age was 68 ± 8.7 years and mean BMI was 32.4 ± 5.4 kg/m2. The female gender was in the majority (77.5%) and TKA were more than THA (57% and 43% respectively). Patients on average had 1.6 ± 1 comorbidities, Charlson index was 2.4 ± 1.3 and mean ASA grade was 2 ± 0.5. The discharge criteria were met at 1.9 ± 0.75 days postoperatively. However, the actual hospital stay was 3.06 ± 1.01 days, with a delay of 62.5% or 1.2 days. Hospitalization time in the two groups was similar (3.12 days for TKA and 3 days for THA). Additionally, patients undergoing THA meet exit criteria more quickly (1.8 days vs. 2 days for TKAs). Gender (p=0.04), age (p=0.009) and the Charlson index (p=0.046) were strongly related to the time to fulfil the exit criteria in the TKA. While in THA, age (p=0.05) and Charlson index (p=0.05) were statistically significantly related to the duration of hospitalization. In addition, the superPATH access had a strong effect on the fulfilment of exit criteria (1.48 days vs. 1.89 days for Hardinge access) (p=0.002) and on short hospitalization (p=0.04). Conclusion: Stepwise implementation of an FT program in an unselected population of patients undergoing THA and TKA was effective and safe, reducing postoperative recovery time and patient LOS without significant complications and without increasing 30-day readmission. Achieving safe discharge goals and reducing length of stay are associated with modifiable (superPATH access) and unmodifiable (age, sex, Charlson index) prognostic factors. Which are able to offer reproducible results with limitation of postoperative complications, morbidity and readmissions.

Εισαγωγή: Η ολική αντικατάσταση (ολική αρθροπλαστική) του ισχίου και του γόνατος είναι από τις πιο συχνές ορθοπαιδικές επεμβάσεις, ως τελική λύση σε οστεοαρθρίτιδα τελικών σταδίων. Επιπλέον θεωρείται από τις πιο επιτυχημένες επεμβάσεις στη σύγχρονη Ιατρική, παρά το γεγονός ότι όπως κάθε επέμβαση συνοδεύονται από ανάλογη νοσηρότητα και θνητότητα. Τα τελευταία έτη, παρατηρείται η ανάγκη βελτίωσης της περιεγχειρητικής (προεγχειρητικής, διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής) πορείας αυτών των ασθενών, διαμέσου παρεμβάσεων. Διαμέσου τεκμηριωμένης έρευνας, η επιταχυνόμενη αποκατάσταση ή ταχεία ανάρρωση των ασθενών αυτών, συνέβαλλε σημαντικά στην άμεση κινητοποίηση, άμεση ανάρρωση, μείωση της διάρκειας νοσηλείας στο νοσοκομείο και μείωση του οικονομικού κόστους για τα συστήματα υγείας, χωρίς να αυξήσουν τις μετεγχειρητικές επιπλοκές ή το ποσοστό επαναεισόδων στη κλινική ή το νοσοκομείο. Τα προγράμματα ταχείας ανάρρωσης που έχουν εφαρμοστεί μέχρι σήμερα παρά τις διαφορές μεταξύ τους στους βασικούς άξονες, έχουν πολλές ομοιότητες. Χαρακτηρίζονται από (α) τα επίπεδα και τους χρόνους παρέμβασης (προεγχειρητικά, διεγχειρητικά, μετεγχειρητικά); (β) τα κριτήρια εξόδου του ασθενούς; (γ) το εμπλεκόμενο προσωπικό: Ιατρικό (Ορθοπαιδκοί, Αναισθησιολόγοι), Νοσηλευτικό και Φυσικοθεραπευτές; και (δ) χαρακτηριστικά του Συστήματος Υγείας που σχετίζονται με την δυνατότητα μεταφοράς των ασθενών στο χώρο διαμονής του και τη δυνατότητα και ευκολία πρόσβασης σε δομές φροντίδας υγείας (κέντρα αποκατάστασης ή φυσικοθεραπείας). Σκοπός: Η παρούσα μελέτη, αναφέρεται σε δύο περιόδους με δύο διαφορετικούς στόχους: A. Αναδρομική μελέτη δεδομένων που συλλέχθηκαν προοπτικά (για την περίοδο 2014 -2017) με σκοπό την καταγραφή πως η σταδιακή εφαρμογή ενός προγράμματος ταχείας ανάρρωσης (όπως η φυσικοθεραπεία, η διαχείριση των απωλειών αίματος και η διαχείριση του πόνου) επηρεάζει το χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο ασθενών που υποβάλλονται σε ΟΑΓ και ΟΑΙ σε ένα γενικό ορθοπεδικό τμήμα. B.Προοπτική μελέτη (από το 2017 - 2020) με συστηματική καταγραφή της περιεγχειρητικής διαχείρισης, της παραμονής στο νοσοκομείο, της εκπλήρωση των κριτηρίων εξόδου, αλλά και των παραγόντων που σχετίζονται με το καθυστερημένο εξιτήριο, τη παράταση της νοσηλείας, τις επιπλοκές και τις επανεισαγωγές. Μεθοδολογία: Το υλικό των δυο μελετών προήλθε από τα αρχεία των ασθενών και αφορά την καταγραφή και επεξεργασία των στοιχείων όπως δημογραφικά χαρακτηριστικά, συνυπάρχουσες παθήσεις, είδος επέμβασης, χρόνος χειρουργείου, είδος αναισθησίας, διεγχειρητική και μετεγχειρητική αναλγησία, ημέρες νοσηλείας, επιπλοκές και επαναεισόδους στο νοσοκομείο. Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν σε συγκεκριμένη φόρμα (excel word) και τα αποτελέσματα αναλύθηκαν στατιστικά. Οι ενδεχόμενες επιπλοκές σχετίζονται με την θεραπεία των ασθενών αυτή καθ’ αυτή και όχι με την μελέτη. Τα προσωπικά δεδομένα των ασθενών μένουν απόρρητα και προορίζονται μόνο για τη χρήση των ερευνητών. Αποτελέσματα: Στο πρώτο μέρος, συνολικά προέκυψαν τετρακόσιοι τριάντα τέσσερις ασθενείς, που υποβλήθηκαν είτε σε ΟΑΓ (v: 302) είτε σε OAI (v:132). Βρέθηκε σταδιακή μείωση του μέσου LOS σε ασθενείς με OAI από 5,7 ημέρες σε 3,0 ημέρες και σε ασθενείς με ΟΑΓ από 5,6 ημέρες σε 3,4 ημέρες. Επιπλέον, δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στις επιπλοκές ή ως προς το ποσοστό επανεισόδου 30 ημερών στα διαφορετικά στάδια εφαρμογής των διαφορετικών παραμέτρων του FT (δηλαδή στο τελικό στάδιο το 96,7% των ασθενών με ΟΑΙ και το 86,7% των ασθενών με ΟΑΓ εξήλθαν στο σπίτι από την τέταρτη μετεγχειρητική ημέρα). Στο δεύτερο μέρος, καταγράφηκαν συνολικά 235 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε ΟΑΓ (ν:134) και ΟΑΙ (ν:101), με μέση ηλικία 68 ± 8.7 έτη και μέσο BMI 32.4 ± 5.4. Το γυναικείο φύλο πλειοψηφούσε (77.5%) και οι ΟΑΓ ήταν περισσότερες από τις ΟΑΙ (57% and 43% αντίστοιχα). Οι ασθενείς κατά μέσο όρο είχαν 1.6 ± 1 συννοσηρότητες, ο Charlson index ήταν 2.4 ± 1.3 και το μέσο ASA grade ήταν 2 ± 0.5. Η εκπλήρωση των κριτηρίων εξόδου έγινε σε 1.9 ± 0.75 ημέρες μετεγχειρητικά. Παρ' όλ' αυτά ο πραγματικός χρόνος νοσηλείας ήταν στις 3.06 ± 1.01 ημέρες, με καθυστέρηση 62.5% ή 1.2 ημέρες. Ο χρόνος νοσηλείας στις δυο ομάδες ήταν παρόμοιος (3.12 ημέρες για τις ΟΑΓ και 3 ημέρες για τις ΟΑΙ). Επιπρόσθετα, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ΟΑΙ συναντούν τα κριτήρια εξόδου πιο γρήγορα (1.8 ημέρες έναντι 2 ημέρες για τις ΟΑΓ). Το φύλο (p=0.04), η ηλικία (p=0.009) και ο Charlson index (p=0.046) ισχυρά σχετίζονταν με το χρόνο εκπλήρωσης των κριτηρίων εξόδου στις ΟΑΓ. Ενώ στις ΟΑΙ η ηλικία (p=0.05) και ο Charlson index (p=0.05) σχετίζονταν στατιστικά σημαντικά με τη διάρκεια νοσηλείας. Επιπλέον η superPATH προσπέλαση είχε ισχυρή επίδραση στην εκπλήρωση των κριτηρίων εξόδου (1.48 ημέρες έναντι 1.89 ημέρες για Hardinge προσπέλαση) (p=0.002) και στη σύντομη νοσηλεία (p=0.04). Συμπεράσματα: Η σταδιακή εφαρμογή ενός προγράμματος FT σε έναν μη επιλεγμένο πληθυσμό ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ΟΑΙ και ΟΑΓ ήταν αποτελεσματική και ασφαλής, μειώνοντας τον μετεγχειρητικό χρόνο αποκατάστασης και το LOS των ασθενών χωρίς σημαντικές επιπλοκές και χωρίς αύξηση της επανεισαγωγής των 30 ημερών. H επίτευξη των στόχων ασφαλούς εξόδου και η μείωση της διάρκειας νοσηλείας συνδέονται με τροποποιήσιμους (superPATH προσπέλαση) και ατροποποίητους (ηλικία, φύλο, Charlson index) προγνωστικούς παράγοντες. Οι οποίοι είναι ικανοί να προσφέρουν επαναλήψιμα αποτελέσματα με περιορισμό των μετεγχειρητικών επιπλοκών, της νοσηρότητας και των επαναεισόδων.